מהי טרשת נפוצה?
טרשת נפוצה (באנגלית: Multipl Sclerosis, MS) היא מחלה דלקתית כרונית שפוגעת במערכת העצבים המרכזית (מוח השדרה וחוט השדרה). מדובר למעשה בשיבוש בפעילותה התקינה של המערכת החיסונית אשר במקום להגן על הגוף מפני זיהומים שונים תוקפת חלבון שמכונה מיאלין.
המיאלין עוטף את השלוחות של תאי העצב וממלא תפקיד חשוב מאוד בהעברת המסרים בין תאי עצב שונים, והוא חיוני לתפקודה התקין של מערכת העצבים המרכזית.
המחלה פוגעת בדרך כלל בבני 20 עד 40, והיא שכיחה פי 2 עד פי 3 בקרב נשים בהשוואה לגברים. לא ידוע מדוע המחלה תוקפת יותר נשים מגברים, אך ידוע שבאופן כללי נשים חשופות יותר מגברים למחלות חיסון עצמי (מחלות אוטואימוניות).
בישראל יש כ־8,000 חולי טרשת נפוצה, ובעולם כולו נאמד מספרם בכ־3 מיליון.
מדוע נקראת המחלה "טרשת נפוצה"?
משמעות המילה "טרשת" (sclerosis) היא צלקת בתוך רקמה בריאה.
בטרשת נפוצה נוצרים אזורים דמויי צלקת במערכת העצבים המרכזית. הטרשת הזאת נקראת "נפוצה" (תרגום לא מאוד מוצלח של המילה multiple) משום שהאזורים הטרשתיים (שנקראים פלאקים) נפוצים בכל חלקיה של מערכת העצבים המרכזית.
ממה נגרמת טרשת נפוצה?
מדובר במחלה אוטואימונית שהגורמים לה אינם ידועים.
ההנחה המקובלת היא שהמחלה פורצת בגלל שילוב של שלושה גורמים: שיבוש במערכת החיסון, תורשה (גורמים גנטיים) והשפעות סביבתיות כמו חשיפה לזיהומים. השפעות סביבתיות שכיום רואים בהן גורמי סיכון להתפתחותה של טרשת נפוצה הן עישון, BMI גבוה ומחסור בוויטמין D.
מהם התסמינים של טרשת נפוצה?
התסמינים משתנים מאדם לאדם ותלויים בעיקר במיקום הפגיעה במערכת העצבים ובחומרת המחלה. יש מטופלים שאצלם המחלה קלה וכמעט אינה משפיעה על שגרת החיים, ואילו אחרים סובלים ממחלה קשה יותר שעלולה להחריף עם השנים.
אלה הם כמה מהתסמינים האפשריים של המחלה: הפרעות תחושה או נימול, חולשת גפיים, פגיעה בראייה, דחיפות ותכיפות במתן שתן, הפרעות בדיבור, חוסר יציבות בהליכה. כמו כן עלולה המחלה לגרום לעייפות מוגברת ולשינויים במצב הרוח.
היום אנחנו יודעים שבטרשת נפוצה מתרחשים במקביל שני תהליכים: תהליך דלקתי ותהליך ניווני.
נהוג לסווג את המחלה לכמה צורות קליניות:
• טרשת נפוצה התקפית־הפוגתית (RRMS). זוהי הצורה השכיחה ביותר של המחלה: היא מאובחנת אצל כ־85% מהמטופלים ומתבטאת בהתקפים (אחד או יותר מהתסמינים הנוירולוגיים שתוארו לעיל ושנמשכים יותר מ־24 שעות). לאחר מכן ישנה הפוגה, והתסמינים פוחתים או נעלמים לחלוטין.
• טרשת נפוצה מתקדמת שניונית (SPMS). בטרשת מהסוג הזה התסמינים לאחר ההתקף אינם חולפים ואף מחמירים. ללא טיפול תרופתי קבוע כ־50% מהחולים בטרשת התקפית הפוגתית יידרדרו בתוך 10 שנים לטרשת מתקדמת שניונית.
• טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (PPMS). הסוג הזה של טרשת נפוצה מאובחן אצל כ־10% מהמטופלים ומתאפיין בהיעדר התקפים. תחת זאת ישנם תסמינים שמחמירים במשך הזמן ועלולים לגרום להפרעה תפקודית ולנכות. הסוג הזה של טרשת נפוצה מופיע בשיעור דומה אצל גברים ואצל נשים ובגיל מבוגר יותר.
איך מאבחנים?
תהליך האבחנה מתחיל בשיחה של רופא המשפחה עם המטופל ובבדיקה גופנית. אם עולה החשד שמדובר בטרשת נפוצה, מפנה הרופא את המטופל לבירור אצל נוירולוג - במרפאה ייעודית או במחלקה נוירולוגית בבית חולים.
• זימון תור לרופא/ת המשפחה בלי סיסמה
האבחנה של טרשת נפוצה היא מורכבת ומבוססת על זיהוי תסמינים קליניים אופייניים, על בדיקה נוירולוגית ועל בדיקות עזר שונות ובהן:
• בדיקות דם - לשלילת מצבים שיכולים לגרום לתסמינים שדומים לתסמינים של טרשת נפוצה, למשל זיהומים או מחלות דלקתיות שונות.
• MRI מוח ו־MRI עמוד שדרה. אלה הבדיקות החשובות ביותר באבחנה של טרשת נפוצה. התמונה האופיינית שמתקבלת אצל חולה טרשת היא של נגעים שיש להם מראה ומיקום שאופייניים למחלה.
• ניקור מותני. זוהי בדיקה שבה מוחדרת מחט בין שתי חוליות בעמוד השדרה המותני, ונשאב מעט נוזל מתעלת השדרה. בחינת הנוזל מאפשרת להתקדם באבחון המחלה. הבדיקה הזאת נעשית כאשר התמונות שמתקבלות ב־MRI מוח וב־MRI עמוד שדרה אינן מספיקות לאבחון.
איך מטפלים?
הטיפול בטרשת נפוצה הוא משולב וכולל טיפול בהתקף חריף, טיפול כרוני בדלקת שמיועד למנוע את התקדמות המחלה (טיפול אימונומודולטורי), טיפול סימפטומטי וטיפול שיקומי:
• טיפול בהתקף חריף של המחלה כולל בדרך כלל מתן סטרואידים דרך הווריד במשך כמה ימים.
• טיפול סימפטומטי מבוסס על טיפול תרופתי שמיועד להקל על תסמיני המחלה כמו נוקשות של השרירים, עייפות, כאבים, קושי לשלוט על הסוגרים ושינויים במצב הרוח.
• פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ופעילות גופנית שומרים על טווח התנועה, על הגמישות ועל האפשרות לשמור על שגרת החיים.
• טיפול אימונומודולטורי מיועד להקטין את תדירות ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה. בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה בתחום הזה, וקיים מגוון רחב של טיפולים שמאושר למחלה ושכולל תרופות שניתנות בזריקה, בכדורים או בעירוי לווריד.
הטיפול מותאם לכל מטופל בהתבסס על מהלך המחלה, על מידת התקדמותה אך גם על העדפותיו האישיות של המטופל. את מכלול השיקולים האלה מביא בחשבון הרופא הנוירולוג המטפל בבואו לקבוע את הטיפול האופטימלי.
הטיפול האימונומודולטורי מבוסס על תרופות. לכל אחת מהן יש תופעות לוואי, וכולן מחייבות מעקב שגרתי של הרופא המטפל. מדובר בתרופות הבאות:
• קבוצת האינטרפרונים: אבונקס, בטאפרון רביף ופלגרידי. אלה הן תרופות מסוג אינטרפרון בטא שניתנות בזריקה לתוך השריר פעם בשבוע (אבונקס) או מתחת לעור 3 פעמים בשבוע (בטאפרון, רביף) או פעם בשבועיים (פלגרידי).
• קופקסון ניתנת בזריקה פעם ביום או פעם ביומיים.
• דימתיל פומרט וטריפלונומיד הן שתי תרופות שנכנסו לסל הבריאות ב־2014 וניתנות בטבליות ולא בזריקות. טקפידרה ואובג'יו הן תרופות יעילות שמאושרות לטיפול של קו ראשון.
• מעכבי P1S (סיפונימוד, אוזנימוד, פינגולימוד) מעכבים יציאת לימפוציטים מבלוטות הלימפה למחזור הדם. התרופה ניתנת בטבלייה פעם ביום.
• נטליזומב ניתנת בעירוי פעם בחודש. היא מונעת כניסה של לימפוציטים לרקמת המוח.
התרופה עלולה להעלות את הסיכון להתפרצות מחלה נגיפית מסוכנת בשם PML (דלקת מוח נגיפית), ולכן מי שנוטלים אותה צריכים לעשות בדיקת דם כדי לברר אם בגופם מצוי מחולל המחלה: JC וירוס.
• אוקרליזומב ניתנת בעירוי פעם בחצי שנה. אופטומומב ניתנת בזריקה מתחת לעור. שתי התרופות פועלות נגד לימפוציטים מסוג B. אוקרליזומב היא התרופה היחידה שמאושרת כיום לטיפול בטרשת נפוצה מתקדמת.
• מייבנקלאד ניתנת בכדורים במשך 4 או 5 ימים בכל חודש במשך חודשיים, ולאחר שנה חוזרים על אותו הטיפול.
• למטרדה ניתנת בעירוי לווריד בכל יום במשך 5 ימים בשנה הראשונה ולמשך 3 ימים בשנה לאחר מכן.
טרשת נפוצה ותכנון המשפחה
נשים שחולות בטרשת נפוצה יכולות להיכנס להיריון, לנהל היריון תקין ולהניק ללא סכנה. ממחקרים רבים עולה שטרשת נפוצה כשלעצמה אינה מעלה את הסיכון לעקרות, לפגיעה בהיריון או בעובר. אולם כמה מהטיפולים למחלה עלולים להיות מסוכנים לעובר, ולכן בעת שמטופלים בהם יש להקפיד על שימוש באמצעי מניעה יעילים.
כשחולה בטרשת נפוצה רוצה להביא ילד לעולם עליה להתייעץ עם רופא מומחה בטרשת נפוצה המכיר את כל העדכונים האחרונים. לנשים יש העדפות משלהן בנוגע לתכנון המשפחה, לטיפולים במהלך ההיריון ובזמן הנקה, ולכן ההחלטה צריכה להיות משותפת - של הרופא ושל המטופלת.
הפרמטר החשוב ביותר לשליטה על המחלה במהלך ההיריון הוא האם המחלה הייתה מאוזנת טרם הכניסה להיריון. אם נכנסים להיריון כשהמחלה מאוזנת, ניתן לרוב לוותר על התרופות שעלולות לסכן את העובר. אם לא ניתן לוותר על הטיפול התרופתי במהלך ההיריון, ניתן להשתמש בתרופות שאינן מסכנות את העובר.
במהלך ההיריון צפויה ירידה בתדירות ההתקפים, ואילו בתקופה שלאחר הלידה (ליתר דיוק: במהלך 3 עד 4 חודשים לאחר הלידה), יש סיכון מוגבר להתקפים, בעיקר בקרב נשים שסבלו ממחלה פעילה טרם הכניסה להיריון.
בעבר יעצו לנשים לא להיניק כדי שניתן יהיה לחדש בהקדם את הטיפול התרופתי, אולם ממחקרים עדכניים עולה שהנקה במשך חודשיים יכולה להפחית את הסיכון להתקף לאחר הלידה, בעיקר בקרב נשים שמחלתן אינה פעילה. במקרה של מחלה פעילה מאוד המצריכה המשך טיפול בזמן ההיריון, ישנם, כאמור, טיפולים שבטוחים לשימוש במהלך ההיריון וההנקה.
לסיכום: בזכות הידע הרפואי הנרחב ומגוון התרופות שקיימות כיום ניתן להשיג שליטה טובה על המחלה במהלך ההיריון ובתקופה שלאחר ההיריון ולקדם הנקה בלי לסכן את האם ואת היילוד.
מה צפוי לי בעתיד?
טרשת נפוצה היא מחלה כרונית שנמשכת כל החיים. המהלך של טרשת נפוצה שונה ממטופל למטופל.
חולים בטרשת נפוצה יכולים להמשיך לחיות חיים איכותיים. לעיתים המחלה יכולה לפגוע בתפקוד היום־יומי בשל פגיעה בניידות ובמצב הרוח, עייפות וקושי להתרכז.
כמו כן עלולים מטופלים לסבול מנוקשות, מכאבים כרוניים, מקושי במתן שתן ומהפרעה בתפקוד המיני. אבל בזכות אבחון מוקדם וטיפולים חדשים שמאפשרים שליטה טובה יותר על המחלה זוכים כיום מטופלים לאיכות חיים גבוהה יותר.
איך לומדים לחיות עם טרשת נפוצה?
מומלץ לנסות לשמור על שגרת החיים במידת האפשר: לנסות להתמיד בעבודה, לשמור על קשרים חברתיים ולעסוק בתחביבים מהנים.
חשוב להרבות במנוחה, לעשות פעילות גופנית סדירה במידת האפשר (הליכה, שחייה, פילאטיס, עבודה עם משקולות).
חשוב להקפיד על דיאטה מאוזנת ועל הימנעות מעישון ובמידת האפשר להפחית סטרס רגשי.
אילו זכויות מגיעות לי?
מידע נרחב בנוגע לזכויות המגיעות לחולי טרשת נפוצה.
ד"ר מרק הלמן הוא מומחה לנוירולוגיה ומנהל המרפאה לטרשת נפוצה במרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, מקבוצת כללית
ד"ר עדי וילף־ירקוני היא מומחית לנוירולוגיה ורופאה בכירה במרפאה לטרשת נפוצה במרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון מקבוצת כללית
