מהו שבץ מוחי?
שבץ מוחי (שנקרא גם אירוע מוחי או אוטם מוחי ובאנגלית: Stroke) הוא נזק פתאומי שנגרם לרקמת המוח ומיוחס להפרעה בזרימת הדם בכלי הדם של המוח.
הנזק המוחי שנגרם בעטיו של שבץ מוחי הוא לרוב בלתי הפיך ומלוּוה בנכות קבועה בדרגת חומרה כלשהי.
עם זאת, לעיתים מדובר בנזק זמני בלבד שבעקבותיו ישנה התאוששות תפקודית (באנגלית: Transient Ischemic Attack ובקיצור: TIA). נזק זמני נגרם לרוב בעקבות ירידה זמנית בקצב הספקת הדם לאזור מסוים במוח.
ממה נגרם שבץ מוחי?
ישנם שני סוגים עיקריים של שבץ מוחי:
• שבץ מוחי איסכמי. 90% ממקרי השבץ המוחי נגרמים מחסימה של כלי דם שמוביל דם אל מוח, או בתוך המוח, לרוב כתוצאה מקריש דם חוסם. קריש הדם יכול להיווצר מקומית בכלי הדם החולה או להיסחף במעלה זרם הדם עד לנקודת החסימה (ולכן הוא נקרא "תסחיף").
• שבץ מוחי המורגי (דימומי). כ־10% ממקרי השבץ המוחי נגרמים כתוצאה מדליפת דם מכלי דם במוח. הדם שדולף הולך ומצטבר במהירות ודוחק את רקמת המוח שסביבו וגורם לה נזק בלתי הפיך.
במרבית המקרים דימום מוחי הוא ביטוי חמור של מחלת כלי דם קטנים במוח - מחלה שמתאפיינת בהיחלשות הדופן הפנימית של עורקיקי המוח, לרוב כתוצאה מלחץ דם גבוה שלא טופל.
איך מונעים שבץ מוחי?
מניעה ראשונית (לפני האירוע הראשון של שבץ מוחי) היא הדרך הטובה ביותר למנוע את מרבית האירועים של שבץ מוחי. מניעה ראשונית כזאת כוללת איזון של כל גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים ואיתור מחלות שבעטיין עלול להיגרם שבץ מוחי. אימוץ אורח חיים בריא הוא האמצעי היעיל ביותר להשיג מניעה ראשונית של שבץ מוחי - הן איסכמי והן המורגי - אך לעיתים יש צורך להיעזר גם בתרופות.
אלה הם העקרונות המרכזיים של שמירה על אורח חיים בריא להגנה על המוח (ולא רק עליו):
• פעילות גופנית סדירה והימנעות מאורח חיים יושבני.
• צריכת מזון שהוכח כי הוא מסייע למנוע מחלות של הלב ושל כלי הדם (שהרי, כאמור, שבץ מוחי הוא בסופו של דבר מחלה של כלי הדם במוח). הדיאטה הים תיכונית עתירת הירקות, הפירות, הקטניות, הדגנים המלאים, האגוזים ושמן הזית היא דוגמה טובה לדיאטה בריאה ששומרת על הלב ועל כלי הדם ובכך גם על המוח.
• אבחון של לחץ דם גבוה ואיזונו.
• אבחון של סוכרת ואיזונה.
• הפחתה של רמות שומנים גבוהות בדם (היפרליפידמיה) בדגש על הפחתה של ה־LDL ("הכולסטרול הרע").
• הימנעות מעישון.
אחת הסיבות השכיחות והחשובות לשבץ מוחי היא הפרעת קצב מסוג פרפור פרוזדורים (נקראת גם פרפור עליות). מרבית המטופלים שאובחן אצלם פרפור פרוזדורים מצויים בסיכון גבוה לשבץ מוחי. כדי למנוע שבץ מוחי במצב כזה יש ליטול תרופה נוגדת קרישה (אנטיקואגולציה) שמפחיתה בכ־70% את הסיכון לשבץ מוחי. אם מתגלה טרשת עורקים (בבדיקות כמו דופלר עורקי צוואר או CTA ראש־צוואר), יש להתייעץ עם נוירולוג מומחה לשבץ מוחי, והוא צפוי להחליט על טיפול בתרופה נוגדת טסיות כמו אספירין או קלופידוגרל (השם המסחרי: פלוויקס) ולשקול התערבות פולשנית בעורק המוצר.
ככלל, מקובל להימנע מהתערבות פולשנית בעורק מוצר שעדיין לא גרם לשבץ מוחי או לסימפטומים שיכולים להיות ביטוי של שבץ מוחי, אך במצבים מסוימים ומיוחדים אפשר לשקול פעולה התערבותית (צנתור או ניתוח של עורק התרדמה) לצורך מניעה ראשונית של שבץ מוחי.
|
מהי השכיחות של שבץ מוחי?
כ־1 מכל 5 אנשים יסבול במהלך חייו משבץ מוחי או מאירוע מוחי חולף. שבץ מוחי הוא הסיבה השכיחה ביותר לנכות בעולם המערבי וגורם המוות מספר 2 בעולם.
הסיכון לשבץ מוחי עולה עם הגיל ועם נוכחותם של גורמי הסיכון: אורח חיים ישבני נטול פעילות גופנית, לחץ דם גבוה, סוכרת, רמה גבוהה של כולסטרול בדם, עודף משקל, עישון, צריכה מופרזת של אלכוהול, שימוש בסמים, פרפור עליות וטרשת עורקים.
בשנים האחרונות הולך ויורד בהדרגה הגיל הממוצע שבו מופיע השבץ בפעם הראשונה.
מהם התסמינים של שבץ מוחי?
שבץ מוחי בא לידי ביטוי במגוון רחב של תסמינים קליניים - בהתאם לאזור במוח שהספקת הדם אליו נפגעה:
• חולשה של פלג גוף או של גפה בודדת.
• חולשה של שרירי הפנים שגורמת לעיוות במראה הפנים ו/או להפרעה ביכולת להגות מילים ומשפטים.
• קושי בביטוי שפתי (הפקת מילים ומשפטים קוהרנטיים) או בהבנה.
• אובדן פתאומי של חלק משדה הראייה בעין אחת או בשתי העיניים.
• חוסר יציבות, אובדן פתאומי של היכולת לשמור על שיווי המשקל.
• מצב פתאומי של בלבול.
• שינוי פתאומי במצב ההכרה.
מה לעשות אם הופיעו תסמינים שמחשידים כי מדובר בשבץ מוחי?
אם מופיעים תסמינים של שבץ מוחי או שעולה חשד לכך, יש להבהיל את המטופל/ת בדחיפות למחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) באמצעות מד"א (ולא באופן עצמאי).
בבית החולים עובר המטופל הערכה מסודרת שמוכוונת לאבחון שבץ מוחי ולמתן טיפול דחוף. בין היתר הוא עובר הדמיה של כלי הדם במוח (CT או MRI, לפי מאפייני המקרה).
מייד עם קבלת האבחון שמדובר בשבץ מוחי, מתחילים לתת טיפול רפואי ספציפי. חשוב שהטיפול יינתן מהר ככל האפשר כדי למנוע נזק מוחי בלתי הפיך. לכן בכל מקרה של הופעת תסמין נוירולוגי אקוטי או פתאומי יש לפנות מייד לחדר מיון.
מהו הטיפול הראשוני באירוע מוחי?
טיפול לפתיחת עורק חסום (באמצעות תרופה להמסת קרישי דם ו/או באמצעות צנתור מוח) שניתן בשעות הראשונות של השבץ המוחי יכול לשנות מהקצה לקצה את המהלך הקליני של השבץ המוחי ואת חומרת הנכות הקבועה שתיוותר בעקבותיו.
מייד עם הופעת השבץ המוחי נפתח חלון זמנים צר ויקר, שבמהלכו ניתן עוד להציל רקמת מוח לפני מותה הסופי. מכאן החשיבות הרבה שבהגעה מהירה לבית חולים - רצוי מאוד באמצעות אמבולנס, שכן כבר בו יכול צוות האמבולנס המיומן לתת עזרה ראשונה חיונית.
אם מדובר בשבץ מוחי איסכמי, ישנם כמה טיפולים אפשריים:
• טיפול תרופתי תרומבוליטי. מדובר בתכשיר בשם tPA שניתן בהזלפה תוך־ורידית ומשמש להמסת קרישי דם. הטיפול הזה עלול להגביר את הסיכון לדימום, ולכן לא נותנים אותו אם עולה החשד שהשבץ המוחי הוא המורגי (דהיינו נגרם מדימום תוך־מוחי) או אם מתברר שמדובר בנזק מוחי איסכמי נרחב שעלול להביא לדימום של הרקמה המוחית שאותה כבר לא ניתן להציל.
• צנתור מוחי לפתיחת עורק חסום, לרוב עם שאיבת קריש הדם החוסם. את הצנתור המוחי עושים רק מומחים לצנתורי מוח שמיומנים בכך.
הטיפולים האלה (תרומבוליזה ו/או צנתור מוח) יכולים להינתן רק אם מרבית רקמת המוח המעורבת עדיין לא ספגה נזק בלתי הפיך, וניתן להצילה. כאמור, מדובר בפרק זמן קצר בין הופעת התסמינים של השבץ המוחי לבין מות הרקמה שנפגעה.
את ההחלטה איזו פעולה יש לנקוט (לאחר שנקבע כי ניתן עדיין להציל את רקמת המוח שנפגעה) מקבלים בזמן אמת נוירולוגים בכירים שהתמחו בטיפול בשבץ מוחי. אלה פועלים בשיתוף עם מצנתרי מוח (מומחים לנוירורדיולוגיה פולשנית).
אילו טיפולים צפויים לי בהמשך?
אדם שאובחן אצלו שבץ מוחי לרוב מתאשפז בבית החולים לטיפול ולמעקב עד להתייצבות מצבו. בהמשך - אם יש צורך - הוא נשלח לשיקום בבית או במסגרת שיקומית מתאימה. מטרת השלב הזה היא להשיב את האדם למצב התפקודי הטוב ביותר האפשרי - בהתאם למצבו לאחר האירוע.
משך הזמן שמוקדש לשיקום נקבע לפי חומרת השבץ המוחי. הוא עשוי להיות קצר יחסית (שבועות אחדים) או ממושך (חודשים ארוכים). מטרה נוספת של ההליך השיקומי היא ללמד את המטופל לחיות עם המגבלות החדשות שעלולות להישאר לצמיתות לאחר האירוע.
האם יש לשבץ מוחי השלכות לטווח ארוך?
שבץ מוחי הוא מחלה שיכולים להיות לה ביטויים בדרגות חומרה שונות, אך במקרים רבים מדובר במחלה שעלולה להיות קשה מאוד ואף קטלנית.
כאשר שבץ מוחי אינו מסתיים במוות, הוא עלול להשאיר אחריו נכות בגלל הנזק שנגרם לרקמת המוח. בין היתר עלול האדם שלקה בו לסבול ממגבלה בהליכה, בהנעת הגפיים, באכילה, בדיבור ובראייה. כמו כן עלול שבץ מוחי לפגוע בתפקודים המנטליים של החולה.
המגבלות יכולות להיות בדרגות חומרה שונות - החל מקלות ביותר, שמאפשרות חיים רגילים לגמרי, ועד הפרעות קשות שמחייבות עזרה סיעודית מלאה.
| הידעת? מי שחלו בשבץ מוחי זכאים לטיפולי ריפוי בדיבור (קלינאות תקשורת) במסגרת סל הבריאות. לכל המידע |
מניעת אירוע מוחי חוזר
מטופלים שחוו שבץ מוחי נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים מוחיים חוזרים. את רובם ניתן למנוע באמצעות מניעה שניונית, דהיינו באמצעות מתן טיפול ארוך טווח שמיועד למנוע הישנות של שבץ מוחי.
לאחר התייצבות המצב הרפואי בעקבות שבץ המוח האקוטי חובה לברר את המנגנון החולני שגרם לאירוע המוחי כדי להתאים את הטיפול המונע המיטבי. הבירור כולל הדמיה מוחית, הדמיה וסקולרית (של כלי הדם שמובילים דם אל המוח ובתוכו), הדמיה של הלב בחיפוש אחר מקור לתסחיפים ובדיקות מעבדה.
טיפול תרופתי
בכל מקרי השבץ יש צורך להתאים טיפול תרופתי.
במקרה של שבץ מוחי איסכמי יש להשתמש בתרופות שמונעות היווצרות של קרישי דם (טיפול אנטיתרומבוטי שנקרא גם "דילול דם"). במרבית המקרים מקובל לתת טיפול בנוגדי צימות של טסיות הדם (נוגדי טסיות/אנטי־אגרגציה) כמו אספירין (השמות המסחריים: קרטיה, מיקרופירין) או קלופידוגרל (השם המסחרי: פלוויקס).
במצבים מיוחדים קיים יתרון מסוים לתכשיר בשם טיקגרלור (השם המסחרי: ברילינטה).
במקרה של שבץ מוחי איסכמי שנגרם כתוצאה מתסחיף שמקורו בלב - כפי שקורה לעיתים קרובות בפרפור פרוזדורים - נדרש לרוב טיפול בתרופה נוגדת קרישה (אנטי־קואגולציה). מדובר בתרופות כמו אפיקסבן (השם המסחרי: אליקוויס), ריברוקסבן (השם המסחרי: קסרלטו), דביגטרן (השם המסחרי: פרדקסה), אדוקסבן (השם המסחרי: ליקסיאנה), וורפרין (השם המסחרי: קומדין).
במקרים של שבץ מוחי המורגי (דהיינו שבץ שנגרם מדימום מוחי ספונטני) אסור - בחלק מהמקרים - להשתמש לאורך זמן בתרופות נוגדות קרישה, שכן הן עלולות להחריף את הדימום המוחי, אם יתרחש שוב, ולהחמיר את הנזק בעטיו.
השימוש בטיפול אנטיתרומבוטי, ובמיוחד בטיפול אנטיקואגולנטי, לאחר דמם מוחי הוא החלטה כבדת משקל שאותה צריך לקבל נוירולוג מומחה לשבץ מוחי לאחר השלב האקוטי של השבץ ההמורגי.
איזון לחץ הדם והפחתת רמות הכולסטרול
כל המטופלים שעברו אירוע מוחי וסובלים מלחץ דם גבוה חייבים לטפל בלחץ הדם ולאזן אותו בקפידה. לשם כך רושמים הרופאים תרופות לטיפול בלחץ דם גבוה ומנחים את המטופלים להיות במעקב אחרי לחץ הדם והדופק.
גם רמות גבוהות של כולסטרול עלולות לגרום להופעת שבץ איסכמי. מטופלים שעברו שבץ איסכמי, ונמצאו אצלם ערכים גבוהים של LDL ("הכולסטרול הרע"), יקבלו בדרך כלל טיפול שמיועד להפחיתו.
לרוב מדובר בתרופות ממשפחת הסטטינים כמו אטורבסטטין (השם המסחרי: ליפיטור), רוזובסטטין (השם המסחרי: קרסטור), סימבסטטין (השם המסחרי: סימוביל) ופרבסטטין (השם המסחרי: פרבליפ).
התרופות האלה ניתנות לעיתים בשילוב עם תרופות נוספות כמו אזטימיב (השם המסחרי: אזטרול) או תרופות בהזרקה מהמשפחה של מעכבי PCSK9 (כמו רפאטה או פרלואנט).
פרוצדורות פולשניות
לעיתים נדרש הליך רפואי פולשני לצורך מניעה שניונית או אפילו ראשונית של שבץ מוחי.
כ־20% מהמקרים של שבץ מוחי נגרמים מהיצרות בעורק התרדמה (קרוטיד) בצוואר בשל טרשת עורקים. במצבים של היצרות בינונית עד קשה (יותר מ־50% עד 70% מקוטר העורק) שגרמה לשבץ מוחי יש לנתח את העורק המוצר כדי להאיץ בו את זרימת הדם. הניתוח נעשה בהרדמה מלאה או בצנתור.
את עורק התרדמה מנתח כירורג של כלי דם שמיומן בכך, ואילו את הצנתור עושה מצנתר מוח. במהלך הצנתור מונח סטנט (תומכן) שמרחיב את העורק בצוואר.
ככלל, אין העדפה גורפת לאחת מהגישות. לכל גישה יש תועלת וסיכון שייחודיים לה. את ההחלטה מקבלים במשותף נוירולוג מומחה בשבץ מוחי, כירורג של כלי דם ומצנתר מוח.
כ־25% מהמקרים של שבץ מוחי נגרמים כתוצאה מהפרעת קצב לב שקרויה פרפור עליות. במצב הזה, כפי שכבר צוין, הטיפול המונע הוא מתן תכשיר נוגד קרישה (אנטיקואגולציה).
במצבים שבהם חל איסור ליטול נוגדי קרישה - בעיקר לאחר דימום מוחי או דימום מסכן חיים אחר - אפשר לעשות הליך פולשני בלב שנקרא "סגירת אוזנית העלייה השמאלית". מדובר בצנתור לב שבו מושתל התקן שחוסם את חלל הלב שנקרא "אוזנית". באוזנית נוצרים מרבית קרישי הדם בפרפור עליות.
במצבים שבהם אירע שבץ מוחי בעקבות פרפור עליות למרות טיפול הולם בנוגדי קרישה אפשר לשקול את הפרוצדורה הזאת, אך מדובר בגישה חדשנית שעדיין אין לה די תימוכין בספרות ובמחקר הרפואי.
הליך פולשני נוסף למניעת שבץ מוחי הוא צנתור לב לסגירת פגם במחיצה הבין־עלייתית (PFO). הפגם הזה הוא שייר עוברי שקיים אצל כ־20% מהאוכלוסייה, ולעיתים נדירות יכולים לעבור דרכו קרישי דם מצידו הימני של הלב לצידו השמאלי ומשם למוח.
כשנתקלים בשבץ מוחי בקרב צעירים בריאים יחסית, ללא גורמי סיכון, הרי אם מאובחן PFO, ואין סיבה אפשרית אחרת לשבץ המוחי, ההמלצה היא לעשות צנתור לב לסגירת ה־PFO.
בתוך כמה זמן "אחזור לעצמי"?
ההתאוששות משבץ מוחי תלויה בכמה גורמים ובהם מצב המטופל לפני השבץ המוחי, חומרת הפגיעה ומידת ההצלחה של הטיפול הראשוני.
לעיתים הנכות הנותרת היא מזערית ומאפשרת חזרה למצב התפקודי שהיה לפני האירוע, אולם לעיתים הפגיעה קשה, ויש להתאים את החיים לאחר האירוע למגבלה התפקודית שנוצרה.
אם ישנה מגבלה תפקודית משמעותית, מומלץ לפנות לקבלת עזרה: רופא המשפחה או האחיות או העובדת הסוציאלית במרפאה יפנו אתכם במקרה הצורך לקבלת השירותים המתאימים: ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה ועזרה סיעודית.
ד"ר רני ברנע הוא מנהל המרכז למניעת שבץ מוחי בבית החולים בילינסון שבמרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית. ד"ר ברנע הוא מומחה בכיר לנוירולוגיה ולרפואה פנימית ביחידה לנוירולוגיה וסקולרית שבמערך הנוירולוגי בבית החולים בילינסון
ד"ר עדי וילף־ירקוני היא מומחית לנוירולוגיה ורופאה בכירה במרפאה לטרשת נפוצה בבית החולים בילינסון שבמרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית
ד"ר קובי כהן הוא רוקח קליני במחוז דן-פתח־תקווה בכללית ועורך בכיר של מדריך התרופות באתר כללית
