הרדמה כללית ואזורית: המדריך המלא

השיטות השונות להרדמה אזורית נקראות חסם עצבי (הזרקה בסמוך לעצבים מרוחקים), הרדמה אפידורלית או הרדמה ספינלית (הזרקה בגב בסמוך לחוט השדרה).

• הרדמה כללית - מועבר המטופל למצב של חוסר הכרה נשלט באמצעות שימוש בתרופות שמוזרקות לווריד או שניתנות בשאיפה. מורדם בשיטה הזאת אינו חש דבר - מצב שהוא חיוני בחלק מהניתוחים ומהפעולות.

להבדיל משינה, בהרדמה כללית מוביל חוסר ההכרה גם לאובדן שליטה על תפקודי הגוף השגרתיים והאוטונומיים - תפקודים שנתמכים במהלך כל ההרדמה, עד לסיומה, על ידי הרופאים המרדימים. לדוגמה, יש צורך בהנשמה של כל מטופל שמצוי בהרדמה כללית.

• סדציה ("טשטוש") היא מצב דמוי שינה, שמשולב לעיתים עם הרדמה מקומית או עם הרדמה אזורית. המצב הזה מושג באמצעות אותן התרופות שמשמשות להרדמה כללית, אך הן ניתנות במינון נמוך יותר. הסדציה יכולה להיות שטחית עד עמוקה. ככל שעוצמת הסדציה עולה, כך יש למטופל זיכרון עמום יותר מהאירוע. בסדציה עמוקה עולה לעיתים הצורך בתמיכה בחלק מתפקודי הגוף האוטונומיים, כמו, למשל, מתן חמצן באמצעות מסיכה.

​מיהם הרופאים המרדימים ומה הם עושים?

רופאים מרדימים הם רופאים שעוברים התמחות והתמקצעות בשיטות ההרדמה השונות ובטכניקות שנדרשות כדי לשמור על תפקודי הגוף האוטונומיים של המטופלים שעוברים הרדמה כללית או סדציה עמוקה.

הרדמה רפואית לצורכי פעולות פולשניות אינה דומה למצב של שינה. תרופות ההרדמה, שמוזרקות לווריד או שניתנות בשאיפה, מכניסות את בני האדם למצב של חוסר הכרה: המוח אינו חווה את הגירוי המכאיב של הניתוח, וגם שאר החושים מפסיקים לפעול.

יתר על כן, ההרדמה משבשת את פעילות המוח שאחראית לתפקודים האוטונומיים החיוניים בגופנו: נשימה, שליטה בזרימת הדם בגוף, איזון חום הגוף ורפלקסים אחרים שמגינים על הגוף (כמו מצמוץ עיניים).

כך, מהרגע שבו מתחילה ההרדמה הופכים למעשה הרופאים המרדימים לאחראים לכל תפקודי הגוף הקריטיים של המטופל. בהרדמה כללית חובה להנשים את המטופלים, והרופאים המרדימים הם שמוודאים שהגוף מקבל את החמצן שדרוש לו ופולט את תוצרי הלוואי של תהליך ההנשמה.

הרופאים המרדימים גם מווסתים את לחץ הדם ואת הדופק, מחזירים למטופלים נוזלים וחומרים חיוניים אחרים, מאזנים את חום הגוף, מוודאים שאיברי הגוף האחרים אינם ניזוקים תוך כדי הניתוח ושהמטופלים מורדמים בעומק הדרוש למשך הזמן הדרוש.

כמו כן אחראי המרדים למניעת זיהומים במהלך הניתוח, לטיפול בדימומים, לאיזון רמות הסוכר והמינרלים ולתפקוד תקין של מערכות גוף אחרות.

עבודת הרופאים המרדימים אינה מוגבלת למשך הניתוח או למשך ההרדמה. הרופא המרדים נפגש עם המטופל לפני ההרדמה כדי לאסוף מידע ולתכנן את ההרדמה. בסיום ההרדמה הוא מתכנן ומוציא לפועל את שלבי היקיצה.

לאחר שהמטופל מתעורר מההרדמה, המרדים מוודא שהוא מקבל טיפול מתאים לכאביו ולבחילות שיכולות להיות תוצאה של תהליכי הניתוח וההרדמה.

מה קורה במפגש טרום־הרדמה?

כדי שההרדמה תתנהל היטב על הרופא המרדים להכיר את הרקע הרפואי של כל מטופל ולהתאים את ההרדמה לניתוח המתוכנן.

טכניקת ההרדמה, מינוני התרופות, כמויות הנוזלים שיינתנו, אמצעי הניטור שישתמשו בהם - כל אלה מושפעים מהצורך באיזון קפדני בין הערכת הסיכונים שטמונים בניתוח לבין הערכת הסיכונים שטמונים במצבי הרקע של המטופל.

את ההערכה שלפני ההרדמה ניתן לעשות במפגש מקדים במרפאת טרום־הרדמה או לפני ההרדמה עצמה. למפגש טרום־הרדמה כדאי להגיע מוכנים עם פרטי המידע הבאים:

• השם המדויק של הפעולה שעתידים לעבור.

• מצבי הרקע הרפואיים: מחלות ידועות, מצבים רפואיים ידועים שקיימים במשפחה, אלרגיות ורגישויות. רשימה מסודרת של אבחנות ידועות מקופת החולים עשויה לקדם מאוד את התהליך.

• מידע מפורט בנוגע לכל התרופות שמקבלים, כולל מינונים.

• בדיקות דם וצילומים עדכניים - אם אלה מצויים בידי המטופל. לא תמיד יש באלה צורך. אם מתברר שיש בהם צורך, והם חסרים, יפנה הרופא המרדים את המטופל לבדיקות הנדרשות.

• לקראת ניתוחים נרחבים ייתכן שיהיה צורך בבדיקות מתקדמות ואף בהתייעצות עם רופאים מתחומים אחרים: בדיקת מאמץ (ארגומטריה), בדיקה של תפקודי הריאות, התייעצות עם קרדיולוגים ונוירולוגים וכדומה. ההחלטות מתקבלות בכל מקרה לגופו. 

במפגש הטרום־הרדמתי מתבקש המטופל למסור פרטי מידע נוספים:

• ההיסטוריה של ההרדמות בעבר - של המטופל ושל קרובי משפחה שלו.

• יכולתו של המטופל לעשות פעילויות גופניות שונות - כדי להעריך את הכושר הכללי שלו.

• מידע בנוגע לעישון ולצריכת אלכוהול וסמים.

כמו כן צפוי המטופל לעבור בדיקות גופניות. אלה כוללות מדידה של הפרמטרים הבאים: משקל, גובה, לחץ דם, דופק, שיעור החמצן בדם. כמו כן עובר המטופל בדיקה פיזיקלית של דרכי האוויר ושל מערכות הגוף השונות, לפי הצורך.

בסיום המפגש מקבל המטופל מהרופא המרדים מידע כללי בנוגע לתוכנית ההרדמה המתאימה לו. כמו כן הוא מקבל הנחיות כיצד להתכונן להרדמה (למשל, משך הצום שנדרש לפני ההרדמה, הצורך בבדיקות נוספות, הנחיות בנוגע להפסקה או לאי־הפסקה של טיפול תרופתי).

בסיום השיחה מתבקש המטופל לתת את הסכמתו בכתב להרדמה המתוכננת. זו ההזדמנות לשאול את הרופאים המרדימים שאלות בנוגע לתהליך המתוכנן. 

שאלות שכדאי לשאול את הרופא המרדים לפני ההרדמה

• איזו שיטת הרדמה מומלצת לי?

• האם אני חייב לעבור הרדמה כללית?

• מהם הסיכונים שטמונים בשיטות ההרדמה השונות?

• האם מצבי הבריאותי גורם לכך שהרדמה כללית תסכן אותי במיוחד?

• מה עליי לעשות בנוגע לטיפול התרופתי הקבוע שלי?

• איך יטופל הכאב שלי אחרי הניתוח?

• איך ארגיש בסיום הניתוח?

כפי שכבר צוין, על סוג ההרדמה מחליטים ביחד הרופאים המרדימים והרופאים המנתחים, אך מובאת בחשבון גם העדפת המטופל.

אילו הכנות יש לעשות לפני ההרדמה?

יש כמה הכנות שמומלץ מאוד לעשות לקראת ההרדמה ולקראת תקופת ההחלמה שלאחר הניתוח - הכנות שמפחיתות את הסיכונים שטמונים בהרדמה ובניתוח. לא כולן ישימות, בייחוד אם מדובר בניתוח חירום שחייבים לעשות מייד או בתוך ימים ספורים. אבל אם יש די זמן, רצוי מאוד לשקול אותן.

• מומלץ להפסיק לעשן כמה שבועות לפני ההרדמה. הפסקה כזאת תביא להפחתת הסיכון לבעיות נשימה במהלך ההרדמה ולאחריה. הפסקת עישון - אפילו למשך יומיים בלבד לפני ההרדמה והניתוח - משפרת באופן משמעותי את יכולת נשיאת החמצן בגוף.

• מומלץ להפחית במשקל - אם סובלים ממשקל עודף - כדי להפחית סיכונים שכרוכים בהרדמה וכדי להחיש את ההחלמה מהניתוח ולהפוך אותה לקלה יותר.​

• טיפול שיניים מקדים מומלץ אם יש שיניים מתנדנדות או כתרים רופפים.

• אם צורכים אלכוהול באופן קבוע, מומלץ להפחית את צריכתו בימים שלפני ההרדמה והניתוח.

• הגברת הפעילות הגופנית בשבועות שלפני הניתוח יכולה לשפר את תפקוד הלב ואת רמת הכושר הכללי, וכבר הוכח שיש בכך כדי לשפר את איכות ההחלמה מהניתוח.

• בעזרת רופאי המשפחה רצוי להגיע לאיזון של מצבים רפואיים ממושכים כמו סוכרת, בעיות בבלוטת התריס, אנמיה, לחץ דם גבוה וכדומה. כל השגת איזון כזאת מפחיתה את הסיכון שטמון בהרדמה ובניתוח.

• מומלץ להכין את הבית ואת מערכת התמיכה (קרובי משפחה, מטפלים) לתקופת ההתאוששות אחרי השחרור הביתה. יש לבדוק עם המנתחים האם יידרשו שינויים בהסדרי הלינה והרחצה בבית, בתזונה וכדומה.

אילו פעולות יש לעשות לפני ההגעה לבית החולים ביום הניתוח?​

• הכנת מלווה מבוגר לתהליך השחרור הביתה - בייחוד אם השחרור מתוכנן לאותו היום שבו התקיים הניתוח (אסור לנהוג לאחר הרדמה).

• יש צורך במלווה מבוגר ואחראי שישהה עם המנותח במהלך היממה הראשונה שאחרי ההרדמה.

• לפני הניתוח יש להיות בצ​ום כדי למנוע את האפשרות של הקאה במהלך ההרדמה - מה שעלול להוביל לשאיפה של תוכן קיבה אל הריאות. לרוב די בצום של 6 שעות לפני הניתוח. אין צורך להאריך בצום מעבר לכך ללא הנחיה מפורשת.

יש לוודא שהארוחה האחרונה היא קלה ולא שומנית. במהלך הצום ניתן ומומלץ להמשיך לשתות כמות מתונה של נוזלים צלולים, אך לא מוגזים. אסור לשתות בשעתיים שלפני ההרדמה.

• יש להמשיך את הטיפול התרופתי הקבוע, כולל ביום הניתוח עצמו, אלא אם הרופאים מורים אחרת.

הפסקה של טיפול תרופתי ללא קבלת הוראה מתאימה מגורם מוסמך תגרום ליציאה מאיזון ותגדיל את הסיכונים שכרוכים בהרדמה ובניתוח. הדבר חשוב במיוחד כשמדובר בתרופות לטיפול בלחץ דם גבוה, בסוכרת ובמחלות של הלב ושל הריאות.

• לפני הנסיעה לבית החולים כדאי מאוד להסיר איפור ותכשיטים, שכן אסור להיכנס עם אלה לחדר הניתוח.

מה קורה לפני ההרדמה והניתוח?

אחרי שהמטופל מתקבל בבית החולים ובמחלקה המתאימה, הוא מתבקש להחליף את בגדיו לחלוק של בית החולים.

מחשש לסכנת שריפה או התחשמלות יש לעיתים להסיר את הבגדים התחתונים וכן יש להסיר את כל התכשיטים. את אלה - כפי שכבר צוין - עדיף להשאיר מראש בבית. כמו כן יש להסיר משקפיים, מכשירי שמיעה ושיניים תותבות.

בעת הקבלה לבית החולים מוצמד למטופל צמיד זיהוי שעליו מודפסים פרטיו האישיים. מטרת התג היא לזהות את המטופל ולוודא שהוא נכנס לניתוח שמיועד לו.

כאמור, לפני הניתוח יש להסיר איפור, שכן מוצרי קוסמטיקה מגבירים את סכנת הזיהום במהלך פעולות פולשניות.

לעיתים מקבל המטופל פרה־מדיקציה - טיפול תרופתי לקראת הניתוח - למשל כדי למנוע מראש כאבים, להפחית את חומציות הקיבה, להפחית חרדה ולהכין את הריאות להנשמה.

ממש לפני הניתוח מועבר המטופל מהמחלקה לחדר ההכנה. שם מוודאים פעם נוספת את זהותו, את סוג הניתוח שעליו לעבור ואת האיבר המדויק שאמור להיות מנותח. כמו כן מוודאים שהמנותח חתם על כל ההסכמות הנדרשות ושעבר את כל ההכנה הנדרשת (כולל הצום המתאים). אם המנותח לא פגש עד אז את הרופא המרדים, הרי בשלב הזה יתרחש המפגש.

מה קורה בהרדמה עצמה?

בכניסה לחדר הניתוח, שבו נעשית ההרדמה, מצוי מכשור רפואי מתקדם רב: מכשירי ניטור לבדיקת מדדים חיוניים (דופק, לחץ דם, ריווי חמצן בדם, רמת ההכרה, רמות הכאב, מאזן הנוזלים בגוף). מכשירים אחרים משמשים למתן תרופות במינונים מדויקים. כמו כן מצויים בחדר מכשירי הדמיה כמו אולטרסאונד.

צוות ההרדמה מחבר את המטופל לאמצעי הניטור שנדרשים לצורך ההרדמה.

אם עד השלב הזה לא הוחדר צנתר לעירוי, הרי זה השלב שבו תיעשה הפעולה הזאת, שמטרתה היא לאפשר מתן תרופות לתוך הווריד. הפעולה הזאת חיונית לכל סוג הרדמה שהוא, למעט הרדמה מקומית. אם המטופלים הם ילדים או מי שאינם מסוגלים לשתף פעולה, יוחדר הצנתר לעירוי רק אחרי שהושגה הרדמה.

ממש לפני ההרדמה מקיים כל הצוות הרפואי תשאול נוסף בנוגע לזהות המטופל ובנוגע לסוג הפעולה שהוא אמור לעבור. התשאול הזה נקרא "פסק זמן", ורק אחריו מתחילה ההרדמה עצמה.

הרדמה כללית וסדציה נעשות לאחר מתן חמצן דרך מסכה ובאמצעות הזלפת תרופות לצנתר הוורידי. רק לאחר שהמנותח מאבד את ההכרה יש לרוב צורך בהנשמה, וזו נעשית באמצעות הכנסת צינור פלסטי לקנה הנשימה דרך הפה (אינטובציה).

אם מדובר במנותחים שאינם יכולים לשתף פעולה, או שחוששים מאוד מהחדרת צנתר לעירוי (למשל ילדים), ניתן להתחיל את ההרדמה באמצעות מתן אדי הרדמה ("גז הרדמה") דרך מסכה, ורק לאחר שמושגת הרדמה, מוחדר הצנתר לווריד.

תרופות ההרדמה גורמות בחלקן לתחושות לא נעימות כמו צריבה במעלה הזרוע או צריבה מקומית בעת שעושים הרדמה אזורית. הרופאים המרדימים עושים כל מאמץ כדי להפחית עד כמה שאפשר את התחושות האלה.

הניתוח עצמו מתחיל רק לאחר שהרופאים המרדימים מוודאים שההרדמה פועלת.

במהלך כל הניתוח נשאר המנותח בהשגחת הצוות של הרופאים המרדימים. כאמור, הם אחראים לשימור תפקודי הגוף האוטונומיים החיוניים, ולכן מלווים את המנותח באופן צמוד לכל אורך ההרדמה והניתוח.

בסיום ההרדמה מועבר המנותח לחדר ההתאוששות. בשלב המעבר הוא עדיין רדום או לכל הפחות מטושטש.

צוות ההתאוששות מוודא שההשפעה של חומרי ההרדמה והאלחוש מתפוגגת בקצב הראוי, שהמערכות האוטונומיות של המנותח חוזרות לתפקוד תקין, ושהוא מקבל טיפול ראוי נגד כאבים ונגד תופעות הלוואי של ההרדמה ושל הניתוח כמו בחילות.

רק לאחר שהצוות השתכנע שהמנותח חזר למצב יציב וקיבל את הטיפול הנכון לכאבים ולבחילות, הוא מועבר להמשך טיפול במחלקת אשפוז או לקראת שחרור. ההחלטה לאן ממשיך המנותח תלויה בסוג הניתוח שעבר ובמצבו הרפואי הבסיסי.

חשוב לדעת ולזכור שהשפעת ההרדמה או הסדציה אינה צפויה להיעלם לחלוטין עם השחרור מההתאוששות. גם אם המנותח משתחרר הביתה מייד לאחר סיום ההתאוששות, הוא עדיין צפוי לחוש מטושטש או רדום אם עבר סדציה או הרדמה כללית.

במקרה של הרדמה אזורית עדיין תיתכן - לאחר השחרור - השפעה על תפקוד העצבים שעברו את האלחוש.

יש להדגיש פעם נוספת: אסור לנהוג ביממה שלאחר פעולה שנעשתה בהרדמה כללית או בסדציה.

אילו סיכונים יש בהרדמה כללית?

בטופס ההסכמה להרדמה, שעליו חייב לחתום כל מטופל לפני ההרדמה (ואם הוא אינו מסוגל לחתום - אז האפוטרופוס שלו), מפורטים הסיכונים והסיבוכים האפשריים של כל סוגי ההרדמה.

במהלך השנים נרשמה התקדמות רבה בתחום ההרדמה, שהוא מאוד מורכב, מצריך שליטה בכמות עצומה של פרטי מידע רפואיים ומחייב לעסוק בהרבה מאוד תחומים במקביל.

ההתקדמות המקצועית והטכנולוגית שהושגה בתחום ההרדמה ויכולות הרופאים המרדימים הפכו את התחום לבטוח יחסית. עם זאת, כמו בכל תחום אחר ברפואה, טמונים בהרדמה תופעות לוואי וסיכונים שיש להכיר - ברובם לא משמעותיים ולא ארוכי טווח.

הסיכונים משתנים ממנותח למנותח בהתאם למצבם הבריאותי הבסיסי ובהתאם לסוג הפעולה הפולשנית. לכל מטופל מומלץ לדון עם הרופאים המרדימים ועם הרופאים המנתחים בנוגע לסיכונים שהוא נוטל על עצמו בהרדמה.

אלה הם סיכוני ההרדמה הכללית:

• כאבי גרון ואי־נוחות בבליעה.

• כאבים במקום הזרקה ובמקום החדרת הצנתרים והעירויים.

• כאבי שרירים.

• תופעות שמופיעות לאחר ההרדמה: בחילות, הקאות, רעד, כאבי שרירים, אי־נוחות כללית.

• נזק לשיניים ולקנה הנשימה כתוצאה מהחדרת המכשור שנחוץ להנשמה.

​• דליריום​ (מצב של בלבול חריף) לאחר הרדמה כללית או סדציה. המצב הזה נפוץ יותר בקרב קשישים. דליריום נמשך לרוב כמה שעות, אך לעיתים הוא עלול להימשך שבועות ואף חודשים לאחר הניתוח.

במקרים נדירים ייתכנו סיבוכים קשים, ובהם:

• תגובה אלרגית חריפה.

• תסמונת החום הממאיר - עלייה מהירה בחום הגוף שמלוּוה בהפרעה רב־מערכתית.

• הפרעות בתפקוד של מערכות חיוניות כמו הכבד, הכליות, מערכת העצבים, העיניים.

• פגיעה קבועה בעצבים.

• אירועי לב ואירועים מוחיים.

• במקרים מאוד נדירים מאוד עלולים הסיבוכים האלה לגרום למות המנותחים. 

לעיתים עלולה ההרדמה להיכשל עקב מגבלות אנטומיות או אחרות, שלא את כולן ניתן לצפות מראש. למשל, עלולים להתגלות קשיים בעת החדרת צינור לקנה הנשימה כדי להנשים (אינטובציה); או הרדמה אזורית עלולה שלא להצליח או שלא להשפיע.​

מהם סיכוני ההרדמ​ה האזורית?

• תחושה של אי־נוחות ושל לחץ באזור ההזרקה.

•​ היעדר תחושה והגבלה בתנועה שנמשכים גם לאחר תום ההרדמה - עד כדי שיתוק זמני.

• היווצרות זיהום מקומי, מורסה ושטף דם מקומי (המטומה).

•​ כאבי גב.

• באלחוש אפידורלי​ תיתכן חדירה בלתי רצויה של המחט - שבאמצעותה מחדירים את הצנתר (קתטר) האפידורלי - אל המעטפת של חוט השדרה. עקב כך עלולה להיגרם דליפה של נוזל השדרה מהחלל הספינלי לחלל האפידורלי. הפגיעה הזאת עלולה לגרום לכאבי ראש חדים וממושכים - מצב שמצריך מעקב וטיפול.

​ההתאוששות לאחר הרדמה

מהירות ההתאוששות מההרדמה תלויה בבעיות הרפואיות של המנותח, בסוג ההרדמה שעבר ובסוג הניתוח.

בחדר ההתאוששות מתקיים מעקב אחר המנותח, שמטרתו לוודא שהשפעת ההרדמה מתחילה להתפוגג באופן משמעותי וכן כדי לגלות בעיות וסיבוכים שלאחר הניתוח וההרדמה וכדי לטפל בהם. מדובא בבעיות ובסיבוכים כמו כאבים, בחילות והשפעות על מערכות הנשימה והלב.

הרדמה מקומית אינה מצריכה בדרך כלל זמן התאוששות, ואף ניתן ללכת הביתה עוד לפני שפגה השפעת החומר המאלחש.

הרדמה אזורית מצריכה כמה שעות להתאוששות ראשונית, אך השפעתה יכולה להימשך גם מעבר למועד שבו משוחרר המטופל מחדר ההתאוששות.

ההתאוששות מהרדמה כללית יכולה להימשך כמה שעות, ורק לאחר שזו מושגת ניתן לשחרר את המטופל להמשך השגחה.

באופן כללי צפויה מידה מסוימת של כאב או של חוסר נוחות אחרי פעולות פולשניות כמו ניתוח.

הטיפול בכאב שצפוי לאחר ניתוח או לאחר פעולה פולשנית מתחיל כבר במהלך ההרדמה עצמה: הרופאים המרדימים בוחרים את שיטת ההרדמה שתביא להפחתה המיטבית של הכאבים הצפויים.

הטיפול בכאבים נמשך בחדר ההתאוששות ובמחלקת האשפוז ואפילו במהלך תקופת ההחלמה בבית. סוג התרופות שניתן תלוי בעוצמת הכאב ובמצב הבריאותי הבסיסי.

את נוגדי הכאב יש לתת באופן מחושב כדי להגיע לאיזון בין הפחתת הכאב לבין תופעות הלוואי שעלולות להיגרם מהטיפול. לטיפול מיטבי בכאב מגיעים באמצעות שילוב של כמה שיטות - הכול בהתאם למצב הבריאותי הבסיסי ולסוג הפעולה הרפואית שנעשתה. אלה הן דרכי ההתמודדות עם כאבים:

• ביצוע הרדמה מקומית או הרדמה אזורית לפני הניתוח או לאחריו.

• מתן תרופות בהזרקה דרך הווריד או לתוך השריר.

• מתן תרופות בבליעה (טבליות, כמוסות, תמיסות). אלה משפיעות בדרך כלל לאט יותר ומחייבות יכולת לבלוע ולספוג.

• שימוש עצמי במשאבות מזרק. המשאבות האלה, שקרויות PCA, מאפשרות לשלוט במינון התרופות שמוזרקות דרך הווריד. הן מקצרות את פרק הזמן שבין תחושת הכאב ועד למתן התרופה: בלחיצת כפתור מוזרקת כמות מדויקת של תרופה דרך הצנתר הוורידי. המשאבות האלה מתוכננות כך שלא מתאפשרת באמצעותן הזרקה של מינון־יתר.

הטיפול התרופתי בכאבים - בבליעה או בהזרקה - כולל תרופות מכמה משפחות, שהעיקרית שבהן היא משפחת האופיואידים (תרופות דמויות מורפיום). אלה התרופות היעילות ביותר לטיפול בכאבים, אולם גם בעלות תופעות לוואי מרובות ובהן עצירות​, גרד, בחילות, דיכוי נשימתי.

בטיפול בכאב לאחר פעולה פולשנית מנסים להגיע למצב שבו השימוש באופיואידים מופסק מוקדם ככל הניתן - ככל שעוצמת הכאב מאפשרת זאת - שכן שימוש ממושך עלול לגרום להסתגלות ולהתמכרות.

ההתאוששות לאחר הרדמה אזורית

שיכוך כאבים לאחר ניתוחים ופעולות פולשניות הוא חשוב ביותר שכן הוא מפחית את תחושת האי־הנוחות ומחיש את ההחלמה אחרי ניתוחים. ככל שעוצמת הכאב חלשה יותר, כך ניתן לעשות ביתר קלות פעילויות שחיוניות לתהליך ההחלמה כמו ירידה מהמיטה, ישיבה על כורסה, הליכה, תרגילי נשימה ושינה טובה יותר.

כדי להקל על הכאב ניתן לעשות הרדמה אזורית. זו שיטת טיפול מקובלת להקלה על כאבים לאחר ניתוח באיברים מסוימים. בשיטה הזאת מאלחשים את האיבר הכאוב באמצעות הזרקה של מאלחשים מקומיים (חומרי "הרדמה מקומית") בסמוך לעצבים שמעבירים את תחושת הכאב ממנו.

טיפול משופר בכאבים מאפשר להפחית בכמות התרופות שיש לקחת, ובייחוד בתרופות ממשפחת האופיואידים. הרדמה אזורית גם משמשת לעיתים למניעת כאב עתידי לאחר פעולה פולשנית או ניתוח.

אלחוש אפידורלי הוא סוג של הרדמה אזורית שמשמש, בין היתר, לאלחוש כאבים בלידה. הוא מנטרל ביעילות כאבי לידה ובה בעת אינו משפיע על מצב ההכרה של היולדת ושל התינוק ומאפשר ליולדת להשתתף באופן פעיל בשלבי הלידה האחרונים.

השיטות השונות להרדמה אזורית נקראות חסם עצבי (הזרקה בסמוך לעצבים מרוחקים), הרדמה אפידורלית או הרדמה ספינלית (הזרקה בסמוך לחוט השדרה, בגב).

ההקלה בכאבים אחרי הרדמה אזורית היא ממושכת ונעה בין שעתיים ל־24 שעות. משך הזמן המדויק תלוי בחומרים שבהם עושים שימוש.

ישנם מצבים שבהם ניתן להמשיך להזריק תרופות למקום ההרדמה האזורית באמצעות החדרת צינורית עדינה שמושארת באתר ההזרקה. הצינורית מחוברת למשאבה שממשיכה לערות את החומרים במשך כמה ימים. הטכניקה הזאת ישימה גם להרדמה מסוג חסם עצבי פריפרי וגם להרדמה אפידורלית. כל עוד נמשכת השפעת ההרדמה האזורית, לא צפויים להיות מורגשים כאבים או תחושת מגע באזור שאולחש.

יחד עם החסימה של הולכת הכאב מעוכבת פעילות אחרת של תאי העצב - כל עוד המאלחש פועל: היכולת לחוש ולהפעיל שרירים. זהו אינו שיתוק, וההשפעה הזאת היא זמנית לחלוטין.

את ההחלטה אם לעשות הרדמה אזורית מקבלים הרופאים המרדימים בשיתוף עם המטופלים ועם הרופאים המנתחים. בחלק מהניתוחים ניתן להסתפק בהרדמה האזורית, אך בחלקם יש צורך לשלבה עם מתן תרופות לסדציה ("טשטוש").

ניתוחים שנעשים בהרדמה אזורית בלבד מייתרים את הצורך באובדן הכרה או בהנשמה שהם חלק מהרדמה כללית.

הרופאים המרדימים דואגים לנוחות המטופל בכל משך הזמן שבו הוא מנותח. במהלך הניתוח ישנו מסך שמסתיר למנותח את אזור הניתוח, כך שלא יהיה עליו לראות אותו.

 יש מקרים שבהם בוחרים לשלב הרדמה אזורית יחד עם הרדמה כללית. זוהי שיטה שמאפשרת שיכוך כאבים יעיל לניתוחים נרחבים.

מהם הסיכונים של הרדמה אזורית?

אחרי הרדמה אזורית האיבר המאולחש לא יהיה רק נטול כאב, אלא גם "רדום" למשך כמה שעות לאחר הפעולה ואפילו עד יותר מיממה. לתחושת הרדימות מתלווים תחושת נימול או עקצוצים באותו האיבר וכן ירידה בתחושה של לחץ ושל טמפרטורה. כמו כן היכולת להפעיל את השרירים של אותו האיבר תהיה מוגבלת. אין מדובר בתופעת לוואי, בפגיעה או בשיתוק של העצב, אלא בתגובה צפויה לחלוטין.

תופעות לוואי וסיבוכים שכיחים כוללים כאבים באזור ההזרקה והתפתחות של שטף דם שם. אם מטופלים בתרופות סותרות קרישה או מעכבות טסיות (תרופות "מדללות דם"), הסיכון לשטף דם יכול לגדול.

בהרדמה ספינלית או אפידורלית ייתכנו גם ירידה בלחץ הדם מייד לאחר סיום ההרדמה ותחושת גרד בגוף.

תופעות לוואי לא שכיחות כוללות:

• אי־הצלחה של ההרדמה האזורית - מה שעלול להצריך ביצוע חוזר של ההרדמה או אף שימוש בשיטת הרדמה אחרת.

• פגיעה עצבית זמנית שההתאוששות ממנה עלולה לבוא רק לאחר כמה ימים ואף לאחר כמה שבועות. במהלך פרק הזמן הזה האיבר יהיה רדום ו/או חלש.

• מתן מינון עודף של מאלחשים מקומיים יכול לגרום לטעם מתכתי בפה, לצלצול באוזניים ולנימול סביב הפה.

• בהרדמות ספינליות ואפידורליות תיתכן הופעה של כאבי ראש בימים הראשונים שלאחר הפעולה עקב דלף של נוזל שדרה. זוהי תגובה שברוב המקרים חולפת מעצמה. רק בחלק קטן מהמקרים יש צורך לטפל בכך באמצעות הזרקה אפידורלית.

• ישנן תופעות לוואי נדירות שכוללות תגובה אלרגית, נזק עצבי קבוע, זיהום באתר ההזרקה, פרכוסים, דום לב ומוות.

הסבר מפורט בנוגע לסיכוניו הספציפיים של כל מטופל נותנים הרופאים המרדימים.

כיצד נעשית הרדמה אזורית?

הרדמה אזורית נעשית אחרי חיבור המנותח לאמצעי ניטור כדי לוודא שלחץ הדם והדופק תקינים ואחרי החדרת צנתר ורידי לזרוע.

בחלק מהמקרים ייתכן שתוך כדי האלחוש יקבל המנותח מנה קטנה של סדציה ("טשטוש") וכן תוספת חמצן באמצעות מסיכה.

הרדמה אפידורלית או ספינלית נעשית בשכיבה על הצד. לחלופין היא נעשית בישיבה, ובסיום ההזרקה מועבר המנותח לתנוחת שכיבה.

אחרי הזרקת כמות קטנה של מאלחש לעור ואחרי חיטוי של האזור מחדירים הרופאים המרדימים מחט עדינה - לאט ובזהירות - בסמוך לעצב שאותו רוצים לאלחש.

• בחסם עצבי פריפרי מוחדרת המחט באחד המקומות הבאים: בצוואר, באזור הכתף, במפשעה או בסמוך לברך - בהתאם לסוג הניתוח.

• בהרדמה אפידורלית או ספינלית מוחדרת המחט באזור הגב, בין החוליות של עמוד השדרה.

הכאב של הפעולה עצמה דומה לזה של בדיקת דם. בחסם עצבי פריפרי ובחלק מההרדמות הספינליות והאפידורליות מחדירים את המחט בסיוע הדמיית אולטרסאונד כדי לראות את העצבים ואת המחט עצמה.

עם ההגעה למקום המדויק, בסמוך לעצבים, מוזרקת כמות קטנה של מאלחש כדי ליצור את החסם עצמו. ההשפעה מורגשת בתוך כמה דקות ונמשכת 2 עד 5 שעות. ברגע שהמאלחש מתחיל להשפיע מופיעה תחושת חום, ואחר כך מופיע עקצוץ בזרוע או ברגל. לאחר כמה דקות חשים כבדות בגפיים, ואי־אפשר להזיז אותן. השיתוק הזה נעלם עם התפוגגות האלחוש.

לעיתים נדירות חשים מעט כאב בגפה תוך כדי ההזרקה - תחושה שיש לדווח עליה לרופאים המרדימים כדי שיידעו לעשות את ההתאמות הנדרשות.

בהרדמה אפידורלית ובחלק מהחסמים העצביים הפריפריים משאירים צינורית פלסטית עדינה בסמוך לעצבים, כך שבאמצעות משאבה מוזלפים מאלחשים לאורך זמן - בין כמה שעות לכמה ימים - ומייצרים אלחוש המשכי. כך, למשל, נעשה אלחוש אפידורלי בלידה.

בהרדמה אזורית שנעשית לצורך ניתוח ייתכן שניתן יהיה לחוש במעט לחץ באזור במהלך הניתוח, אולם אין תחושת כאב. יש לציין שהרופאים המרדימים מאשרים להתחיל בניתוח רק אחרי שהם בודקים שהאלחוש פועל.

ההתנהלות אחרי ביצוע חסם עצבי פריפרי

• יש לוודא שהאיבר המאולחש מוגן, בין היתר מפני מקורות של חום ושל קור. מומלץ להניח את האיבר המאולחש על כרית ולהקפיד שלא לפגוע בו או להישען עליו. בשעות הערוּת מומלץ להניע את האיבר המאולחש לעיתים קרובות כדי למנוע יצירת לחץ מוגזם עליו.

• אם האלחוש נעשה ברגליים, אסור לדרוך עליהן עד לחזרה מלאה של התחושה ברגליים - כדי לא לפגוע בהן. יש לשים לב שהתחושה המלאה חוזרת רק אחרי שהיכולת להפעלת השרירים באיבר חוזרת. יש לציין שהיכולת להפעיל שרירים היא בדרך כלל הראשונה שחוזרת.

• אם הונחו גבס או חבישה צמודה, מומלץ לבדוק את צבע האצבעות/בהונות מדי כמה שעות. אם מתקבל רושם שיש שינוי בצבע, חובה לדווח על כך מייד לצוות הרפואי.

• אם הומלץ על שימוש במתלה לזרוע, יש להשתמש בו כל עוד החסם העצבי לא חלף (או במשך זמן רב יותר - בהתאם להוראת הרופא המנתח).

• ירידה ראשונה מהמיטה חייבת להיעשות בליווי איש צוות בלבד. אסור לרדת מהמיטה באופן עצמאי (גם לא בליווי בני משפחה) אלא לאחר קבלת אישור מהצוות המטפל.

• אסור לנהוג ב־48 השעות שלאחר ביצוע חסם עצבי פריפרי עקב החשש מתפקוד עצבי לא תקין שעלול לפגוע ביכולת לשלוט ברכב.

• אם הושאר צנתר באיבר המאולחש, יש להתקלח בלי להרטיב את החבישה.

• יש לדווח לצוות במחלקה על כל שינוי בהרגשה ועל כל הופעה פתאומית של תחושות כאב.

• עם החזרה ההדרגתית של התחושה באיבר המאולחש, תחזור בהדרגה תחושת הכאב שמקורו בניתוח. מומלץ להתחיל ליטול תרופות נוגדות כאב עוד לפני חזרת התחושה לאיבר המורדם. תמיד עדיף למנוע כאב מאשר להתמודד עם כאב קיים.

• אם השפעת החסם העצבי הפריפרי אינה חולפת לחלוטין אחרי יותר מ־48 שעות, או אם מופיעות תופעות לוואי משמעותיות, יש לדווח על כך מייד לאחד מאנשי הצוות במחלקה או לפנות לקבלת טיפול רפואי אם התופעות האלה מתחילות אחרי ההגעה הביתה. מדובר, בין היתר, בתופעות הבאות:

- תחושה של טעם מתכתי בפה.

- הפרעות בראייה.

- צפצופים באוזניים.

- נימול בפנים.

- כאב חד ובלתי פוסק בגפה.

- קוצר נשימה משמעותי.

ד"ר שי פיין​ הוא מנהל מערך ההרדמה וחדרי הניתוח בבית החולים בילינסון​ שבמרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית​​​