מהי היפרליפדמיה?
היפרליפידמיה (Hyperlipidemia) היא מצב שבו הרמות של שומני הדם (הכולסטרול והטריגליצרידים) גבוהות מהנורמה הרצויה.
לפני שנמשיך, חשוב להכיר כמה מושגים חיוניים:
• הכולסטרול (Cholesterol) משמש לבניית דפנות של תאים. הוא מרכיב מרכזי בנוזל המרה ואבן בניין בייצור הורמונים. שני שלישים מהכולסטרול מיוצרים בכבד, ושליש נוסף מקורו במזון עתיר שומנים שאנחנו אוכלים.
• הכולסטרול "הרע". השומנים שבדם נישאים בתוך חלקיקים המכונים ליפופרוטאינים. החלקיק שנושא את רוב הכולסטרול לתאי הגוף נקרא low density lipoprotein ובקיצור: LDL.
החלקיק הזה מכונה "הכולסטרול הרע" משום שהוא ששוקע בדפנות של כלי הדם וגורם להתפתחותה של טרשת עורקים. הטרשת הזאת עלולה לגרום למחלות רבות של הלב ושל כלי הדם.
• הכולסטרול "הטוב". הליפופרוטאין שנושא את עודפי הכולסטרול מתאי הגוף בחזרה לכבד נקרא high density lipoprotein ובקיצור HDL. הוא מכונה "הכולסטרול הטוב" שכן פעולתו הפוכה מפעולת ה־LDL.
• טריגליצרידים (Triglyclycerides) הם שומנים שנוצרים בעיקר מעודפי פחמימות וסוכרים שלא נוצלו לייצור אנרגיה לפעילות השוטפת של הגוף. רמת הטריגליצרידים בדם מושפעת ממה שאנחנו אוכלים, ובעיקר מעודף פחמימות וסוכרים.
• פרופיל השומנים בדם הוא הכינוי שניתן ברפואה לרמות של כלל החומרים השומניים שבמחזור הדם: הכולסטרול "הרע", הכולסטרול "הטוב", סך כל הכולסטרול ("הטוב" ו"הרע" ביחד) והטריגליצרידים.
ממה נגרמת היפרליפידמיה?
ברוב המכריע של המקרים נובעת ההיפרליפידמיה משילוב של גנטיקה ושל אורח חיים. רמות גבוהות של כולסטרול רע נובעות במידה רבה מייצור עודף שלו בגוף.
היקף הייצור של הכולסטרול "הרע" מושפע באופן ישיר ומשמעותי מאוד מהגנים שאיתם נולדנו. זוהי הסיבה לכך שפעמים רבות היפרליפידמיה עוברת במשפחה מדור לדור ומופיעה לעיתים גם בילדים.
רמות הכולסטרול "הרע" עולות גם כתוצאה מאורח החיים: אכילת מזונות רוויים בשומן מן החי ובשומן טרנס (שומן צמחי שעבר תהליך כימי תעשייתי שהפך אותו לשומן מוקשה או מוקשה חלקית) והיעדר פעילות גופנית.
על אף כל זאת, היכולת שלנו להשפיע על הכולסטרול "הרע" בעזרת דיאטה ופעילות גופנית היא מוגבלת.
לעיתים עלולה היפרליפידמיה להיות משנית למחלות כמו תת־פעילות של בלוטת התריס, התסמונת הנפרוטית (הפרשה של חלבון רב בשתן) וסוכרת.
כמו כן ישנן תרופות אחדות שעלולות להשפיע לרעה על רמות הכולסטרול בדם. גם בהיריון ובהנקה צפויות רמות גבוהות של כולסטרול, אך אלה אינן משקפות את הרמות הרגילות בדם האם.
היפרטריגליצרידמיה, שהיא מצב של עודף בטריגליצרידים, נובעת לרוב מצריכת־יתר של פחמימות ושל סוכרים, ולעיתים היא משנית לסוכרת, לתסמונת המטבולית ולתנגודת לאינסולין.
היכולת שלנו להשפיע על רמות הטריגליצרידים בדם בעזרת דיאטה היא משמעותית הרבה יותר מאשר יכולתנו להשפיע על רמות הכולסטרול. במקרים נדירים יותר יכולה ההיפרטריגליצרידמיה להיות קשורה למחלות תורשתיות.
מהם התסמינים של היפרליפידמיה?
הבעיה הגדולה בהיפרליפידמיה היא שלרוב אין לה תסמינים, ולכן אנו כלל לא יודעים שהיא קיימת בגופנו ועלולה לגרום לנזק רב.
רמות גבוהות של LDL הן גורם הסיכון הגדול ביותר לטרשת עורקים - הצטברות של שומנים בדפנות של העורקים. אלה הולכים ונסתמים בהדרגה עד לחסימה מוחלטת. הפגיעה במקרים כאלה היא באיבר שסובל מהסתימה בעורק המזין אותו.
כשנחסם עורק המוביל לכליה, עלולות להיגרם מחלת כליות ועלייה בלחץ הדם. כשנחסם עורק המוביל למוח, נגרם אירוע מוחי (שבץ), כשנחסם עורק באחת הרגליים, עלול להיווצר מצב של כאבי רגליים בהליכה וצליעה לסירוגין ואפילו אובדן גפה, וכאשר נחסם עורק המזין את שריר הלב, התוצאה עלולה להיות התקף לב.
עם זאת, רמות גבוהות של טריגליצרידים בלבד לא יגרמו לטרשת עורקים. היפרטריגליצרידמיה קיצונית מאוד עלולה לגרום לדלקת הלבלב (פנקראטיטיס).
כמה זמן נמשך המצב שאובחן?
מאחר שיתר שומנים בדם נגרם גם כתוצאה מגורמים גנטיים וגם כתוצאה מגורמים נוספים, זהו מצב שנמשך כל עוד לא מטפלים בו. היפרליפידמיה אינה מצב שהגוף יכול להתגבר עליו בכוחות עצמו ללא טיפול תרופתי, דיאטה או פעילות גופנית.
חשוב לזכור כי ככל שעוברות יותר שנים שבהן חיים עם ערכי LDL גבוהים, כך עולה הסיכון לפתח טרשת עורקים.
איך מאבחנים?
באמצעות בדיקת דם פשוטה הנעשית לאחר צום של כ־12 שעות.
למי כדאי להיבדק?
הבדיקה מומלצת לגברים בני 35 ויותר ולנשים בנות 45 ויותר ולנשים פוסט־מנופאוזליות (שהפסיקו לקבל את הווסת).
הבדיקה מומלצת בגילים נמוכים למי שיש להם קרובי משפחה מדרגה ראשונה שסובלים מהיפרליפידמיה או ממחלת לב, או שעברו אירוע מוחי.
מהי הרמה המומלצת של כולסטרול רע?
זוהי שאלה שאין עליה תשובה אחת ויחידה, שכן אין רמה אחת שמומלצת לכולם. לכן כשמסתכלים על תוצאות ה־LDL בבדיקות המעבדה, בדרך כלל לא נראה טווח מספרים שיאפשרו לנו לדעת אם אנחנו בטווח הנורמה או מעליה או מתחתיה.
אז איך נדע לפרש את התוצאות?
הרמה המומלצת של הכולסטרול "הרע" (LDL) משתנה ממטופל למטופל, בהתאם לגורמים שונים ובהם גיל, מין, מחלות רקע (כמו סוכרת, לחץ דם גבוה, מחלת כליות כרונית), סטטוס עישון ועוד.
נסו למקם את עצמכם לפי המפתח הבא:
• צעירים ללא גורמי סיכון משמעותיים לטרשת עורקים (מבחינת הגיל, המין, סטטוס העישון, לחץ הדם ורמת הכולסטרול הכללית) צריכים לשאוף לרמת LDL שנמוכה מ־116 מיליגרם לדציליטר.
• צעירים עם סוכרת שאובחנה לפני פחות מעשור וללא גורמי סיכון אחרים ואנשים עם סיכון בינוני לפתח טרשת עורקים - הרמה הרצויה של LDL צריכה להיות אצלם נמוכה מ־100 מיליגרם/דציליטר.
• אנשים עם היפרליפידמיה משפחתית, אנשים עם רמות כולסטרול כללי של יותר מ־190 מיליגרם לדציליטר, אנשים שסובלים מלחץ דם גבוה של יותר מ־180/90, אנשים שסובלים ממחלת כליות קלה עד בינונית או אנשים שחיים עם סוכרת יותר מעשור או שיש להם שילוב של סוכרת עם גורמי סיכון אחרים צריכים לשאוף לרמת LDL שמתחת ל־70 מיליגרם לדציליטר.
• אנשים שסובלים ממחלת לב איסכמית, אנשים שעברו התקף לב או צנתורים טיפוליים או אירוע מוחי או סובלים מהיצרויות או מחסימות בעורקי הרגליים, חולי סוכרת שאובחנו לפני יותר מ־20 שנים או שכבר סובלים מסיבוכי סוכרת (כמו פגיעה בראייה, פגיעה בתפקוד הכליות או מחלת עצבים היקפית) וכן מי שלוקים באי־ספיקת כליות חמורה צריכים לשאוף לרמת LDL שנמוכה מ־55 מיליגרם לדציליטר ובמצבים מסוימים - אף לרמת LDL נמוכה עוד יותר.
רמת הכולסטרול "הטוב" (HDL) צריכה להיות יותר מ־40 מיליגרם לדציליטר בגברים ויותר מ־50 מיליגרם לדציליטר בנשים.
רמת הטריגליצרידים בדם רצוי שלא תעלה על 150 מיליגרם לדציליטר, אך אין יעד טיפולי נוקשה כמו במקרה של LDL.
איך מטפלים בהיפרליפידמיה?
במקרים קלים ניתן לטפל באמצעות שינוי אורח החיים בלבד: הקפדה על דיאטה מתאימה, שמירה על משקל תקין ועל פעילות גופנית סדירה. להלן כמה דגשים בנושא התזונה:
• השומנים בתפריט צריכים להיות בין 25% ל־35% מסך הצריכה היומית של הקלוריות.
• 93% מהשומן הנצרך צריך להיות בלתי רווי. השומן הרווי יכול להיות לכל היותר 7% מתפריט השומנים היומי.
מקורות טובים לשומן בלתי רווי הם, למשל, טחינה, אבוקדו, שמן זית, אגוזים, שקדים ודגי ים שחיים במים עמוקים. שומן רווי מצוי בעיקר במוצרים מהחי כמו גבינות שמנות, חמאה, איברי פנים של בעלי חיים וגלידות, אך גם במוצרים מהצומח כמו מרגרינה ושמן שעבר טיגון.
• יש להרבות בצריכת מזונות שעשירים בסיבים תזונתיים כמו ירקות, פירות ודגנים מלאים (זוהי ה"דיאטה הים תיכונית" המפורסמת, שהוכח מחקרית שהיא מפחיתה את הסיכון לאירועי לב ולטרשת עורקים). יש להמעיט בצריכת מזונות מעובדים כמו עוגיות ודברי מתיקה למיניהם, שקדי מרק וחטיפים.
במקביל יש, כמובן, להימנע מגורמי סיכון שפוגעים בכלי הדם ובלב כמו עישון ולאזן מצבים כמו לחץ דם גבוה וסוכרת.
כדי להפחית את רמת הטריגליצרידים בדם מומלץ להפחית את שיעור הפחמימות והסוכרים בתזונה וכן להקפיד על פעילות גופנית סדירה.
מומלץ להעדיף פעילות אירובית (הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים, שחייה, ריקוד) על פני פעילות אנאירובית (עבודה במשקולות, פיתוח גוף). לפעילות האירובית מומלץ להקדיש לפחות 150 דקות בשבוע.
האמצעי העיקרי להעלאת הרמות של הכולסטרול "הטוב" (HDL) הוא פעילות גופנית.
אשר להפחתת הרמות של הכולסטרול "הרע" (LDL) - כפי שצוין קודם לכן, דיאטה דלת שומן בשילוב עם ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה יוכלו להפחית את רמתו בדם, אך רק בכ־15% לכל היותר, ולכן לרוב יש צורך בטיפול תרופתי.
מהו הטיפול התרופתי ליתר כולסטרול בדם?
התרופות העיקריות המיועדות להפחית את רמת הכולסטרול בדם הן ממשפחה הנקראית סטטינים. בישראל משוּוקות ארבע תרופות מהמשפחה הזאת:
• אטורבסטטין (השמות המסחריים: ליפיטור, ליטורבה, אטורבסטטין־טבע, תוריד).
• פרבסטטין (השמות המסחריים: פרבליפ ופרבסטטין־טבע).
• סימבסטטין (השמות המסחריים: סימבקור, סימבקסון, סימוביל וסימבסטטין־טבע).
• רוזובסטטין (השמות המסחריים: קרסטור, סטטור ורוזובסטטין־טבע).
התרופות האלה לא רק שמפחיתות את ייצור הכולסטרול הרע בכבד ואת הרמות שלו בדם, ממחקרים שנעשו עליהן עולה שהן מקטינות את היקף הטרשת, משנות לטובה את המבנה של הרובד הטרשתי בכלי הדם ומפחיתות את השיעור של אירועי לב, של אירועים מוחיים ושל פגיעה בכלי הדם.
תרופה נוספת בשם אזטימיב (השמות המסחריים: אזטרול, אזקור) מעכבת את ספיגת הכולסטרול מהמעיים אל הגוף. היא ניתנת לרוב בשילוב עם סטטינים ומביאה להפחתה נוספת ברמות הכולסטרול. היא פחות יעילה כשהיא ניתנת לבדה, ללא סטטינים.
את הטריגליצרידים, כאמור, מפחיתים בעיקר באמצעות דיאטה דלת פחמימות וסוכרים, אך במקרים קיצוניים יותר נדרש טיפול בתרופות ממשפחת הפיברטים (בזפיברט, נורליפ, ליפנור) או טיפול בתוסף אומגה 3 במינון גבוה (כמו למשל אומקור במינון של 3 עד 4 גרם ביום).
ומה בנוגע לתופעות הלוואי המיוחסות לסטטינים?
משפחת הסטטינים יעילה מאוד בהפחתת הכולסטרול "הרע", אך במקביל סובלת מיחסי ציבור לא טובים בעקבות דיווחים של מטופלים ופרסומים שונים בתקשורת על כאבי שרירים ועל חולשת שרירים בעקבות נטילתה.
אולם בניגוד לדעה הרווחת, מדובר בתופעת לוואי שסובלים ממנה רק מטופלים מעטים, ובמקרים רבים היא חולפת מאליה או ניתנת לשליטה באמצעות החלפת הסטטין או באמצעות הפחתת המינון. התופעה היא סובייקטיבית לחלוטין ולרוב אינה באה לידי ביטוי בבדיקות מעבדה.
יתר על כן, כאבי השרירים יכולים לנבוע מסיבות אחרות (כמו גיל מבוגר, אי־ספיקת כליות, חסר בוויטמין D ותת־פעילות של בלוטת התריס) ולאו דווקא מהסטטינים.
יש לציין כי בעת שמטופלים בסטטינים יש לעקוב אחר אנזימי הכבד ואנזימי השריר בדם כדי לוודא שלא מתפתחת תגובה לטיפול.
זה נכון שסטטינים מותר ליטול רק בערב?
בדרך כלל הרוקחים מנחים את המטופלים ליטול את התרופה בערב, מאחר שייצור הכולסטרול בכבד מתרחש בעיקר בלילה, כך שרוצים שהתרופה תהיה בשיאה בדם בזמן הזה. עם זאת, הכלל הזה אינו נכון לכל הסטטינים.
אני מעדיף ליטול את הסטטינים בבוקר. זה אפשרי?
זה הזמן לשבירת מיתוסים. לא את כל סוגי הסטטינים חייבים ליטול בערב. הסטטינים החדשים יותר, שנחשבים גם חזקים יותר, הם ארוכי טווח ופועלים לאורך כל שעות היממה, ולכן ניתן ליטול אותם גם בבוקר. מדובר בסטטינים אטורבסטטין (השמות המסחריים: ליפיטור, ליטורבה, טורבה וטוריד) ורוזובסטטין (השמות המסחריים: קרסטור, סטטור ורוזובסטטין־טבע).
שמעתי שיש טיפול חדש בזריקות. במה מדובר?
בשנים האחרונות קיים בשוק טיפול ביולוגי המכיל נוגדן לאחד החלבונים הקשורים לכולסטרול "הרע". חסימת הנוגדן הזה גורמת לסילוק הכולסטרול "הרע" ממחזור הדם.
התרופה ניתנת בזריקה תת־עורית (בדומה לאינסולין או לקלקסן) אחת לשבועיים. התרופה יעילה מאוד, בטוחה מאוד לשימוש, והחיסרון העיקרי שלה הוא מחירה הגבוה. לכן את האישור לשימוש בתרופה יכולים לתת רק רופאים מומחים בתחום הליפידים (שומני הדם).
שתי תרופות כאלה משוּוקות בישראל: פרלואנט וכן רפאטה. יש לזכור כי הטיפול בהן אינו מחליף את הטיפול בסטטינים, אלא מתווסף אליו (למעט במקרים קיצוניים של אי־סבילות לסטטינים, ולפי החלטת רופא הליפידים).
האם היפרליפידמיה היא עניין חד־פעמי? היא תחזור?
כל עוד שומרים על אורח חיים בריא ומקפידים לקחת את התרופות שרשם הרופא, לא צפויה עלייה משמעותית בערכי הכולסטרול בדם. לעיתים חלה עלייה קלה הדרגתית, ואז צריך להעלות את מינון הטיפול או להחליפו. אם מפסיקים את הטיפול התרופתי, צפויות רמות השומנים בדם לחזור לקדמותן.
ד"ר חן גורביץ היא קרדיולוגית במרכז הרפואי רבין. היא אחראית למרפאת הליפידים מטעם המערך הקרדיולוגי בקמפוס בילינסון
סייע בהכנת הכתבה: ד"ר קובי כהן, רוקח קליני במחוז דן-פתח־תקווה בכללית ועורך בכיר של מדריך התרופות באתר כללית
