מהי עצירות?
משמעות המושג עצירות (באנגלית: Constipation) היא שינוי בהרגלי היציאות.
השינוי הזה יכול לכלול צואה קשה יותר, שינוי בדפוס הצואה, תחושה של התרוקנות לא מלאה, יציאה שדורשת להפעיל מאמץ רב יותר מהרגיל, ירידה בתדירות היציאות לפחות משלוש פעמים בשבוע.
יש לציין שתדירות תקינה של יציאות היא בין שתיים־שלוש יציאות ביום ליציאה אחת פעם בכמה ימים. במילים אחרות: לא כל מי שאין לו פעולת מעיים בכל יום נחשב לסובל מעצירות.
ההערכה היא שכ־20% מהאוכלוסייה סובלים מעצירות (על פי ההגדרות הרפואיות המקובלות של התופעה). שיעור הנשים הסובלות מעצירות גדול פי שניים עד פי שלושה משיעור הגברים שסובלים מכך. הסיבה לפער הגדול הזה אינה ידועה, אך מעריכים שהוא נובע מסיבות הורמונליות.
מהי עצירות כרונית?
עצירות מוגדרת "כרונית" כאשר היא מופיעה לפחות ב־25% מהזמן במשך שלושה חודשים.
מהן הסיבות לעצירות?
ישנם כמה סוגים של עצירות:
עצירות תפקודית שנובעת מהפרעה בתפקוד של המעי הגס
ברוב המקרים הסיבה לעצירות תפקודית אינה ידועה. אנשים שסובלים מעצירות תפקודית אינם סובלים בדרך כלל מכאבי בטן. לעומת זאת, עצירות שהיא חלק מתסמונת המעי הרגיש (הרגיז) מתאפיינת בכאב בטן וכן בתקופות של עצירות, של שלשולים ושל עצירות ושלשולים לסירוגין.
עצירות שנובעת מתרופות
תרופות רבות עלולות לגרום לעצירות ובהן משככי כאבים מסוימים, תרופות נגד לחץ דם גבוה, תרופות פסיכיאטריות, תרופות כימותרפיות, תרופות המכילות ברזל ואלומיניום.
עצירות שנובעת ממחלות
אלה הן המחלות העיקריות שעלולות לגרום לעצירות:
• מחלות שגורמות לפגיעה במערכת העצבים ההיקפית כמו סוכרת.
• מחלות של המעי: גידולים שחוסמים את המעי מבפנים או לוחצים עליו מבחוץ, דלקת במעי (כמו מחלת קרוהן או מחלת סעיפים) או היצרויות של המעי.
• מחלות נוירולוגיות שפוגעות בתפקוד של מערכת העצבים המרכזית כמו מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה, אירוע מוחי, דמנציה, גידולים במוח, חבלות במוח ופגיעות בעמוד השדרה.
• הפרעות הורמונליות כמו תת־פעילות של בלוטת התריס או פעילות־יתר של בלוטת יותרת התריס.
• הפרעות שונות במאזן המלחים כמו עלייה ברמת הסידן וירידה ברמת האשלגן בדם.
• הפרעות בכושר התנועה של מערכת העיכול, למשל בעקבות מחלת הירשפרונג, שבה חסרים תאי עצב בחלק מהמעי, ולכן הוא אינו מתכווץ.
עצירות כתוצאה מבעיית התרוקנות
• הפרעות בתפקוד של שרירי רצפת האגן, למשל מצב שבו אין סנכרון בין ההתכווצות וההרפיה של השרירים בזמן יציאה. המצב הזה נקרא לעיתים "אניסמוס".
• התרחבויות וחסימות במעי בזמן מאמץ (כמו רקטוצילה, אנטרוצלה, וגינוצלה).
• צניחה של הרחם או של שלפוחית השתן.
• סדק בפי הטבעת (פיסורה).
עצירות כתוצאה ממצבים פיזיולוגיים שונים
למעשה לא מדובר במחלה אלא בשינוי פיזיולוגי כתוצאה מאורח החיים או מנסיבות שונות:
• כלכלה דלת סיבים, צריכה מועטה של נוזלים, דיאטה חריפה, היעדר פעילות גופנית.
• היריון.
• גיל מבוגר.
עצירות בקרב ילדים עלולה לנבוע מבעיה התנהגותית כמו התאפקות או פחד להתרוקן. במקרה כזה מומלץ להתייעץ עם רופא ילדים.
מהם התסמינים של עצירות?
עצירות עלולה להיות מלוּוה בתחושות הבאות:
• נפיחות בבטן.
• כאבי בטן.
• אי־נוחות בבטן.
• צורך במאמץ מוגבר להפעלת המעיים.
• דימום או כאב בזמן פעולת המעיים.
• תחושה של התרוקנות לא מלאה לאחר מתן צואה.
יש ליידע את הרופא מתי החלה העצירות, האם ישנה עלייה או ירידה במשקל, האם היו דימום או כאבים בזמן היציאות, האם לעיתים יש גם שלשולים, האם יש קרובי משפחה שסובלים או שסבלו מגידולים במערכת העיכול וממחלות מעי דלקתיות כמו מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית. אם נעשו בדיקות כמו קולונוסקופיה ו־CT בטן, יש לוודא שגם הרופא המטפל קיבל את תוצאותיהן.
מהם סימני האזהרה שמחייבים לפנות מייד לרופא?
יש לפנות לרופא בכל מקרה של עצירות חדשה.
יש לפנות לרופא באופן דחוף אם ישנם תסמינים שהעצירות הופכת לחסימת מעיים: כאבי בטן הולכים וגוברים, בטן תפוחה, אי־מעבר של גזים, הקאות.
נוסף על כך יש לפנות לרופא בדחיפות אם יש חוסר שליטה על הצואה, ירידה במשקל, אנמיה חדשה או דימום משמעותי מפי הטבעת.
כמה זמן נמשכת עצירות?
עצירות יכולה להיות כרונית או חד־פעמית.
אם העצירות מופיעה בגלל סיבה ברורה, כמו שימוש בתרופה מסוימת, היא צפויה לחלוף עם הפסקת השימוש בה; אם העצירות היא משנית למחלה כמו סוכרת או פרקינסון, אז איזון של המחלה עשוי לשפר את תסמיני העצירות.
עם זאת, אנשים רבים סובלים מעצירות כרונית שלרוב הולכת ומחמירה בהדרגה עם הגיל.
איך מאבחנים שמדובר בעצירות?
הרופא מאבחן עצירות אצל המטופל כאשר מתקיימים שניים או יותר משש התופעות הבאות במשך שלושה חודשים:
• פחות משלוש יציאות בשבוע.
• לפחות ברבע מהיציאות יש צורך להפעיל מאמץ.
• לפחות ברבע מהיציאות הצואה היא קשה או גושית.
• לפחות ברבע מהיציאות יש תחושה של התרוקנות לא מלאה.
• קיימת תחושה של חסימה או של סתימה.
• יש צורך בעזרה ידנית להשגת התרוקנות.
למעשה נעשית האבחנה על סמך תלונתו של הנבדק (אבחנה קלינית). אחרי שהרופא מתרשם מהרקע הרפואי ומתלונות הנבדק ולאחר שהוא עושה בדיקה גופנית מלאה, כולל בדיקה רקטלית, עליו להחליט אם יש צורך בבירור נוסף ואילו בדיקות יש לעשות.
אם מדובר במטופל בן 50 ויותר או במטופל שהעצירות שלו מלוּוה בסימני אזהרה נוספים (כמו אנמיה, ירידה במשקל, צואה דמית), עליו לעשות בדיקת קולונוסקופיה כדי לשלול גידול במערכת העיכול.
נוסף על כך יש לשקול את האפשרות לשלוח אותו לעשות בדיקות מעבדה שונות כמו ספירת דם, בדיקת סוכר, בדיקת תפקוד של בלוטת התריס, בדיקת מדדי דלקת (כמו CRP) ובדיקה של רמות הסידן והאשלגן בדם.
אם הבירור אינו מעלה ממצאים של ממש, והנבדק ממשיך לסבול מעצירות קשה שאינה מגיבה באופן משביע רצון לטיפולים השונים, ניתן לשקול עריכת בדיקות מיוחדות להערכת התנועתיות של המעי והתפקוד של רצפת האגן.
גסטרואנטרולוג הוא ששולח בדרך כלל את המטופל לעשות את הבדיקות האלה - לרוב במרפאת חוץ של בית חולים.
מדובר בבדיקות כמו מנומטריה אנו־רקטלית (שבה בודקים את הפעילות החשמלית של השרירים שאחראים למנגנון היציאה), דפקוגרפיה (בדיקת שיקוף שבעזרתה ניתן לבחון את המנגנון של התרוקנות הרקטום), בליעת קפסולת סמנים (sitzmarks capsule) ומעקב אחריה באמצעות צילומי בטן או בליעת כמוסה מסוג SmartPill שבודקת את זמן המעבר שלה במעי.
הבדיקות נעשות כדי לגלות בעיות התרוקנות כמו אניסמוס וכדי להפנות את מי שסובל מהן לטיפולים שונים כמו ביופידבק. אם מתברר שהפגיעה בתנועתיות נובעת מבעיה אנטומית כמו רקטוצילה או צניחת איברי האגן, מופנה המטופל לניתוח.
מהו הטיפול שעוזר לשחרר עצירות?
לפני התחלת הטיפול בעצירות יש לשלול את קיומם של סימני אזהרה כמו שינוי פתאומי בהרגלי היציאות, דמם רקטלי, ירידה במשקל, אנמיה חדשה וסיפור משפחתי של סרטן המעי הגס לפני גיל 50.
מקובל לטפל בעצירות בהדרגה, שלב אחרי שלב:
שלב 1: שינויים בהרגלי האכילה ובאורח החיים
שינויים בהרגלי האכילה: למשל, הקפדה על שתייה מספקת, צריכה מוגברת של סיבים תזונתיים ושל מאכלים שיש להם השפעה מיטיבה כמו שזיפים מיובשים ופירות הדר.
• עוד המלצות תזונה לסובלים ולסובלות מעצירות
שינויים באורח החיים: למשל, ניסיונות להעביר את פעולת המעיים לאחר ארוחות, בעיקר לאחר ארוחת הבוקר, שכן אז התנועתיות של המעי עולה באופן טבעי. נוסף על כך מומלץ לעסוק בקביעות בפעילות גופנית אירובית (ריצה, הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים, ריקודים וכדומה).
שלב 2: תכשירים להגדלת נפח הצואה
אם אין תגובה חיובית לשינויים בהרגלי האכילה ובהרגלי החיים, עוברים לטיפול בתכשירים שמגדילים את נפח הצואה באמצעות ספיחה של נוזלים, למשל בנפייבר ופסיליום.
יש להעלות את המינון של התרופות האלה בהדרגה (כדי למנוע תופעות לוואי) עד למינון מרבי של 20 גרם ביום. כמו כן יש להקפיד על שתיית מים בכמות גדולה.
שלב 3: תכשירים אוסמוטיים
אם הטיפול להגדלת נפח הצואה אינו מביא לתוצאות המקוות, או שהוא גורם לתופעות לוואי כמו נפיחות של הבטן, ניתן לעבור לטיפול בתכשירים אוסמוטיים.
גם התכשירים האוסמוטיים גורמים לעלייה בשיעור הנוזלים בצואה באמצעות משיכת מולקולות מים לתוך חלל המעי. התכשירים האוסמוטיים שנמכרים בארץ מכילים לקטולוז (אבילק, לבולק) ופוליאתילן גליקול (פגלקס, נורמלקס).
שלב 4: משלשלים ממריצים
אם אין תגובה בעקבות השימוש בתכשירים אוסמוטיים, יש להוסיף עליהם משלשל ממריץ כמו ביסקודיל כל 2 עד 3 ימים, לפי הצורך או בקביעות.
שלב 5: תרופות חדשות
אם גם המשלשלים הממריצים אינם משיגים את התגובה הרצויה, מומלץ להפסיק להשתמש בהם ולנסות טיפול בתרופות חדשות לעצירות כמו רזולור המסייעת להגביר את תנועתיות המעי. אם גם לאחר נטילת התרופות האלה המצב אינו משתפר, יש לפנות לייעוץ ולבירור גסטרואנטרולוגיים.
מהן אבני צואה ואיך מטפלים בהן?
במצבים שבהם קיימת הצטברות של גושי צואה נוקשים (אבני צואה), יש צורך להוציאם - פעולה שעושים אחות או רופא. לאחר מכן מתחילים בטיפול קבוע במשלשלים כדי למנוע את היווצרותם החוזרת של הגושים.
מה לעשות אם העצירות פוגעת בשרירי האגן?
במקרה של פגיעה בתפקוד של שרירי רצפת האגן ניתן להציע טיפולים בביופידבק (שיטה שמאפשרת ללמוד כיצד להפעיל את השרירים בצורה נכונה) או באמצעות הזרקות מקומיות של בוטוקס (כדי לגרום להרפיית השרירים).
במקרים נדירים שבהם קיים שינוי ניכר במבנה המעי ניתן לשקול טיפול בניתוח. ההחלטה על הניתוח תתקבל רק לאחר הערכה מקיפה של תפקוד המעי, של מבנהו ושל תפקוד רצפת האגן.
כדאי להיעזר בתרופות סבתא לטיפול בעצירות?
קיימות לא מעט תרופות טבעיות ו"תרופות סבתא" נגד עצירות. כדאי להימנע מהטיפולים האלה היות שהם לא נבדקו באופן מבוקר.
מדובר, למשל, בתרופות טבעיות שמכילות אלוורה (aloe) או סנה (senna). התרופות האלה ממריצות את המעי, אך עלולות לגרום לתלות ולצביעה של המעי בשחור (melanosis coli). דוגמה ל"תרופות סבתא" ותיקות: חוקנים באמצעות סבון או מי חמצן. אלה עלולים לגרות את המעי ואף להזיק לו.
כאשר קיימת בעיה של התרוקנות או שישנה הפרעה בתפקוד של רצפת האגן, ניתן להיעזר בנרות שמוחדרים דרך פי הטבעת, למשל נרות גליצרין.
במצבים חמורים ניתן להיעזר בחוקנים שמכילים תמיסות שונות או שמן מינרלי כמו חוקן איזי גו. חוקנים שמכילים תמיסת פוספט (למשל, חוקן פליט) עלולים לגרום להפרעות במאזן הנוזלים והמלחים אצל קשישים שסובלים ממחלות רקע, ולכן מומלץ שלא לטפל בהם באמצעותם.
מתאי אראה שיפור? יש משהו שיכול לשחרר עצירות באופן מיידי?
שינויים באורח החיים ותרופות משלשלות שניתנות דרך הפה לרוב משפיעים על עצירות בתוך שעות ולכל היותר בתוך כמה ימים, אך לעיתים משפיעים רק אחרי שבוע או שבועיים של טיפול רצוף.
השפעתם של חוקנים או של נרות על עצירות היא לרוב מיידית. השפעתם של טיפולי ביופידבק היא הדרגתית. יש להמתין בסבלנות ו"לתת צ'אנס" לכל טיפול שמנסים.
האם ישנה שיטה מומלצת להתרוקנות בשירותים?
בהחלט. הנה כמה המלצות המקובלות בקרב פיזיותרפיסטים העוסקים ברצפת האגן. אנשים רבים הסובלים מעצירות שפעלו לפי ההוראות האלה סיפרו כי איכות החיים שלהם השתפרה:
• יש להניח את הרגליים על שרפרף; על הברכיים להיות גבוהות מהירכיים.
• יש להניע את פלג הגוף העליון לכיוונים שונים: במעגלים וכן קדימה ואחורה.
• יש להניח את כפות הרגליים בפיסוק קל ואז לקרב את הברכיים זו לזו ושוב להרחיקן קלות זו מזו ("נשיקות" בין הברכיים) - כדי לפתוח את פי הטבעת.
• אם חייבים ללחוץ - יש לעשות זאת רק תוך כדי או בסוף נשיפה ובהזדקפות.
עלולים להיות סיבוכים לעצירות?
צואה קשה ומאמץ מוגבר בזמן פעולת מעיים עלולים לגרום לכמה סיבוכים:
• היווצרות של פיסורה - קרע כואב בפי הטבעת.
• דימום מפי הטבעת לאחר יציאות נוקשות.
• היווצרות של בקעים בדופן הבטן כתוצאה מהמאמץ.
• דימומים בלחמית העין כתוצאה מהמאמץ.
• חוסר שליטה על השתן במצב שבו הרקטום מלא בצואה. המצב לרוב משתפר לאחר התרוקנות החלחולת.
איך לומדים לחיות עם עצירות כרונית?
יש מגוון של טיפולים יעילים נגד עצירות. לרוב מדובר בטיפולים ממושכים או קבועים שמאפשרים איכות חיים משביעת רצון.
פרופ' דורון בולטין הוא גסטרואנטרולוג בכיר במערך לגסטרואנטרולוגיה של המרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית. כמו כן הוא מנהל מרפאת ההליקובקטר דיספפסיה במרכז הרפואי רבין
