צנתור לב טיפולי

​​​מהו צנתור טיפולי (התערבותי) ומהי מטרתו?

בצנתור לב טיפולי (שנקרא גם צנתור לב התערבותי) פועל הרופא כדי לשנות את המבנה של כלי הדם: לרוב הוא פותח חסימה או מרחיב היצרות שנגרמה בשל טרשת עורקים.

טרשת עורקים היא מחלה שבה הקוטר של כלי הדם הולך ומצטמצם כתוצאה מהצטברות של חומרים שומניים ודלקתיים על הדפנות שלהם (התהליך הזה מכונה לעיתים גם "הסתיידות עורקים" משום שעל הרובד של שכבת השומן שוקע גם סידן, והוא הופך את ההיצרות לנוקשה).

אם ההיצרות בעורק שמוביל את הדם ללב היא משמעותית (בשיעור של יותר מ־70%), היא מפריעה לזרימת הדם. ההפרעה הזאת מורגשת במיוחד בעת מאמץ, שכן אז הלב זקוק ליותר חמצן.

במקרים אחרים ישנו קריש דם שחוסם כליל את מעבר הדם. אם החסימה היא מלאה ופתאומית, התוצאה היא התקף לב. במקרה כזה החולה סובל בדרך כלל מכאבים בחזה ולעיתים גם מתסמינים נוספים ובהם קוצר נשימה, הזעה, הפרעות קצב ובחילות.

במקרה של קריש דם שחוסם לחלוטין את מעבר הדם יש לעשות צנתור טיפולי (התערבותי) דחוף כדי להסיר או להמיס את קריש הדם, להרחיב את העורק ובכך להחזיר את זרימת הדם ולמנוע נמק בשריר הלב. במקרים כאלה פתיחת העורק היא לרוב מהירה יחסית, כיוון שקריש הדם נוטה להתמוסס בעקבות מתן התרופות לדילול הדם והעברת הצנתר דרך הסתימה.

במקרים קיצוניים החסימה אינה פתאומית אלא כרונית - לרוב גם כתוצאה ממשקע של סיד. במקרים כאלה ההתערבות לפתיחת העורק עלולה להימשך זמן רב ונעשית באמצעות צנתרים חדים ונוקשים.

ברוב הגדול של המקרים נעשית ההתערבות בעורק שיש בו היצרויות חלקיות. התהליך כולל העברת צנתר (שהוא מעין תיל) דרך ההיצרות, הרחבת ההיצרות באמצעות בלון והשתלת תּוֹמְכָן (סטנט) כדי לוודא שהעורק יישאר פתוח.

יש לזכור שטרשת עורקים היא מחלה מפושטת המופיעה בכל עורקי הלב ולכל אורכם. ההתערבויות נעשות רק באותם האזורים שבהם ההיצרות היא קשה (כאמור, יותר מ־70%)  ובחלקו ההתחלתי של עורק גדול.

צנתורים טיפוליים נוספים משמשים דווקא לסגירה של פתחים, למשל כאשר יש דלף בין חללי הלב, או לפעולות שונות במסתמי הלב.

מי זקוקים לצנתור טיפולי?

לצנתור טיפולי בעורקים כליליים (העורקים שמזינים את הלב) זקוקים כל מי שהתגלו אצלם במהלך צנתור אבחוני היצרויות חמורות. צנתור טיפולי יוצע לכל מי שסובל מהיצרויות שבהן ניתן לטפל באמצעות בלון ובאמצעות השתלת תומכן (סטנט).

צנתור אבחוני וצנתור טיפולי עשויים להיות הליך אחד. ברגע שהצנתר שמוחדר לעורק מגלה חסימה או היצרות, ניתן להשתמש בו גם להסרתן. האמצעים לפתיחת החסימה בעורק כוללים שימוש בבלון או השתלת תומכן.

ההכנות לצנתור - ומה להביא מהבית?

ההכנות לקראת הצנתור מתחלקות לשלושה שלבים:

1. בדיקה מקדימה.

2. ההכנות לקראת האשפוז.

3. ההכנות במחלקה עצמה לקראת הצנתור.

מובן שבמקרה של צנתור חירום אי־אפשר לעשות את סדרת ההכנות האלה.

בדיקה מקדימה
במרבית המקרים עשוי הקרדיולוג שמפנה את המטופל לצנתור לעשות את הבדיקה המקדימה. במקרים מיוחדים יזמנו את המטופל לקראת הצנתור לבדיקה מקדימה במחלקת הלב בבית החולים או במכון הצנתורים.

חשוב שהמטופל יביא לבדיקה המקדימה את כל החומר הרפואי הרלוונטי הקיים אצלו, כולל סיכומי מחלה, דיסקים של סרטי צנתור קודמים, דו"חות על ניתוחי מעקפים (אם היו), תרשימים של בדיקות מאמץ (ארגומטריה), של מיפוי לב או של בדיקת CT של הלב.

• חולים הנוטלים תרופות מדללות דם כמו סינטרום או קומדין צריכים לברר עם הרופא המטפל כיצד ומתי יש להפסיק את נטילתן לקראת הבדיקה והאם נדרש טיפול חלופי במהלך ההפסקה הזמנית.

• אם ידוע על רגישות לחומר ניגוד המכיל יוד או ליוד עצמו או לתרופות כלשהן, יש ליידע על כך את הרופא. במסגרת ההכנה לצנתור יינתן טיפול תרופתי מתאים כדי למנוע תגובה אלרגית במהלך הצנתור או אחריו. הטיפול יכלול מתן תרופות ממשפחת הסטרואידים ונוגדי אלרגיה נוספים לפי הנחיית הרופא המטפל.

• במסגרת ההפניה לצנתור או לבדיקה המקדימה יש לעשות בדיקת אק"ג. אם חסרות בדיקות כלשהן בתיק, יידרש המטופל להשלים אותן (למשל בדיקות דם: ספירת דם, כימיה ותפקודי קרישה).

• לפני הצנתור או בבדיקה המקדימה מתבקש המטופל לקרוא את טופס ההסכמה לצנתור ולחתום עליו. אם יש שאלות - זה הזמן להעלותן.

• בתיאום עם מכון הצנתורים יוחלט על המועד המדויק שבו ייעשה הצנתור.

• נבדקים שזקוקים להכנה מיוחדת מתאשפזים יום לפני הצנתור. מדובר בדרך כלל בחולים שסובלים מהפרעה בתפקוד הכליות או בחולים שזקוקים להשגחה מיוחדת בגלל מצבם הרפואי המורכב.

ההכנות לקראת האשפוז
• לקראת הצנתור יש להביא תיק קטן ובו בגדים וכלי רחצה.

• אם יש עדשות מגע, רצוי להחליפן במשקפיים.

• מומלץ מאוד לא להביא לאשפוז כסף מזומן, כרטיסי אשראי, שעונים ותכשיטים.

ההכנות ערב הצנתור
גילוח. לפני צנתור שנעשה דרך היד מגלחים ומחטאים את אזור האמה זמן קצר לפני הצנתור. בצנתור דרך המפשעה נותנים הנחיות כיצד יש להכין את המפשעות לצנתור (ניקוי וגילוח מקומי).

תכנון הצום. יש להיות בצום ארבע שעות לפני הצנתור. לעיתים ניתן להמשיך בשתיית מים עד לצנתור עצמו. יש להתייעץ בעניין הזה עם הצוות המטפל.

תרופות. יש לקחת את התרופות הרגילות - אלא אם הרופא אומר אחרת. את נטילת התרופות סינטרום וקומדין יש להפסיק בכל מקרה ביום שלפני הצנתור.

חולי סוכרת חייבים להפסיק ליטול את התרופה מטפורמין יום לפני הצנתור בהוראת הרופא המפנה לצנתור.

ההכנות ביום הצנתור
לקראת הצנתור מומלץ להתקלח. לאחר מכן מבקשים מהמטופל ללבוש חלוק של בית החולים ומרכיבים לו עירויי נוזלים. לפני הכניסה לחדר הצנתורים יש להטיל שתן. לעיתים - במקרה הצורך - נותנים לפני הצנתור כדור הרגעה כדי להקטין את ההתרגשות ואת החרדה המתלוות לבדיקה.

הקפדה על נוהלי ההכנה מאפשרת לעבור את הצנתור בצורה בטוחה ולהפחית סיבוכים בלתי צפויים.

האם מרדימים את המצונתר?

לא. מקבלים זריקת טשטוש ותרופות לשיכוך כאבים.

מתי הופך צנתור אבחוני לצנתור טיפולי?

כשהרופאים נתקלים במהלך הצנתור האבחוני בחסימה או בהיצרות של עורק ומחליטים לטפל בהן בכלים ובשיטות העומדים לרשותם.

מה קורה במהלך הצנתור הטיפולי?

צנתור טיפולי שגרתי והשתלת סטנט
ראשית ההליך הוא בהחדרת צנתר מיוחד לתוך עורק גדול - לרוב עורק האמה ביד. המצנתר מזריק חומר ניגוד שמכיל יוד ישירות לתוך העורק ועוקב אחר התקדמות הצנתר בעורק באמצעות שיקוף רנטגן.

הודות לחומר הניגוד ניתן לאמוד את מידת ההיצרות של העורקים. זו יכולה להיות בשיעורים שונים - עד כדי חסימה מלאה. היצרות בשיעור של עד 50% נחשבת לחסרת משמעות קלינית, אך כאשר ההיצרות היא בשיעור גדול יותר - ובמיוחד אם היא בשיעור של יותר מ־70% - יש בדרך כלל לטפל בה.

כאשר הרופא המצנתר נתקל בחסימה או באזור מוצר מאוד בעורק ומחליט לטפל בבעיה באמצעות הצנתר, הוא מעביר תיל דקיק דרך החסימה ולאחר מכן מנפח בלון שנמצא בקצה הצנתר.

הבלון דוחק את החומר הטרשתי לצדדים ובכך פותח מעבר רחב יותר לזרימת הדם. אם מזוהה קריש דם בעורק, ניתן לשאוב אותו באמצעות צנתר מיוחד.

מאחר שההרחבה באמצעות בלון אינה מחזיקה מעמד זמן רב, יש צורך להשתיל תומכן (סטנט) במקום שבו הייתה ההיצרות. סטנט הוא גליל רשת מתכתי דק ביותר המורכב על הבלון (ראו תמונה בהמשך). כאשר מנפחים את הבלון, הסטנט נצמד לדופנות העורק. כאשר מרוקנים את הבלון, הסטנט נשאר במקום, והעורק נשאר פתוח. בכל צנתור ניתן - אם יש צורך בכך - להשתיל יותר מאשר סטנט אחד.

מטרת הסטנט היא לשפר הן את התוצאות המיידיות והן את התוצאות ארוכות הטווח של הרחבת כלי הדם באמצעות הבלון. הסטנט עושה זאת בכך שהוא מונע הן חזרה מיידית של ההיצרות והן חזרה שלה בשלב מאוחר יותר. כיום משתילים סטנטים ביותר מ־90% מהצנתורים הטיפוליים. השתלת התומכנים בעורקי הלב מונעת במקרים רבים את הצורך לעבור ניתוח לב פתוח (ניתוח מעקפים).

לאחר זמן מה מתכסה הסטנט ברקמת העורק, וזו עלולה שוב לצבור חומר טרשתי או להצמיח רקמה צלקתית. התוצאה: הישנות של ההיצרות. השימוש בסטנטים מצופים בתרופה מפחית מאוד את הסיכון, אך לא מונע אותו לחלוטין.

התרופה שמצפה את הסטנט בולמת את היווצרות הרקמה שחוסמת את הסטנט. השימוש בסטנט מצופה בתרופה משפר באופן משמעותי את תוצאות הצנתור הטיפולי לאורך זמן.

כיום נמצאים בשימוש סוגים שונים של סטנטים מצופים בתרופה. את התרופה שמצפה את הסטנט יש להתאים למצב העורקים ולמחלות הרקע של המצונתרים (למשל, סוכרת).

כמה זמן נמשך צנתור טיפולי?

צנתור טיפולי נמשך כשעה ולעיתים אף יותר - במקרים שבהם פעולת הצנתור היא מסובכת במיוחד.

מה מרגישים בזמן הצנתור?

מאחר שהצנתור נעשה בדרך כלל ללא הרדמה, אלא לכל היותר לאחר זריקת טשטוש, נמצאים המצונתרים במהלכו בהכרה מלאה. מדי פעם מתבקשים הנבדקים לעצור את הנשימה או להשתעל כדי לסייע לפיזור טוב יותר של חומר הניגוד.

הצנתור אינו מכאיב, ותנועת הצנתר בתוך כלי הדם אינה מורגשת. אולם לעיתים עלולה להיגרם אי־נוחות בזמן החדרת הצנתר - בין היתר בגלל השכיבה הממושכת. אם האי־נוחות היא רבה, עשוי הרופא המצנתר להחליט על מתן תרופות טשטוש או משככי כאבים.

עם הזרקת חומר הניגוד עלולה להיגרם תחושת אי־נוחות בבית החזה או שעלולים לחוש חום, אך התחושות האלה חולפות בתוך שניות ספורות. במהלך ניפוח הבלון או קיבוע הסטנט עלול הנבדק לחוש כאב בחזה במשך כמה דקות. התחושה הלא נעימה הזאת צפויה להיעלם בסיום הצנתור.

מתי "אחזור לעצמי"?

אחרי צנתור טיפולי יש להישאר בהשגחה בבית החולים במשך יממה. לאחר מכן ניתן לחזור הביתה. את המועד שבו ניתן לחזור לפעילות גופנית ולעבודה סדירה קובע הצוות הרפואי המטפל בהתאם למצבו הספציפי של הנבדק.

צנתור לב - סיכונים וסיבוכים אפשריים

צנתור הוא פעולה חודרנית, ולכן הוא כרוך בסיכונים. אלה הן הסכנות העיקריות:

• דימום תת־עורי או חוסר סגירה מלאה של העורק במקום שבו הוחדר הצנתר.

• חומר הניגוד המוזרק לעורקי הלב מופרש מהגוף דרך הכליות ועלול לגרום להפרעה בתפקודן - במיוחד אצל מי שסובלים ממחלת כליות ידועה או סמויה.

• ישנם נבדקים שעלולים לפתח תגובה אלרגית לחומר הניגוד בשל תכולת היוד הגבוהה שבו. אם האלרגיה הזאת ידועה מראש, ניתן להתגבר עליה באמצעות תרופות נוגדות דלקת שאותן יש לקחת לפני הזרקת חומר הניגוד (דהיינו לפני הצנתור).

• זיהום חריף הוא תופעה לא שכיחה, אך יש להביא אותה בחשבון.

• הפרעות בקצב הלב ואף התקף לב (שמחייב לעיתים הפניה דחופה לניתוח מעקפים) הם תופעות נדירות במהלך צנתור, אך עלולות להתרחש.

• מוות בעת צנתור הוא אירוע נדיר שנובע בדרך כלל מהחמרה פתאומית במחלת הלב או בתגובה בלתי צפויה או בלתי נשלטת באזור הטיפול בעורק.

• שבץ מוחי עלול להיגרם כתוצאה מדילול הדם במהלך הצנתור או בגלל תסחיף של קריש דם שהשתחרר מהצנתר והגיע לעורקי המוח.

אף שתקלות בצנתור הטיפולי הן נדירות מאוד, מומלץ לכל מי שעומדים בפני צנתור לשוחח עם הקרדיולוג שלהם על הסיבוכים האפשריים שעלולים לנבוע מהצנתור לעומת התועלות שניתן להפיק מההליך הזה.

מהם הסיבוכים האפשריים של השתלת סטנט?

הסיבוך העיקרי הוא היווצרות קריש דם כתוצאה מהשתלת סטנט בדופן הפנימית של העורק. הסכנה היא שקריש הדם יחסום את העורק ויגרום להתקף​ לב חריף.

כדי למנוע את המצב הזה מומלץ לקבל טיפול משולב של תרופות נוגדות טסיות ("מדללות דם") שכולל אספירין וכן אחת מהתרופות הבאות: קלופידוגרל (פלוויקס), טיקגרלור (ברילינטה), פרסוגרל (אפיאנט).

הטיפול המשולב מפחית את הסיכון להיווצרות קרישי דם, אך גם מגביר את הסיכון לדימומים, ולכן הוא ניתן לזמן מוגבל - עד שנה - עד להחלמת הדופן הפנימית של העורק.

איגוד הקרדיולוגים בישראל ממליץ לתת את טיפול התרופתי המשולב הזה למשך שנה. לעיתים יש לתת אותו גם לתקופה ארוכה יותר. ההחלטה על כך מתקבלת לפי כמה פרמטרים כמו מורכבות ההיצרות שטופלה, סוג הסטנט שהושתל ומידת היציבות של גורמי הסיכון השונים.

גם הסטנט המצופה אינו נטול תופעות לוואי שליליות. כאשר החל השימוש בסטנטים האלה, סברו רבים שהושג הפתרון לבעיית ההיצרות בעורקים הכליליים. אך עד מהרה התברר שלעיתים נדירות הם משמשים כר פורה להיווצרותם של קרישי דם - אפילו שנים לאחר השתלתם בעורק.

עם זאת, התועלת הרפואית הצפויה לטווח הארוך כתוצאה מהשימוש בסטנטים משחררי תרופה גוברת על תופעות הלוואי. לפיכך במקרים רבים מעדיפים הרופאים המצנתרים להשתמש בסטנט שמצופה בתרופה ולא בסטנט המתכתי הרגיל.

ממחקרים חדשים עולה שהשתלת סטנטים משחררי תרופה מחייבת טיפול ממושך במדללי דם (אספירין, פלוויקס, אפיאנט).

תמונה 1: טרשת בעורק הלב הגורמת להיצרות העורק

תמונה 2: עורק עם היצרות לאחר טיפול בתומכן (סטנט)

מה גורם לטרשת שחוסמת את עורקי הלב?

ישנם כמה גורמים שמגבירים באופן משמעותי את הסיכון ללקות בטרשת של העורקים הכליליים:

• רמות גבוהות של כולסטרול בדם
ובמיוחד רמות גבוהות של LDL שמכוּנה הכולסטרול "הרע". רמות גבוהות של כולסטרול נובעות במקרים רבים מצריכת מזון עתיר בשומנים - במיוחד שומנים מהחי. עם זאת ישנם נבדקים שרמת הכולסטרול הגבוהה בדמם נובעת מסיבות תורשתיות (גנטיות).

• סוכרת, ובמיוחד סוכרת לא מאוזנת הנמשכת שנים רבות.

• לחץ דם גבוה, ובמיוחד אם אינו מאוזן.

• עישון.

• עודף משקל.

• אי־הקפדה על פעילות גופנית סדירה.

• הפרעות שונות בחילוף החומרים (במטבוליזם).

• גנטיקה (תורשה). הסיכון ללקות בטרשת עורקים הוא מוגבר בקרב מי שיש להם קרובי משפחה שחלו בגיל צעיר במחלות של כלי הדם ושל הלב.

מתי לא ניתן להסתפק בצנתור ויש צורך בניתוח לב?

• כשהטרשת מפושטת, דהיינו קיימת בכמה עורקים של הלב ובכמה מקומות בכל עורק.

• כאשר הסתימות בעורק נמצאות במקומות שהטיפול בהם באמצעות צנתר הוא מסוכן.

• כאשר לא ניתן להרחיב את ההיצרות בעורקים באמצעות בלון או באמצעות סטנט.

• כאשר לא ניתן להבטיח שהטיפול באמצעות צנתר ישיג בהסתברות גבוהה תוצאה טובה לאורך זמן.

• כשהחולה זקוק לטיפול בעורקי הלב, אך אינו מסוגל ליטול לאורך זמן תרופות לדילול הדם.

בכל אחד מהמקרים האלה עשוי הקרדיולוג המצנתר להמליץ על ניתוח מעקפים לעורקי הלב.

מהו ניתוח מעקפים?

בניתוחי מעקפים משתמשים המנתחים בעורקים מבית החזה או מהיד או בוורידים שנלקחים מהרגל (בדרך כלל הם יעדיפו לקחת עורקים, שכן הם מחזיקים מעמד טוב יותר ובמשך זמן רב יותר מאשר הוורידים). המנתחים מחברים את המעקף משני עברי החסימה, וכך מתאפשרת זרימת דם תקינה לשרירי הלב.

באמצעות הטכניקה הזאת ניתן לעקוף קטעי עורקים שסובלים מטרשת חמורה ומפושטת. במילים אחרות: הטכניקה הזאת מאפשרת לעקוף לא רק חסימות והיצרויות קשות, אלא גם חסימות והיצרויות ארוכות.

בניתוחי מסתמים מחליפים המנתחים את המסתם הפגום (דולף או מוצר) במסתם מלאכותי. במקרים אחרים הם עשויים לתקן אותו. לעיתים נדרש ניתוח משולב - גם להחלפת המסתם וגם להתקנת מעקפים לעורקים בעת ובעונה אחת.

ניתוחי לב נעשים כיום באופן שגרתי, והם פתרון מצוין לאורך זמן לחולים המתאימים.

בתוך כמה זמן אוכל לחזור לפעילות מלאה, כולל ספורט?

ההחלמה מצנתור טיפולי יכולה להימשך כמה ימים. פרק הזמן המדויק הנחוץ להחלמה נקבע על פי הגורמים הבאים:

• חומרת הבעיה שבגללה היה צורך בצנתור הטיפולי.

• מידת מורכבותו של הטיפול שניתן במסגרת הצנתור הטיפולי.

• המצב הבריאותי הכללי.

בכל מקרה מומלץ לפעול לפי הנחיות הצוות הרפואי המטפל בתקופת ההחלמה מהצנתור.

אילו טיפולי המשך צפויים לי לאחר השחרור מבית החולים?

לאחר הצנתור יש לעבור מדי פעם בדיקות, ובמהלכן יקבל הצוות הרפואי החלטות בנוגע להמשך הטיפול בתרופות וייתן המלצות בנוגע לניהול אורח חיים בריא.

הדרך הטובה ביותר לשמור על תוצאותיו החיוביות של צנתור טיפולי לאורך זמן היא להקפיד על הוראות הרופאים המטפלים ולדווח להם על כל שינוי במצב הבריאות ועל כל תופעת לוואי חשודה.

אילו שינויים רצוי לערוך באורח החיים לאחר הצנתור?

לאחר הצנתור מומלץ לאמץ אורח חיים שמנטרל את גורמי הסיכון למחלות של הלב ושל כלי הדם. אלה הם מרכיביו העיקריים של אורח חיים בריא:

• דיאטת מופחתת שומנים וסוכרים ודלת כולסטרול. לעיתים אין די בכך, וגם יש ליטול תרופות להורדת שיעור הכולסטרול.

• הקפדה על תזונה עתירת ירקות, פירות ודגנים מלאים.

• שמירה על משקל גוף תקין.

• פעילות גופנית.

• איזון הסוכרת (אם סובלים מהמחלה הזאת). נוסף על כך יש להקפיד על דיאטה דלה בסוכרים בין אם חולים בסוכרת ובין אם לא חולים בה.

• הקפדה על לחץ דם תקין.

• הפחתת המתח הנפשי ככל הניתן.

• התנזרות מוחלטת מעישון אקטיבי או פסיבי.

מהם סימני האזהרה לאחר צנתור שמחייבים התייחסות רפואית?

לאחר צנתור יש לדווח לרופא המטפל על מיחושים, כאבים ותחושות חריגות בבית החזה, בגב, בבטן או באזור שבו הוכנס הצנתר.

ד"ר מנחם נהיר הוא קרדיולוג בכיר במכון הצנתורים של המרכז הרפואי העמק, מקבוצת כללית