מהו תפקידו של הטחול?
הטחול הוא איבר בגודל של כף היד שממוקם בצידה השמאלי העליון של הבטן, מאחורי הצלעות. הטחול הוא חלק ממערכת החיסון של הגוף, אך ניתן לחיות בלעדיו, משום שהכבד מפצה על מרבית התפקודים של הטחול. לדוגמה: ישנם אנשים שעוברים כריתת טחול בשל תאונת דרכים, וישנם אנשים שנולדים ללא טחול.
אלה הם תפקידי הטחול:
• הוא מסייע להילחם בחיידקים החודרים לזרם הדם (בעזרת תאי דם לבנים ייחודיים).
• הוא שולט על הרמות של תאי הדם בזרם הדם (תאי דם אדומים, תאי דם לבנים וטסיות).
• הוא מסנן את הדם ומסלק כדוריות דם ישנות או פגומות.
באילו מקרים יש לשקול ניתוח לכריתת הטחול?
• אנמיה המוליטית תורשתית. מדובר בכמה מחלות תורשתיות שבהן כדוריות הדם מתפרקות במהירות ומסולקות באמצעות הטחול. ניתוח לכריתת טחול יכול להפחית את התפרקות הכדוריות האדומות ובכך לשפר את רמות ההמוגלובין (ולהפחית את האנמיה).
כמו כן במחלות האלה קיימת לעיתים הגדלה של הטחול שמפריעה לתפקוד היומיומי, וכריתת הטחול יכולה להקל על הסימפטומים המתלווים להגדלת הטחול. להלן כמה מהמחלות שמשתייכות לקטגוריה של אנמיה המוליטית תורשתית:
1. ספרוציטוזיס תורשתית (Hereditary spherocytosis). זוהי מחלה תורשתית שבה השלד של כדוריות הדם האדומות פגום. החולים במחלה הזאת נזקקים לעיתים לעירויי דם תכופים.
2. אליפטוציטוזיס משפחתית (Hereditary elliptocytosis). זוהי מחלה תורשתית שבה גם השלד וגם המעטפת של כדוריות הדם האדומות פגומים. גם החולים במחלה הזאת נזקקים לעיתים לעירויי דם תכופים.
3. תלסמיה (Thalassemia). זוהי קבוצה של מחלות שנגרמות מפגם בייצור ההמוגלובין. במקרים קשים מצריכה תלסמיה עירויי דם תכופים, גורמת לעיכוב בגדילה של ילדים ולנמק של הטחול.
4. אנמיה חרמשית. המחלה הזאת אינה מצריכה בדרך כלל ניתוח, אך ישנם חולים מסוימים שמתפתח אצלם מצב חירום שבו מרבית כדוריות הדם מתרכזות בטחול, והטחול גדל מאוד. זהו סיבוך מסוכן של אנמיה חרמשית שדורש טיפול דחוף. מצב כזה מצריך לעיתים ניתוח כדי למנוע את הישנותו.
• מחלות אוטואימוניות שפוגעות בכדוריות הדם. במחלות האלה הטחול יכול להיות האתר העיקרי שבו נהרסות כדוריות דם, או שהטחול הוא המקור לייצור הנוגדנים שתוקפים את כדוריות הדם והורסים אותן.
1. תרומבוציטופניה אימונית (Immune thrombocytopenia). במחלה הזאת ישנה ירידה ברמות של טסיות הדם. לעיתים הירידה היא חמורה עד כדי כך שמתפתח דימום מסוכן. במצבים שבהם טיפול תרופתי אינו עוזר ניתן לשקול ניתוח לכריתת הטחול.
2. אנמיה המוליטית אוטואימונית (Autoimmune hemolytic anemia). זוהי מחלה שבה הגוף תוקף והורס את כדוריות הדם האדומות. הטיפול במחלה הזאת הוא באמצעות תרופות ורק במקרים קשים נדרש טיפול באמצעות ניתוח.
3. תסמונת פלטי (Feltys syndrome). זוהי מחלה שבה הגוף תוקף תאים של מערכת החיסון מסוג נויטרופילים - מה שגורם להפחתה במספרם. ניתוח יכול לעזור אם נוצרים זיהומים קשים שלא ניתן לרפא אותם באמצעות תרופות.
• לימפומה היקפית (Splenic marginal zone lymphoma). זהו סוג של סרטן דם שעלול לגרום להגדלה של הטחול. אם מדובר בהגדלת טחול שיש לה סימפטומים, ניתן לנתח.
• מורסה (אבצס) בטחול. זהו סיבוך נדיר של זיהום שהתפתח באיבר אחר, והחיידקים נדדו בזרם הדם לטחול. הטיפול הוא בדרך כלל באמצעות אנטיביוטיקה, אך לעיתים נדרש ניתוח.
• דליות קיבה מדממות. קרישי דם בווריד בטחול או לחץ דם מוגבר בווריד בטחול עלולים לגרום לדליות קיבה מדממות. אם אירועי דימום מסכני חיים חוזרים ונשנים, יש לשקול ניתוח לכריתת הטחול.
• ניתוחי סרטן. ישנם ניתוחים רבים להסרת גידולים סרטניים שמצריכים גם כריתה של הטחול. מדובר, בין היתר, בסרטן המעי הגס, בסרטן הקיבה, בסרטן הלבלב ובסרטן השחלות). כל הגידולים האלה מצויים בסמיכות לטחול, ולכן נדרשת כריתתו.
• טחול נודד (Wandering spleen). זוהי מחלה נדירה שבה הטחול אינו מקובע היטב למקומו ולכן לעיתים הוא מסתובב על הציר של עצמו וגורם להפסקה של הספקת הדם לעצמו. התוצאה היא נמק.
מחלות שבהן יש לכרות את הטחול רק לעיתים נדירות
• ממצא לא ברור בטחול. כאשר מתגלה בטחול ממצא (למשל ב־CT), וטיבו אינו ברור, נדיר שיש צורך לכרות את הטחול כדי להגיע לאבחנה. במרבית המקרים ניתן לעשות ביופסיה מלעורית (דרך העור), לדגום ממצאים נוספים שהתגלו ב־CT ולעשות בדיקה של מח עצם כדי לקבל אבחנה של סוג הממצא בטחול. ב־75% מהמקרים האבחנה תהיה לימפומה, ובשאר המקרים יהיה מדובר בגידול שפיר.
• טחול מוגדל (Splenomegaly). במרבית המקרים הסיבה לטחול המוגדל היא לימפומה, ובמרבית המקרים ניתן להגיע לאבחנה הזאת ללא ניתוח. במקרים הנדירים שבהם קיימת הגדלת טחול לא מוסברת שגורמת לסימפטומים או להפרעות בספירות של תאי הדם, או שיש חשד לסרטן הדם ולא ניתן להגיע לאבחנה בדרך אחרת - במקרים כאלה נדרש ניתוח לכריתת הטחול.
מתי צריך להימנע מניתוח לכריתת טחול?
• תסמונת לימפופרוליפרטיבית אוטואימונית (Autoimmune lymphoproliferative syndrome). זוהי מחלה שבה הגוף תוקף את כדוריות הדם והורס אותן. כריתת הטחול במחלה הזאת עלולה לגרום לשכיחות גבוהה של זיהומים ושל תמותה.
• Hereditary stomatocytosis and hereditary xerocytosis.אלה מחלות שבהן תפקוד המעטפת של כדוריות הדם האדומות פגום. טיפול במחלה הזאת באמצעות ניתוח לכריתת הטחול מעלה את השכיחות של קרישי דם, של חסימות בכלי דם ושל יתר לחץ דם ריאתי.
• Cold agglutinin disease. זוהי מחלה שבה הגוף תוקף את כדוריות הדם של עצמו. ניתוח לכריתת הטחול אינו יעיל לטיפול במחלה הזאת משום שכדוריות הדם נהרסות בה בכבד ולא בטחול.
• Paroxysmal cold hemoglobinuria. זוהי מחלה שבה הגוף תוקף את כדוריות הדם האדומות, אך כריתת טחול אינה עוזרת משום שהרס הכדוריות מתרחש ללא קשר לתפקוד הטחול.
• מחלת גושה (Gaucher disease). זוהי מחלת אגירה תורשתית שעלולה לגרום להגדלת הטחול. עם זאת, קיימים טיפולים תרופתיים חדשים ויעילים, וניתוח לכריתת הטחול כבר אינו נדרש. יתר על כן, ניתוח עלול להחמיר את מחלת גושה באיברים אחרים.
• תרומבוציטופניה (מחסור בטסיות דם) בעקבות שחמת הכבד. שחמת הכבד עלולה לגרום להגדלת הטחול ולירידה ברמת הטסיות בדם. ניתוח לכריתת הטחול אינו טיפול מומלץ בשל השכיחות הגבוהה של סיבוכים בקרב החולים האלה ולאור קיומם של טיפולים לא ניתוחיים יעילים.
מהם השיקולים שיש לשקול לפני ניתוח לכריתת טחול?
• תמיד יש לבחון חלופות לטיפול באמצעות ניתוח.
• במחלות אוטואימוניות (שבהן מערכת החיסון תוקפת את הגוף עצמו) הטיפול התרופתי הוא בדרך כלל יעיל מאוד - לפחות בתחילת הדרך.
• אם הניתוח נעשה למטרות אבחון, יש כמה בדיקות לא ניתוחיות שיכולות לבסס את האבחנה: בדיקות גנטיות, בדיקה של מח העצם, בדיקת CT, בדיקת PET-CT ובדיקות מולקולריות.
• ביופסיה מלעורית יכולה לבסס אבחנה אם מדובר בממצא בטחול שטיבו אינו ברור.
ניתוח לכריתת הטחול דורש הכנה יסודית כדי להבטיח את התוצאות הטובות ביותר:
חיסונים טרם הניתוח
אחרי כריתת טחול קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומים מסוכנים מהחיידקים המופילוס אינפלואנזה, ניסריה מנינגיטידיס וסטרפטוקוק פנאומוניה. לכן חשוב להתחסן נגד החיידקים האלה. רצוי שהחיסון יינתן לפחות שבועיים לפני הניתוח.
אם מתוכננים למטופל חיסונים שגרתיים (שאינם קשורים לניתוח), מומלץ שיתחסן בהם 10 עד 12 שבועות לפני הניתוח לכריתת הטחול, משום שהחיסון יעיל יותר כשהטחול עדיין קיים. עם זאת יש לציין שאם הניתוח חייב להיעשות בדחיפות, יש להתחסן בכל נקודת זמן שהיא לפני הניתוח, משום שהחיסונים יקנו מידה מסוימת של חסינות.
למטופלים שלא הספיקו להתחסן לפני הניתוח מומלץ להתחסן שבועיים אחרי הניתוח לכריתת הטחול.
למי שהוסר הטחול מומלץ לקבל מדי שנה חיסון נגד שפעת. החיסון הזה חיוני להם משום שהוא יכול להפחית תמותה מזיהומים חיידקיים שעלולים להתפתח בעקבות השפעת.
אופטימיזציה של רמת ההמוגלובין והטסיות בדם
המטופלים שמיועדים לעבור ניתוח לכריתת הטחול סובלים לעיתים מאנמיה ומרמה נמוכה של טסיות בדם. יתר על כן, ניתוח לכריתת טחול יכול להיות כרוך באובדן של דם רב בזמן הניתוח, ויש להיערך לכך מבעוד מועד.
מעבר לכך יש לעבור בדקדקנות עם הרופאים המטפלים (המטולוגים, מנתחים, מומחי קרישה) על כל התרופות של המטופל/ת ולהתייחס לצורך בכל אחת מהן בסמוך לניתוח. כמו כן יש להתאים באופן אישי לכל מנותח/ת את הטיפול שמטרתו למנוע היווצרות של קרישי דם בעקבות הניתוח.
מהלך הניתוח
מה הטכניקה הניתוחית?
הניתוח יכול להיעשות בגישה פתוחה או בגישה זעיר פולשנית (לפרוסקופית או רובוטית).
אם קיימות יכולות זעיר פולשניות, אלה הן הסיבות שבגללן יש להעדיף את הגישה הזאת:
• תמותה נמוכה יותר. שיעור התמותה מניתוח פתוח עומד על 1% - פי 5 משיעור התמותה בניתוח זעיר פולשני (שעומד על 0.2%).
• החלמה מהירה. משך האשפוז אחרי ניתוח זעיר פולשני הוא בממוצע כ־3 ימים, לעומת 6 ימים אחרי ניתוח פתוח.
מתי נשקלת האפשרות לעשות ניתוח פתוח?
• כאשר הטחול מוגדל מאוד (ספלנומגלי), וקיים קושי טכני לעשות ניתוח זעיר פולשני.
• בבתי חולים שאינם מתמחים בניתוחים זעיר פולשניים.
• בניתוחים להסרת גידולים סרטניים.
טחולון (טחול אקססורי)
אצל 15% מהמטופלים מוצאים טחולון. זוהי רקמת טחול בגודל של כ־2 סנטימטרים שקיימת בנפרד מהטחול העיקרי. בכל ניתוח להסרת הטחול חשוב לחפש טחולון ולהסיר גם אותו - אם הוא אכן קיים - שכן השארתו בגוף תפגע בהצלחת הניתוח.
כריתת טחול חלקית
זהו ניתוח מורכב יותר מהסרה מלאה של הטחול, אך הוא מאפשר לשמר רקמת טחול ובה בעת לאבחן את המחלה הבסיסית ולטפל בה. ככל שטכנולוגיות הניתוח הולכות ומשתכללות, כך גדלה שכיחותם של ניתוחי הכריתה החלקיים - בייחוד כשמדובר בניתוחים שנעשים בשל מחלות המטולוגיות או בשל ממצאים ממוקדים בטחול (גידול, ציסטה).
כריתה משולבת של כיס המרה ושל הטחול
בחולים שסובלים מאבני מרה שנוצרו בעקבות הרס של כדוריות הדם האדומות יש לשקול לשלב כריתה של כיס המרה עם כריתה של הטחול כדי למנוע זיהומים כתוצאה מקיומן של האבנים בכיס המרה.
מה הסיבוכים של הניתוח?
• תמותה. במרכזים הרפואיים המובילים עומד שיעור התמותה כתוצאה מכריתה של הטחול על כ־ 0.5%.
• דימום. שיעור הסובלים מדימום בעקבות ניתוח לכריתת הטחול עומד על כ־2%.
• דלף של מיצי לבלב. בשל הקרבה של זנב הלבלב לטחול נגרמת לעיתים פגיעה בזנב הלבלב - מה שגורם לדליפה של מיצי לבלב. השכיחות של דליפה משמעותית מהלבלב בעקבות ניתוח לכריתת טחול היא כ־5%.
• זיהומים. בשל העובדה שהטחול הוא חלק ממערכת החיסון, מטופלים שעברו ניתוח לכריתת טחול הם בסיכון גבוה (פי 3 מהאוכלוסייה הכללית) לסבול מזיהומים חיידקיים. מי שמטופלים בריטוקסימב (מבתרה) אף מצויים בסיכון גבוה עוד יותר. בשל כך מומלץ להתחסן כפי שצוין לעיל.
• התפתחות של קרישי דם. הסיכון לסבול מקרישי דם גבוה פי 2 בקרב מי שעברו ניתוח לכריתת טחול בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.
פרופ' ערן שדות הוא מומחה לגידולים במערכת העיכול ומנהל היחידה לניתוחי לבלב, כבד ודרכי מרה בבית חולים בילינסון מקבוצת כללית. כמו כן הוא מרצה בבית ספר לרפואה של אוניברסיטת תל־אביב ויו"ר החברה הישראלית לניתוחי כבד, לבלב, ודרכי מרה
