קוליטיס כיבית

מה זה?

קוליטיס כיבית (באנגלית: Ulcerative Colitis) היא מחלה דלקתית כרונית שפוגעת ברירית של המעי הגס. הפגיעה מתחילה תמיד באזור פי הטבעת, אך אורך הקטע הפגוע משתנה מחולה לחולה: יש חולים שבהם הקטע הפגוע הוא קצר מאוד, סנטימטרים ספורים בלבד, אך יש גם חולים שהמחלה פוגעת במעי הגס לכל אורכו. וישנם, כמובן, גם אינסוף מצבי ביניים.

מה גורם לקוליטיס כיבית?

ההערכה המקובלת כיום היא שמדובר במחלה אוטואימונית, כלומר מחלה שבה המערכת החיסונית של הגוף תוקפת מרכיבים של הגוף עצמו - במקרה הזה את המעי הגס.

עם זאת נראה שבהיווצרות המחלה מעורבים עוד גורמים רבים אחרים. המחלה שכיחה יותר בקרב מי שיש להם קרובי משפחה שחולים בקוליטיס כיבית - מה שמצביע על מעורבותם של גורמים גנטיים במחלה.

נוסף על כך נדרשת, כנראה, גם חשיפה לגורמים סביבתיים מסוימים כדי לגרום למחלה להתפרץ.  אחד הגורמים הסביבתיים האלה הוא כנראה חיידקים. באחרונה הצטברו יותר ויותר עדויות לכך שחיידקים מסוימים הקיימים במערכת העיכול תורמים כנראה להתפרצות המחלה אצל אנשים המועדים לכך מהבחינה הגנטית.

לא נמצא כי מזון כזה או אחר גורם לקוליטיס, אך העלייה בשכיחות המחלה בעולם המערבי מעלה את החשד כי מזון תעשייתי ומשומר מעלה את הסיכון להתפתחות המחלה.

שכיחות המחלה נמוכה יותר במעשנים ובחולים שעברו כריתה של התוספתן. לא ידוע מדוע עישון מפחית את הסיכון ללקות בקוליטיס כיבית.

איך אני לעומת האחרים?

שכיחות המחלה משתנה מאזור לאזור בעולם ונעה בין 50 ל־250 חולים לכל 100 אלף בני אדם.

המחלה שכיחה יותר באירופה ובצפון אמריקה מאשר באסיה ובאפריקה ויותר במדינות מתועשות ובקרב אוכלוסייה עירונית מאשר בקרב מדינות חקלאיות ובאוכלוסייה כפרית.

כמו כן היא שכיחה יותר בקרב קרובי משפחה של חולי קוליטיס כיבית ובקרב יהודים - מה שמצביע, כאמור, על מעורבותם של גורמים תורשתיים במחלה.

כמה זמן נמשכת המחלה?

מדובר במחלה כרונית שבתקופות מסוימות היא פעילה, ובתקופות אחרות היא פחות פעילה (תקופות של רמיסיה). עם זאת, בעזרת טיפול חדשני שקיים כיום ניתן לשלוט בתסמיניה ולנהל אורח חיים רגיל.

מהם התסמינים של קוליטיס כיבית?

המחלה מתבטאת בעיקר בשלשול, שלעיתים קרובות מלוּוה בהפרשת דם וריר, אך יכולים להתלוות אליה גם תסמינים נוספים כמו כאבי בטן, חום, חוסר תיאבון וירידה במשקל.

כמו כן עלולה המחלה לפגוע באיברים שמחוץ למעי הגס כמו מפרקים (דלקות מפרקים) ועור (פריחה). אובדן הדם מהמעי גורם לעיתים קרובות לאנמיה ולחולשה.

כאמור, מהלך המחלה לאורך השנים יכול להשתנות: יש תקופות שבהן המחלה פעילה יותר (התלקחות) ויש תקופות שבהן המחלה שקטה יותר (רמיסיה).

מהם סימני האזהרה שמחייבים פנייה מיידית לרופא?

במקרים של שלשולים דמיים מרובים, של חום גבוה, של כאבי בטן חזקים ושל בטן נפוחה יש לפנות מיד לקבלת ייעוץ רפואי.

איך מאבחנים?

הממצאים בבדיקות המעבדה אינם ספציפיים לקוליטיס, ולכן לא ניתן לאבחן באמצעותם את המחלה, אלא רק לקבל רמזים על קיומה. הממצאים שבהם מדובר הם אנמיה, מדדי דלקת מוגברים וסמנים לפגיעה תזונתית כמו חלבון נמוך בדם.

יש לציין שאם מדובר במחלה קלה, שבה נפגע רק קטע קצר של המעי, יכולות בדיקות המעבדה להיות תקינות לגמרי. רק אם המחלה מצויה בשלב חמור יותר, מופיעים בבדיקות המעבדה רמזים לקיומה.

מאחר שאין בדיקת דם לאבחון ודאי של קוליטיס, הדרך היחידה לקבל אבחנה היא באמצעות בדיקת קולונוסקופיה. בבדיקה הזאת מוחדר סיב אופטי למעי הגס דרך פי הטבעת, ובאמצעותו ניתן לראות את המעי לכל אורכו וכן לקחת ביופסיות ממקומות שעל פי החשד נפגעו מקוליטיס.

בדיקת הביופסיה באמצעות מיקרוסקופ מאפשרת להבדיל בין קוליטיס כיבית לבין דלקת של המעי מסיבות אחרות כמו זיהומים, מחלת קרוהן או פגיעה בהספקת הדם.

איך מטפלים בקוליטיס כיבית?

כיוון שמדובר במחלה שבה מערכת החיסון תוקפת את המעי, הטיפול בה הוא באמצעות תרופות שמעכבות או מגבילות את פעולתה של מערכת החיסון. סוג הטיפול תלוי בחומרת המחלה.

כיום עומדות לרשותנו תרופות יעילות מאוד השייכות לקבוצות שונות. התרופות יכולות במקרים רבים להביא להחלמה מלאה (רמיסיה) של הדלקת במעי.

אמינוסליצליטים (ובקיצור: ASA-5)

לקבוצה הזאת משתייכת התרופה מסלזין/מסלמין המוכרת בעיקר בשמות המסחריים רפאסל, אסקול ופנטסה. 

תרופה נוספת מהמשפחה הזאת, שכמעט לא משתמשים בה, אלא אם למטופלים יש סימפטומים של דלקת מפרקים נוסף על קוליטיס כיבית היא סולפסלזין (השם המסחרי: סלזופירין). 

תרופות ממשפחת האמינוסליצילטים יעילות הן להרגעת התקף חריף והן להקטנת הסיכון להתלקחות המחלה ולהופעת התקפים נוספים. מדובר בתרופות ותיקות שהצטבר ניסיון רב בנוגע לשימוש בהן. יש להן רק מעט תופעות לוואי, ולכן הן נחשבות במרבית המקרים לטיפול הבחירה בקוליטיס כיבית.

התכשירים השונים של מסלזין משוּוקים בצורות שונות: כדורים (טבליות בשחרור מושהה שתוכננו כך שהחומר הפעיל מגיע ישירות למעי הגס), גרנולות (גרגרים שבהן החומר הפעיל עטוף ומגיע ישירות למעי הגס), נרות (פתילות) וחוקנים המוכנסים לפי הטבעת.

לנרות ולחוקנים יש יתרון גדול: הם מביאים כמות גדולה של תרופה היישר למקום המחלה. לעומת זאת כשמדובר בטבליות או בגרנולות התרופה נספגת בכל הגוף, וריכוזה במקום המחלה קטן יותר.

עם זאת, טווח ההשפעה של הנרות ושל החוקנים מוגבל לאזורים הקרובים לפי הטבעת: הרקטום (החלחולת) והמעי העקול (סיגמואידי). אם הדלקת היא בחלקים אחרים של המעי הגס, שרחוקים יותר מהרקטום או מהמעי העקול, יש יתרון לשימוש בטבליות או בגרנולות.

קבוצה נוספת של תרופות, שבהן משתמשים כשהמחלה נמצאת בדרגת חומרה גבוהה יותר, היא סטרואידים כמו פרדניזון. התרופות האלה יעילות מאוד לעצירת התקף חריף, אך הן יעילות פחות למניעת התקפים חוזרים.

נוסף על כך, לסטרואידים יש תופעות לוואי ארוכות טווח כמו דלדול העצם, קטרקט, גלאוקומה, עלייה בסיכון לכיב קיבה (אולקוס) ועלייה ברמות הסוכר בדם. לכן משתמשים בסטרואידים לתקופה קצרה של כמה חודשים בלבד כדי להרגיע התקפים חריפים, אך לא לטווח הארוך.

תיופורינים

למשפחה הזאת שייכות תרופות כמו אזתיופרין (המוכרת בעיקר בשמה המסחרי אימורן) ומרקפטופורין (המוכרת בעיקר בשם המסחרי פורינטול וידועה גם בשם המקוצר שלה 6MP).

תרופות ממשפחת התיופורינים אינן יעילות לעצירה של התקף חריף, אך הן יעילות מאוד למניעת התקפים חוזרים. התרופות האלה פועלות על מערכת החיסון: הן מרסנות את פעולתם של תאי הדם שגורמים לדלקת ומגבילות את התחלקותם.

מי שנוטל את התרופות האלה חייב להיות במעקב מסודר אצל הרופא כדי לוודא שלא מתפתחות תופעות לוואי שלהן. אחת מתופעות הלוואי האפשריות היא ירידה בכמות התאים הלבנים. תופעת לוואי אפשרית נוספת היא פגיעה בכבד או בלבלב.

תרופות ביולוגיות

בשנים האחרונות נוספו תרופות ביולוגיות לטיפול בקוליטיס כיבית. מדובר בתרופות כמו אינפליקסימב (השמות המסחריים: רמיקייד, רמסימה ואיקסיפי) אדלימומב (השמות המסחריים: יומירה, היירימוז, ארלזי), גולימומב (השם המסחרי: סימפוני), וודוליזומב (השם המסחרי: אנטיביו) ואוסטקינומב (השם המסחרי: סטלרה). 

לרוב משתמשים בתרופות ביולוגיות במקרים שבהם תרופות אחרות לא הביאו להקלה או אם מדובר בקוליטיס כיבית בדרגה בינונית עד חמורה.

כמה מהתרופות הביולוגיות נכללות בסל התרופות לטיפול בקוליטיס כיבית, בהתאם לקריטיונים שנקבעו בסל.

תרופות ביולוגיות עשויות מחלבונים גדולים שפועלים על גורמי הדלקת השונים שגורמים לקוליטיס כיבית ומנטרלים אותם. בכך הם מסייעים להקל על התסמינים, מפחיתים את הדלקת ומשיגים לעיתים רמיסיה מהמחלה.

התרופות הביולוגיות ניתנות בזריקה לווריד או מתחת לעור. הן יעילות מאוד הן בהשראה של רמיסיה והן בשמירה על רמיסיה ממושכת. עם זאת, מאחר שהן מחלישות את מערכת החיסון, הן מעלות את הסיכון לזיהומים ולממאירויות. במהלך השימוש בהן יש להיות במעקב קבוע אצל הרופא ולעשות בדיקות כסדרן.

מדובר בתרופות טופסיטיניב (המוכרת יותר בשם המסחרי שלה קסלג'נז) ואופדסיטיניב (המוכרת יותר בשם המסחרי שלה רינבוק). 

תרופות מהמשפחה של מעכבי JAK נכנסו לשימוש בשנים האחרונות וזכו לכינוי "מולקולות קטנות" (small molecules) משום שהן אינן חלבונים, וניתן ליטול אותן דרך הפה ולא בהזרקה.

התרופות האלה פועלות כמו תרופות ביולוגיות: הן מדכאות פעילות של גורמים במערכת החיסון שמחוללים את הדלקת, מפחיתות את התהליך הדלקתי ומסייעות להגיע לרמיסה. עם זאת, גם התרופות האלה מדכאות את מערכת החיסון ומעלות את הסיכון להתפתחות זיהומים. במהלך השימוש בהן חשוב להיות במעקב קבוע אצל הרופא המטפל ולעשות באופן סדיר את כל הבדיקות.

תרופה חדשה נוספת שאושרה לטיפול בקוליטיס כיבית באמצעות דיכוי של מערכת החיסון היא אוזנימוב (השם המסחרי: זפוסיה). גם התרופה הזאת ניתנת בטבליות ולא בזריקות.

לפני התחלת השימוש בתרופות שמדכאות את מערכת החיסון (כמו תרופות ביולוגיות או מעכבי JAK) צפוי הרופא להמליץ על חיסונים שיש לקבל כדי למנוע זיהומים. כמו כן צפוי הרופא להנחות את המטופלים לעשות סדרת בדיקות שבעקבותיהן יבחר את הטיפול המתאים. יש להקפיד על הנחיות הרופא.

ניתוחים

במקרים קשים מאוד, כאשר המחלה מתפרצת בצורה חריפה ואינה מגיבה לטיפול, יש צורך בניתוח. מאחר שמדובר במחלה של המעי הגס, הניתוח במקרים האלה הוא כריתה של המעי הגס. מהניסיון אנו יודעים שלא ניתן לכרות רק חלק מהמעי הגס, שכן אז המחלה חוזרת בחלק הנותר, ולכן בניתוח כזה נכרת כל המעי הגס - מה שמחסל לחלוטין את המחלה.

כדי להימנע מיצירת סטומה (חיבור של לולאת מעי לדופן הבטן כך שהצואה מופרשת לשקית המודבקת על דופן הבטן) כולל הניתוח בנייה  של "פאוץ'". זהו מעין כיס של מעי דק המתחבר לפי הטבעת כך שהיציאות ימשיכו להיות דרך פי הטבעת ולא לדופן הבטן.

עלולים להיות סיבוכים?

דלקת כרונית של המעי שאינה מטופלת עלולה לגרום להתפתחות סיבוכים: המצב הדלקתי הכרוני עלול לגרום לאנמיה וכתוצאה מכך לחולשה ולעייפות. אובדן חלבון בשלשולים וירידה בתיאבון עקב המחלה עלולים להביא לחסר תזונתי - מה שמחריף את החולשה ואת העייפות.

הדלקת הכרונית במעי עלולה לגרום גם להתפתחות זיהומים - ואלה מחריפים עוד יותר את המצב. דלקת כרונית הנמשכת שנים רבות עלולה להעלות את השכיחות של סרטן המעי הגס, ולכן חולי קוליטיס "ותיקים" צריכים להיות במעקב קפדני כדי לגלות את הסכנה בשלביה המוקדמים.

איך לומדים לחיות עם קוליטיס כיבית?

קוליטיס כיבית היא מחלה כרונית שעלולה להביא לפגיעה משמעותית באיכות החיים. עם זאת, קוליטיס כיבית היא מחלה כרונית שעלולה להביא לפגיעה משמעותית באיכות החיים. עם זאת, קיים כיום טיפול טוב ויעיל למחלה באמצעות תרופות חדשניות ויעילות. לעיתים יש צורך בטיפול משולב בכמה תרופות. מאחר שמדובר במחלה כרונית, יש צורך במעקב מסודר ובניטור קבוע של סממני המחלה ושל הטיפול בה, אך ברוב המקרים החולים יכולים לנהל אורח חיים רגיל ובריא.

ד"ר תמנע נפתלי היא סגנית מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ולמחלות כבד במרכז הרפואי מאיר מקבוצת כללית

ד"ר קובי כהן הוא רוקח קליני במחוז דן-פתח־תקווה בכללית ועורך בכיר של מדריך התרופות באתר כללית