ניתוח מעקפים

מה מותר לעשות?

חשוב להזיז ​את הגפיים, אך בזהירות כדי לא למשוך את העירויים או את הצנרת ולגרום לניתוקם. חשוב לא פחות לתרגל טכניקות הרפיה שונות כדי לנסות להשתחרר מהכאבים ומהמצוקה שנובעת מהכורח לשכב ללא תזוזה.

מאחר שאי־אפשר לדבר כל עוד צינור ההנשמה נמצא בקנה הנשימה, ניתן לתקשר עם הסביבה בעזרת עט ונייר.

היום השני: מטיפול נמרץ ליחידת הביניים 

מתי כשירים למעבר?

אם לאחר 6 עד 12 שעות מהניתוח הושגה יציבות בכל המדדים, אין יותר צורך בכמויות גדולות של תרופות שתומכות בלב, אין דימומים דרך הנקזים, ההתעוררות מההרדמה הייתה תקינה, הנשימה הספונטנית היא באיכות מספקת, ניתן להוציא את צינור ההנשמה, ומייד חשים הקלה גדולה.

מהשלב הזה ואילך נושמים לבד - אך בעזרת מסכת חמצן שמונחת על הפה ועל האף או רק על האף. בדרך כלל גם מרימים את המיטה בזווית של 45 מעלות, שכן במצב של חצי ישיבה קל יותר לנשום.

כשעתיים לאחר הוצאת צינור ההנשמה מוציאים גם את הזונדה מהקיבה באמצעות משיכה מהאף. גם זו הקלה גדולה.

לאחר מכן עוברים ליחידת הביניים או אפילו ישירות למחלקה הרגילה.

איך חוזרים לנשום לבד?

בשלב הזה חשוב לעשות תרגילי נשימה מכיוון שהריאות לא עבדו בזמן הניתוח (את מקומן מילאה מכונת הלב־ריאות), וכל מיליוני הבועיות המרכיבות אותן התמוטטו (אל חשש, הן יתנפחו מחדש).

למעשה, מכונת ההנשמה כבר פתחה חלק גדול מהבועיות, אך לא את כולן. את יתרת הבועיות פותחים באמצעות נשימות עמוקות ואיטיות ובאמצעות שיעולים יזומים מדי פעם. בעת שמשתעלים יש לשים כרית על החזה וללחוץ עליה. אף שהשיעולים מכאיבים בצלקות הניתוח, הם חיוניים לפתיחת הבועיות.

הפיזיותרפיסטים מלמדים איך לעשות את התרגילים האלה ואף נותנים מכשיר פלסטיק שבאמצעות נשיפה לתוכו מתרוממים בו כדור או שניים או שלושה. גם התרגיל הזה גורם לפתיחה של בועיות הריאה.

מה אוכלים ושותים?

בהתחלה מקבלים רק מים ואחר כך תה ומרק. בהמשך היום כבר מקבלים מאכלים קלים כמו לבן, גבינה ולחם. למחרת כבר מותר לאכול הכול.

ישנם מנותחים שאינם יכולים לשתות ולאכול בגלל בחילות והיעדר תיאבון. אלה חייבים להמשיך לקבל עירוי נוזלים מלא ולעיתים אף הזנה באמצעות זונדה.

​אילו תנועות יש לעשות?

בשלב הזה יושבים רוב הזמן בכיסא ליד המיטה, עדיין מחוברים לנקזים, לעירויים ולצנתר השתן. חשוב להרים ידיים - באיטיות כדי לא לשלוף את העירויים - להרים ברכיים ולנשום לאט ועמוק. מדי פעם יש להשתעל בזהירות.

היום השלישי: מיחידת הביניים למחלקה

שלום ולא להתראות לכל הצנרת

בתום היום השני לאחר הניתוח, אם הכול תקין, יוציא הצוות את הנקזים מבית החזה ויסגור את הפתחים בדופן הבטן העליונה או בין הצלעות. לאחר מכן יוציא הצוות את הקו העורקי ואת העירוי הוורידי המרכזי מהצוואר וכן את הצנתר שבכיס השתן. כל מה שיישאר הוא עירוי היקפי קטן בזרוע.

עם הוצאת העירויים, הנקזים והצנתר חשים הקלה גדולה, והניידות משתפרת.

ההתמודדות עם הכאבים

בשלב הזה חשים כאבים בחתך החזה, והכאבים האלה מוחמרים לרוב כשמשנים תנוחה או בזמן שמשתעלים או נושמים עמוק. כדי להתגבר על הכאבים אפשר לקבל כדור נגד כאבים מדי 4 שעות.

כאבים פחותים בעוצמתם צפויים ביד שממנה נלקח העורק למעקף ו/או ברגל שממנה נלקח וריד.

למרות הכאבים חשוב לעשות את התרגילים שתוארו קודם לכן ובעיקר לנשום עמוק ולהשתעל מדי פעם בעזרת הפיזיותרפיסטים.

המעבר מישיבה להליכה

לאחר שרוב הצנרת הוצאה, אפשר לקום בזהירות בעזרת בן משפחה, אחות או פיזיותרפיסט ולעמוד במקום כמה דקות. אם חשים יציבות, ואין סחרחורת, ניתן לעשות תרגיל של הרמת רגליים ולאחר מכן אפשר להתחיל ללכת לאט ובזהירות בעזרת מלווה.

לאחר כמה צעדים יש להיעצר, לנשום עמוק ולחזור לכיסא. מאוחר יותר יש לחזור על התרגיל הזה, שחיוני להחלמה, בעזרת הפיזיותרפיסטים.

כיצד מרגישים?

בחודשים הראשונים לאחר הניתוח יהיו ימים שבהם חשים טוב מהבחינה הגופנית והנפשית, ויהיו ימים שבהם חשים "על הפנים": חלשים, תשושים וללא מצב רוח. מדובר בשינויים טבעיים, ולא צריך להתרגש מהם.

כיצד מתמודדים עם הפרעות בקצב הלב?

בטיפול נמרץ וביחידת הביניים יכול המוניטור להצביע על הפרעות קצב​ שונות - לרוב הפרעות שפירות שנעלמות בעקבות איזון המלחים בדם ו/או קיצוב בעזרת חוטי הקוצב שהושארו בניתוח.

ביום השלישי וביום הרביעי לאחר הניתוח שכיחות הפרעות קצב מסוג פרפור עליות. אלה מטופלות באמצעות התרופה פרוקור שניתנת דרך הווריד ודרך הפה.

אם הפרעות הקצב חוזרות על עצמן כמה פעמים, מוסיפים גם את התרופה קלקסן​ לדילול הדם כדי למנוע היווצרות קרישי דם בעליות הלב, שכן הקרישים האלה עלולים להגיע למוח (תסחיפים).

הסרת התחבושות

ביום השני או השלישי לאחר הניתוח מסירים את התחבושות מפצעי הניתוחים. הפצעים האלה נראים נפוחים, יש בהם שטפי דם, ויוצאת מהם הפרשה צהובה־אדומה. הסרת התחבושות מכאיבה מעט. לאחר מכן אפשר להתקלח.

המקלחת הראשונה קשה לביצוע, אך היא חיונית להסרת כל ההפרשות הדביקות. היא נעשית לרוב בישיבה, בזהירות רבה, בסיוע הצוות.

פעולת המעיים הראשונה

לאחר ניתוח לב סובלים בדרך כלל מעצירות - בגלל חוסר התזוזה, תרופות ההרדמה והתרופות לשיכוך כאבים. לכן פעולת המעיים הראשונה, שמתרחשת בדרך כלל ביום השלישי או הרביעי לאחר הניתוח, היא חיונית ומשפרת מאוד את ההרגשה. אם זה לא קורה מעצמו, אפשר לבקש מהצוות תרופה שעוזרת לכך. במקרה הצורך ניתן להיעזר גם בחוקן.

הסיבוכים האפשריים של הניתוח

זיהום שטחי של פצע הניתוח

זיהום שטחי מתבטא באודם, בהפרשה מהצלקת ולעיתים אף בחום. הטיפול הוא באמצעות מתן אנטיביוטיקה דרך הפה ושטיפה של הפצע בחומר אנטיספטי מתאים או במים ובסבון.

זיהום כזה מצריך מעקב במרפאה למנותחי לב - עד לריפויו המלא. לעיתים יש צורך בניתוח קטן להוצאת תפר או חוט נירוסטה. בדרך כלל יירפא הפצע ללא בעיות, אך לעיתים - בעיקר אצל חולי סוכרת - הריפוי איטי יותר.

זיהום עמוק בפצע הניתוח

לעיתים הזיהום בפצע החזה הוא עמוק יותר וכולל את עצם החזה (אוסטאומיאליטיס) ואף מתפשט אל מתחת לעצם החזה, באזור מיצר הלב (מדיאסטיניטיס). זיהום כזה שכיח יותר בקרב חולי סוכרת, בקרב אנשים בעלי משקל־יתר ובקרב חולים במחלת ריאות כרונית.

זיהום כזה הוא מצב חירום שמחייב אשפוז מיידי, טיפול אנטיביוטי תוך־ורידי בהתאם לחיידק שגורם לזיהום ולעיתים גם פתיחה של כל הפצע וניקויו. לאחר מכן יש לעשות ניתוח נוסף לסגירת הפצע.

לעיתים ניתן לטפל בפצע בצורה שמרנית באמצעות טיפול מקומי ואנטיביוטיקה דרך הווריד במשך שישה שבועות.

ישנם אמצעים נוספים לטיפול בפצע, למשל בחבישת ואקום שמחישה את הריפוי.

דימום לאחר הניתוח

לאחר הניתוח מושארים נקזים מסביב ללב ולריאות, והם מנקזים את הדם שמצטבר לאחר הניתוח.

תמיד ישנה הפרשה מסוימת של דם. אם היא גדולה מהצפוי, ניתן לעיתים לטפל בה בצורה שמרנית באמצעות מתן פקטורי קרישה. אם הטיפול באמצעות פקטורי קרישה נכשל, או אם החולה אינו יציב מבחינת לחץ הדם, הדופק ותפוקת השתן, ייתכן שיש צורך בניתוח.

בניתוח פותחים שוב את בית החזה בחתך שנעשה קודם לכן, מנקים את הקרישים שמסביב ללב, ואם נמצא מקור דימום ברור, תופרים אותו.

לעיתים אין מקור ברור לדימום, אך מצליחים לעצור אותו באמצעות ניקוי של סביבת הלב והריאות מקרישים ומתן טסיות ופקטורי קרישה.

הפרעות בקצב הלב

ביממה הראשונה לאחר ניתוח המעקפים עלולות להיות הפרעות שפירות בקצב הלב כמו פעימות חדריות ועלייתיות מוקדמות ופרפור עליות. את אלה ניתן לתקן בדרך כלל באמצעות איזון המלחים בדם ותרופות.

הפרעות נדירות ומסוכנות יותר ביממות הראשונות לאחר הניתוח הן פרפור חדרים ודום לב (מה שמחייב החייאה מיידית) או חסם עלייתי־חדרי (מה שמחייב קיצוב לב). מדובר באירועים נדירים שלרוב מטופלים בהצלחה.

אירוע מוחי

בין 2% ל־4% מהמנותחים לוקים באירוע מוחי. האירוע המוחי יכול להיות קל ולחלוף בתוך יממה, אך הוא עלול להיות קשה ולהותיר נזק קבוע כמו שיתוק של פלג גוף.

אירוע מוחי בעקבות ניתוח מעקפים מתרחש בדרך כלל בגלל התנתקות של משקעי כולסטרול וסידן מהדפנות של אבי העורקים ושל עורקי התרדמה שמובילים דם למוח. לאחר התנתקותם עלולים המשקעים להגיע לעורקי המוח ולגרום בהם לאוטם. ככל שעורק שנאטם מרכזי יותר, כך הנזק שנגרם חמור יותר.

לאירוע מוחי בעקבות ניתוח מעקפים חשופים בעיקר בני 80 ויותר, מנותחים שסובלים ממשקעים בעורקי התרדמה וחולים שעברו בעבר אירוע מוחי.

אם יודעים לפני הניתוח שעורקי התרדמה נגועים בטרשת, עושים לעיתים ניתוח משולב שכולל באותה ההרדמה גם ניתוח מעקפים וגם פתיחה של אחד מעורקי התרדמה.

סיבוכים מאוחרים (לאחר השחרור הביתה)

סיבוכים מאוחרים כוללים זיהום עמוק בפצע הניתוח, הפרעות בקצב הלב ו־Postpericardiotomy syndrome. זה האחרון אופייני יותר לצעירים ובא לידי ביטוי בכאבים בחזה, בקוצר נשימה ובהצטברות נוזל מסביב ללב ובמעטפות הריאה.

התסמונת הזאת נובעת מתגובת מערכת החיסון של המנותח לחלבונים שנחשפו במהלך הניתוח. התסמונת הזאת אינה מסוכנת, ומטפלים בה באמצעות סטרואידים או תרופות אנטי־דלקתיות. בעזרת הטיפול הזה חולפת התסמונת בתוך כמה שבועות.

תמותה

שיעורי התמותה בניתוח מעקפים נעים בין פחות מ־1% (בקרב צעירים ללא מחלות רקע רבות) ל־4% (בקרב קשישים שסובלים ממחלות רקע רבות).

ההכנות לשחרור מבית החולים

הוצאת חוטי הקוצב

חוטי הקוצב שמחוברים למשטח החיצוני של הלב ויוצאים דרך העור משמשים לקיצוב הלב. בימים הראשונים אחרי הניתוח מוציאים אותם החוצה במשיכה איטית וזהירה. זה כואב, אך הכאבים נסבלים. לאחר הוצאת החוטים צריך לשכב ללא נוע במשך כ־20 דקות.

צילום חזה

ביום השחרור או יום לפני כן עושים צילום חזה כדי לוודא שאין נוזלים סביב הריאות ושאין סימנים לדלקת ריאות​, לחזה אוויר או לשיתוק של הסרעפת.

בדיקות דם

יום לפני השחרור או ביום השחרור עצמו עושים בדיקות דם כדי לוודא שתפקודי הכליות תקינים, שספירת הדם - כולל ההמוגלובין וכדוריות הדם הלבנות - תקינה וכן שריכוז המלחים בדם תקין.

פצעים

לפני השחרור יבדוק הצוות את פצעי הניתוח כדי לוודא שאין סימני זיהום או בעיות באיחוי ובריפוי של הפצע. בדרך כלל אין צורך בשלב הזה בחבישה מיוחדת כי הפצעים כבר סגורים. אם עדיין קיימת הפרשה כלשהי, שמים פד גזה על הפצע כדי שלא יכתים את הבגדים.

תפרים

התפרים שסוגרים את חתך הניתוח מתכלים ומתמוססים מעצמם בתוך כשלושה חודשים, ולכן אין צורך להוציא אותם, למעט את תפרי הנקזים. לעיתים המנתח משתמש בסיכות לסגירת העור. אלה יוצאו בעת המעקב במרפאה.

השחרור מבית החולים - לבית החלמה או מייד הביתה?

ההחלטה הראשונה שיש לקבל היא אם להשתחרר היישר הביתה או ללכת קודם לבית החלמה למשך שבוע. בבית נוח יותר, אך בבית ההחלמה יש השגחה רפואית, ומקבלים הדרכה על האופן שבו רצוי לנהל את החיים לאחר ניתוח המעקפים.

• למידע על הזכאות לבית החלמה במסגרת סל הבריאות

בתוך כמה זמן אחלים?

אל רוב הפעילויות ניתן לחזור לאחר חודש וחצי, אך ההחלמה הסופית מושגת רק כעבור כחצי שנה, כשעצם החזה מתאחה לחלוטין, והלב מגיע למצבו המיטבי לאחר הטיפול שעבר.

מהן ההמלצות לשבועות הראשונים שלאחר הניתוח?

בימים הראשונים בבית חשוב לנוח ולהירגע ולאכול כראוי, אך גם להקפיד על צעידה קלה במשך שעה ביום בקצב איטי. 

פעילות גופנית

הצעידה היום־יומית צריכה להיות חלק ממהפך כולל באורח החיים שיאפשר ליהנות מתוצאות הניתוח במשך שנים ארוכות.

יש להגביר בהדרגה את טווחי ההליכה - עד שמגיעים בתוך שישה שבועות לצעדה יומית של 2 עד 5 קילומטרים - ולהוסיף לכך גם תרגילים קלים לידיים ולכתפיים, אך בלי להפעיל עומס על בית החזה.

יש להקפיד על יציבה נכונה (רבים מהמנותחים הולכים כפופים כדי לא למתוח את צלקת הניתוח), אך לא להרים משקולות ולא להתכופף יתר על המידה.

כחודשיים אחרי הניתוח מותר לשחות, וחצי שנה אחרי הניתוח אפשר לשחק טניס.

רחצה

את פצעי הניתוח יש לרחוץ מדי יום במים ובסבון נוזלי. אם קיימת הפרשה מפצעי הניתוח, יש לשים עליהם אחרי הרחצה פד גזה ולדווח על כך למרפאת הביקורת של ניתוחי הלב. הפצעים מתכסים בדרך כלל בגלד שיורד בהדרגה. זה התהליך הטבעי.

דיאטה

לאחר הניתוח אין בדרך כלל הרבה תיאבון, ויורדים משמעותית במשקל. לכן חשוב לאכול היטב כדי להחזיר את החלבונים ואת הקלוריות שאבדו בתקופת הניתוח וההחלמה. 

מובן שיש להקפיד על איכות המזון: יש לצרוך ירקות, פירות, דגנים מלאים, עוף ודגים ולהימנע מפחמימות ריקות (עוגיות, בורקאס וכד') וממאכלים שמנים ועתירי קלוריות.​

אסור או מותר לעשות (ואם כן - מתי?)

בשבועות הראשונים ​אסור לעשות שום מאמץ שמפעיל לחץ ומתח על החתך בחזה ועל עצם החזה שנמצאת בתהליך איחוי.

בחצי השנה שלאחר הניתוח אסור להרים חפצים במשקל של יותר מ־3 קילוגרמים או לעבוד בגינה במעדר או במסור חשמלי או לטייל עם כלב גדול ונמרץ.

נהיגה אחרי ניתוח מעקפים

מותר להתחיל לנהוג כשישה שבועות לאחר הניתוח, בתנאי שלא חשים חולשה וסחרחורת​ ולא סובלים מהפרעות בראייה.

יחסי מין

כחודש לאחר הניתוח ניתן לקיים שוב יחסי מין, אך יש להקפיד שלא להפעיל עומס על עצם החזה כדי לא לפגוע באיחוי העצם.

חזרה לעבודה

בדרך כלל ניתן לחזור לעבודה לא פיזית אחרי כשישה שבועות, אך יש לעשות זאת בהדרגה כדי לא להגיע להתשה.

אילו תרופות אצטרך לקחת?

חשוב להיות במעקב של מנתח/ת הלב שרשמו במכתב השחרור את התרופות שיש ליטול. 

אחרי כחודש וחצי צריך לקבל הדרכה בנוגע לתרופות שיש להפסיק ליטול ובנוגע לתרופות שיש להמשיך לקחת כרגיל או במינון מופחת.

אספירין, למשל, היא תרופה שיש לקחת לתמיד - לדילול הדם ולמניעת סתימות בעורקים הכליליים ובמעקפים.

​החל משלושה חודשים לאחר הניתוח יורו הרופאים להפסיק לקחת את רוב התרופות שניתנו אחרי הניתוח, אך עדיין יש צורך בטיפולים למניעת חזרת המחלה המקורית ובניהול גורמי הסיכון כמו סוכרת, לחץ דם גבוה ויתר שומנים בדם​.​

מהם סימני אזהרה שמחייבים לפנות לרופא/ה?

כאבים בחזה בחודשיים הראשונים לאחר הניתוח נובעים בדרך כלל מפצע הניתוח. נדיר מאוד שמקור הכאב הוא הלב, אך במקרה של ספק מומלץ לפנות לרופא/ת המשפחה או לרופא/ה המנתח/ת.

לרוב, אם ניתן למקם את הכאב באמצעות האצבע על הצלעות או על שרירי החזה, מדובר בכאב מהניתוח ולא מהלב.

יש לדווח לצוות המנתח או למרפאת המעקב על כל אחת מהתופעות הבאות: חום גבוה שנמשך יותר מיום אחד, הפרשה מוגלתית מפצעי הניתוח, תחושה שעצם החזה זזה, התעלפויות​, תחושה כללית רעה מאוד, דופק מהיר ולא סדיר ומתן שתן מועט. לחלופין יש לגשת לחדר מיון לבדיקה.

מהו הסיכון לניתוח מעקפים חוזר?

הסיכון לניתוח חוזר - במקרה שנעשה שימוש במעקפים עורקיים (מהחזה ומהידיים) - הוא קטן מאוד: פחות מ־5% ב־20 שנה.​​

מהי תוחלת החיים לאחר ניתוח מעקפים?

לאחר ניתוח מעקפים מוצלח אמור הלב להיות מוגן למשך שנים רבות, ותוחלת החיים של המנותח אמורה להיות טובה. אבל יש לכך תנאי: אימוץ אורח חיים בריא שיאפשר להפיק את המרב מה"שיפוץ" שעבר הלב. הקפדה על כך תאפשר לעשות כל עבודה וכל פעילות ספורטיבית ולהגשים כל חלום וגם להאריך ימים.

סגנון חיים בריא כולל פעילות גופנית יום־יומית (לפחות הליכה של שעה או פעילות דומה לכך), הימנעות מעישון​ ואכילת מזון בריא. חשוב לשמור על המשקל המיטבי (שמותאם לגיל ולגובה) ולהימנע ככל האפשר מעבודה מתישה ועתירת לחצים.​

עם זאת יש לזכור שלניתוח מעקפים מגיעים בדרך כלל אנשים שיש להם גורמי סיכון כמו השמנה​, לחץ דם גבוה, סוכרת, רמות גבוהות של שומנים בדם. אם לא נפטרים מגורמי הסיכון האלה באמצעות אורח חיים בריא, הסיכוי ליהנות מהניתוח אינו גבוה, גם אם ניתוח המעקפים היה מוצלח מאוד.

ד"ר מנחם נהיר הוא קרדיולוג בכיר במכון הצנתורים של המרכז הרפואי העמק, מקבוצת כללית

ד"ר דרור לוינר​ הוא מנהל השירות לניתוחי לב מתקדמים בבית החולים כרמל​​, מקבוצת כללית