פריצת דרך בסרטן הקיבה
סרטן הקיבה נחשב עד לא מזמן לגידול מסוכן שתוחלת החיים של מי שלקו בו היא קצרה למדי.
אולם בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות בטיפול בחולי סרטן הקיבה, ומפרסומים רפואיים בכתבי עת מובילים עולה שאפילו אם מדובר בסרטן קיבה מתקדם, הרי באמצעות שילוב של ניתוח ושל תרופות חדשניות ניתן להאריך את חיי המטופלים כמעט פי 2 לעומת מה שניתן היה להשיג באמצעות הטיפולים שנהוג היה לתת קודם לכן.
אילו גידולים עלולים להתפתח בקיבה?
סרטן הקיבה הוא לרוב מסוג אדנוקרצינומה (גידול שנוצר בשכבות הפנימיות של דופן הקיבה). לאדנוקרצינומה יש כושר חדירות גבוה לרקמות שכנות, ולרוע המזל בשלבים הראשונים של התפתחותה (שיכולים להימשך שנים אחדות) יש לה מעט מאוד סימפטומים. ישנם שלושה סוגים של אדנוקרצינומה:
• סרטן קיבה דיסטלי שמתפתח מדלקת שהגורם לה הוא החיידק הליקובקטר פילורי. סוג זה של סרטן הקיבה נפוץ בארצות מתפתחות.
• סרטן קיבה פרוקסימלי שמתחיל בקיבה באזור שקרוב לוושט. הסוג הזה של סרטן נפוץ בארצות המערב וקשור להשמנה ולריפלוקס.
• סרטן קיבה דיפוזי. זהו סוג סרטן אגרסיבי שמתפשט לאורך הקיבה. הרקע שלו גנטי והוא תוקף בעיקר צעירים.
סוגים פחות נפוצים של סרטן הקיבה (שאינם אדנוקרצינומה) כוללים: גיסט (GIST), קרצינואיד ולימפומה.
מהם התסמינים של סרטן הקיבה?
בשלבים הראשונים של סרטן הקיבה קל מאוד "לפספס" אותו, משום שלעיתים הסימפטומים שלו דומים מאוד לסימפטומים של בעיות עיכול שכיחות:
• כאבי בטן, קשיי עיכול.
• צרבת.
• בחילות.
• חוסר תיאבון.
• עייפות.
בשלבים מתקדמים יותר יכולים להתפתח סימפטומים נוספים כמו ירידה במשקל, הקאות, כאבי בטן אחרי ארוחות, קושי לבלוע, חולשה, תפיחות של הבטן, צהבת, אנמיה, כיב בקיבה.
בתחילה הגידול הוא קטן ומקומי, אך בהמשך הוא יכול לגדול, להתפשט ללימפה ולדם וליצור גרורות באיברים אחרים.
כיצד מאבחנים סרטן קיבה?
אחד השלבים הראשונים של אבחון סרטן קיבה כולל אנדוסקופיה. זוהי בדיקה שבה מוחדרת מצלמה עם סיב אופטי לוושט ולקיבה. באמצעות האנדוסקופ ניתן לקחת ביופסיה ולאבחן את סוג הגידול.
כדי להתוות את תוכנית הטיפול יש לקבוע את שלב הגידול. הבדיקות שמשמשות לקבוע את שלב הגידול הן PET-CT, אולטרסאונד אנדוסקופי, לפרוסקופיה. שיטת אבחון נוספת נקראת ביופסיה נוזלית.
מהי ביופסיה נוזלית (Liquid Biopsy)?
שינויים גנטים של גידולים סולידיים כמו סרטן קיבה ניתן לזהות באמצעות בדיקת דם שמאפשרת לזהות חלקי DNA גידולי (circulating tumor DNA ובקיצור: ctDNA). מכאן השם "ביופסיה נוזלית".
למי זה מתאים? לחולים שמחלתם מתקדמת ולחולים שקשה לקחת מהם ביופסיה רגילה של רקמות מהגידול. הקושי יכול לנבוע מהמצב התפקודי של המטופל או בשל קושי טכני לדגום את הגידול. היתרון של ביופסיה נוזלית הוא שמדובר בבדיקת דם שאינה פולשנית ואינה מסוכנת.
ביופסיה נוזלית יכולה לזהות שינויים (מוטציות) גנטיים בגידול, והזיהוי הזה מאפשר מתן טיפול ממוקד לסוג המסוים של הגידול, למשל באמצעות אימונותרפיה.
באימונותרפיה נותנים לחולה תרופות שמחזקות את מערכת החיסון של הגוף. ב־2021 פורסם מחקר (CheckMate 649) שממנו עולה כי שילוב של תרופת אימונותרפיה בשם ניבולומב (השם המסחרי: אופדיבו), שהיא נוגדן ל־PD-1, האריך באופן משמעותי את חייהם של חולי סרטן קיבה מתקדם עם ביטוי מולקולרי גבוה של PD-L1.
עקב כך מומלץ כיום לעשות בדיקת PD-L1 לחולים בסרטן הקיבה.
הסבר קצר: למערכת החיסון שלנו יש "חיילים" (שנקראים תאי T) שתוקפים פולשים מסוכנים כמו נגיפים וחיידקים וכן תאי סרטן. כדי למנוע מתאי T לתקוף תאים בריאים של הגוף קיים "מעצור" על תאי T שנקרא 1-PD. זהו חלבון שעוזר לשלוט על הפעילות של תאי ה־T.
תאי הסרטן הם בחלקם חמקנים בזכות "מגן" שיש להם שנקרא PD-L1. זהו חלבון שנקשר ל־PD-1 ומפעיל את ה"מעצור" (PD-1). כשזה קורה, "החיילים" (תאי ה-T) מפסיקים לתקוף את תאי הסרטן, וכך יכולים תאי הסרטן להתפשט באין מפריע בגוף.
תרופות שהן נוגדן ל־PD-1 למעשה חוסמות את ה"מעצור" (PD-1), וכך "החיילים" (תאי ה־T), אינם נעצרים אלא ממשיכים לתקוף את תאי הסרטן.
את מי אסור לנתח?
• מטופלים שיש להם גרורות בכבד או באיבר אחר מחוץ לקיבה (משום שהניתוח עלול להחמיר את מחלתם ולקצר את חייהם).
• סרטן קיבה ש"תפס" את כלי הדם הראשיים של הגוף (כמו, למשל, אבי העורקים, הווריד הנבוב, העורק הראשי למעיים).
אילו שיקולים יש להביא בחשבון לפני הניתוח?
• לפרוסקופיה חוקרת: אצל חלק מהמטופלים רואים ב־CT שהגידול הוא לכאורה נתיח, אך בניתוח עצמו נמצאות גרורות קטנות שההדמיות לא יכולות היו לזהות. למטופלים כאלה לא מומלץ לכרות את הקיבה.
לכן רצוי להתחיל את הניתוח בלפרוסקופיה חוקרת כדי להימנע מניתוח מיותר לפתיחת הבטן. ניתוח שבו נפתחת הבטן כרוך בשיעור משמעותי של סיבוכים.
• אם הגידול בקיבה גורם לחסימה של דרכי העיכול יש לשקול ניקוז טרום־ניתוחי כדי לשפר את תוצאות הניתוח.
• אם הגידול מדמם, יש לעצור את הדימום לפני הניתוח לכריתת הקיבה.
מהם יתרונות הטיפול הכימותרפי הטרום־ניתוחי?
שילוב של ניתוח ושל טיפול כימותרפי מבטיח את התוצאות הטובות ביותר למטופלים בסרטן קיבה. בעבר נהוג היה מייד עם הגילוי של סרטן הקיבה להחיש את המטופל לחדר הניתוח כדי לכרות את הגידול מהר ככל האפשר. כיום הגישה היא שונה.
באופן כללי ניתן לומר כי כאשר הגידול חדר לדופן הקיבה מעבר לרירית הקיבה, מומלץ קודם כול לטפל בכימותרפיה ורק לאחר מכן לנתח. סדר הטיפול הזה מומלץ גם אם הגידול התפשט לבלוטות הלימפה. לגישה הזאת יש שני יתרונות בולטים:
• הקטנה של הגידול. התרופות החדשניות יכולות להקטין מאוד את סרטן הקיבה ואף להעלימו. לעיתים קורה שמגלים את גידול הקיבה כשהוא גדול מאוד והספיק לפלוש מהבטן לחזה. לכן ניתוח של גידול כזה מצריך פתיחת בטן ופתיחת חזה. אם מקטינים את הגידול, אפשר להימנע מפתיחת החזה.
• מניעת מצב שבו מטופלים לא יקבלו כימותרפיה. מצבם של מטופלים רבים לאחר ניתוח אינו מאפשר לתת להם כימותרפיה, והתוצאה היא שהם נאלצים לוותר על הטיפול החיוני הזה. מתן טיפול כימותרפי לפני הניתוח מבטיח שהמטופל יקבל אותו בכל מקרה.
כדי למנוע מצב שבו מטופלים נלקחים לחדר הניתוח בלי לקבל קודם לכן טיפול כימותרפי מומלץ להם לוודא שמטפלים בהם רופאים שהתמחו בטיפול בסרטן הקיבה.
כיצד מטפלים בסרטן הקיבה?
ניתוח הוא הטיפול הנפוץ ביותר, בייחוד כאשר המחלה נמצאת בשלביה הראשוניים. בשלבים מתקדמים יותר, כפי שהוסבר קודם לכן, יש לשלב עם הניתוח גם כימותרפיה. כמו כן משלבים בטיפולים הקרנות.
אלה הם סוגי הניתוחים:
• Partial gastrectomy: ניתוח שכולל הוצאת חלק מהקיבה ובלוטות לימפה שבקרבתה.
• Total gastrectomy: ניתוח שמתאים לגידול שהתקדם מקומית (ומצריך כריתה של כל הקיבה) אך לא הפך גרורתי.
• לפרוסקופיה: המנתח מכניס לבטן - דרך חתכים קטנים - סיב אופטי שבקצהו מצלמה ואמצעי לחיתוך הגידול. את הגידול הוא חותך פיסות־פיסות ומוציא אותן דרך החתכים הקטנים שדרכן הוכנס הלפרוסקופ.
• רובוט (da Vinci® Surgical System). ניתן להסיר את הגידול באמצעות רובוט כירורגי מהמתקדמים בעולם. הרובוט מפחית את הכאבים שלאחר הניתוח ומקצר את זמני ההחלמה. עם זאת, השימוש ברובוט מתאים רק לסוגים מסוימים של סרטן הקיבה.
מה קורה אחרי הניתוח?
מרבית המטופלים משוחררים הביתה פחות משבוע אחרי הניתוח. בשל אופי הניתוח יש להיות אחריו במשטר תזונתי קפדני שכולל נטילה של תוספי תזונה. כמו כן יש להיות במעקב רפואי קבוע. בבית החולים בילינסון, למשל, מקפידים לעקוב אחרי המנותחים שנים רבות לאחר הניתוח, בין היתר כדי לוודא שאין חזרה של הגידול.
מהם סיכויי ההחלמה מסרטן הקיבה?
כפי שכבר הודגש, בשנים האחרונות חלה מהפכה בתחום הטיפול בסרטן הקיבה, וממחקרים חדשים עולה כי אפילו כשמדובר בסרטן קיבה מתקדם ניתן - באמצעות שילוב של הטיפולים המודרניים ביותר - להכפיל את תוחלת החיים של המטופלים (בהשוואה לתוחלת החיים שהשיגו הטיפולים שניתנו לפני כן).
כיום מחצית מהמנותחים שסובלים מסרטן קיבה מתקדם יחיו 5 שנים ויותר אחרי הניתוח.
מהם שיעורי התחלואה והתמותה הקשורים לניתוח?
• תמותה: לפני כשני עשורים עמד שיעור התמותה בניתוחים לכריתת קיבה על כ־15%. כיום עומד שיעור התמותה בבתי החולים הטובים בעולם על כ־5%. אחת הסיבות העיקריות לירידה בשיעורי התמותה היא הניסיון הייחודי שמצטבר אצל מספר קטן של מנתחים שעושים את הניתוחים האלה באופן קבוע בבתי החולים המרכזיים.
• סיבוכים: בבתי החולים הטובים בעולם מדווחים כי שיעור הסיבוכים (אחרי ניתוח הכריתה) הוא גבוה מאוד ונע בין 40% ל־50%. שיעור הסיבוכים הגבוה הזה ממחיש עד כמה חשוב למטופלים לעשות את הניתוח אצל רופאים שמתמחים ומתמקצעים בסרטן הקיבה.
• אלה הם הסיבוכים האפשריים לאחר ניתוח לכריתת קיבה:
א. דימום.
ב. דלף של מיצי קיבה.
ג. התרוקנות איטית של הקיבה.
ד. זיהום תוך־בטני.
ה. היצרות בחיבורים הניתוחיים. הכוונה היא להיצרות בהשקה של שארית הקיבה (שנותרת לאחר הניתוח) למעי הדק.
ו. מחסור בוויטמינים ובמרכיבי תזונה אחרים.
ז. אנמיה.
פרופ' ערן שדות הוא מומחה לגידולים במערכת העיכול ומנהל היחידה לניתוחי לבלב, כבד ודרכי מרה בבית החולים בילינסון מקבוצת כללית. כמו כן הוא מרצה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל־אביב ויו"ר החברה הישראלית לניתוחי כבד, לבלב, ודרכי מרה
