הליקובקטר פילורי

​​את החיידק הליקובקטר פילורי (Helicobacter pylori) גילו שני חוקרים אוסטרלים - בארי מרשל ורובין ווארן - בשנות ה־80 של המאה ה־20.

טענת השניים, שקיים קשר בין החיידק שגילו לבין אולקוס וסרטן הקיבה,​ זכתה בתחילה לתגובתם הלגלגנית של מדענים ושל רופאים. אלה היו משוכנעים שלא קיים חיידק שיכול לחיות בסביבה החומצית של הקיבה.

לאחר שהשערתם של שני החוקרים האוסטרלים הפכה למוסכמה הרפואית המקובלת (והם קיבלו בזכותה פרס נובל לרפואה) החלו לראות בהליקובקטר פילורי אחראי לכל בעיה - גדולה כקטנה - שהופיעה במערכת העיכול וכן לבעיות רבות מחוץ למערכת העיכול. ברוב המקרים ההאשמות האלה לא היו מוצדקות.

איך הליקובקטר פילורי משפיע עלינו?

הליקובקטר פילורי - בניגוד לחיידקים אחרים - מצליח לשרוד בקיבה למרות מיצי העיכול, וזאת בזכות יכולתו לפרק שתנן (UREA) וליצור אמוניה, שהוא חומר בסיסי שסותר את חומציות הקיבה.​

החיידק נצמד לתאי האפיתל בקיבה, יוצר סביבו תגובה דלקתית ומחליש את מערכת החיסון של הנדבק. כל התהליך הזה עלול לגרום לפצע בקיבה שנקרא בשפת העם אולקוס ובשפה הרפואית - כיב.

האם מדובר בחיידק נפוץ?

הליקובקטר פילורי מאוד שכיח באוכלוסייה ובמיוחד בגיל המבוגר. מוצאים אותו אצל יותר ממחצית בני ה־65 ויותר. 

הוא שכיח יותר בתנאי צפיפות ובארצות מתפתחות: בארצות המערב 10% עד 50% מהאוכלוסייה נושאים את החיידק, ואילו בארצות מתפתחות - יותר מ־50% מהתושבים משמשים לו ​פונדקאים.

איך נדבקים בהליקובקטר פילורי?

​עדיין לא ברור לחלוטין כיצד עובר החיידק מאדם לאדם, ומדוע שיעורים כה גבוהים מהאוכלוסייה נגועים בו. מה שידוע בוודאות הוא שאם החיידק מצוי אצל אחד מבני המשפחה, הרי במקרים רבים נמצא אותו גם אצל שאר בני הבית.

במדינות מתפתחות ההדבקה - כנראה - היא בעיקר פקו־אוראלית (במגע עם צואה נגועה). במדינות מפותחות ההדבקה היא בעיקר אורו־אוראלית (מפה לפה, באמצעות רוק), למשל, בעקבות שימוש בכלים משותפים.

הליקובקטר פילורי גורם לכיבים?

כמעט אצל כל האנשים שיש להם כיב בתריסריון (כ־90%) מוצאים את החיידק וכן אצל 60% מהאנשים שיש להם כיב קיבה.

עד לגילוי החיידק והקשר שלו לכיב קיבה ולכיב תריסריון היו הישנויות של הכיב לאחר הטיפול מאוד שכיחות. לאחר שהובן כי יש להכחיד את החיידק, מספר ההישנויות פחת להפליא, שכן כיום חלק בלתי נפרד מהטיפול בכיב קיבה כולל הכחדה של החיידק.

החיידק לא רק גורם לכיב באופן ישיר, אלא גם מחיש את התהליך באמצעות הגברת הרגישות של הקיבה לחומציות ולאנזימים שהיא עצמה מייצרת (כמו ​פפסין).

הליקובקטר פילורי מעלה את הסיכון לסרטן?​

הליקובקטר פילורי הוא גורם סיכון לסרטן קיבה וללימפומה של הקיבה, כפי שאפשר ללמוד - בין השאר - מנוכחותו בקרב חולים במחלות האלה. אם מכחידים את החיידק בחולים בלימפומה של הקיבה מסוג MALT, ניתן להשיג ריפוי, והלימפומה נסוגה כתוצאה מהכחדת החיידק.

ארגון הבריאות העולמי הכריז ב־1994 שהחיידק הוא קרצינוגן, זאת אומרת שהוא מחולל סרטן. עם זאת, אין לראות בו מחולל בלעדי של ההתמרה הסרטנית, והוא כנראה מסייע לגורמים גנטיים וסביבתיים שגורמים למחלה.

הסיכון לסרטן קיבה בקרב נשאים של החיידק עולה במקרים של גסטריטיס אטרופית ומטפלסטית. גסטריטיס אטרופית היא דלקת של רירית הקיבה.

כשבוחנים תחת המיקרוסקופ רירית של קיבה שנגועה בגסטריטיס אטרופית, רואים את הדלקת וכן את היעלמות הבלוטות שמפרישות את החומצה ברירית, שנמצאות בה בדרך כלל. 

גסטריטיס מטפלסטית היא סוג מתקדם יותר של דלקת שלעיתים דורש מעקב תקופתי באמצעות גסטרוסקופיה כדי לוודא שאין התמרה סרטנית.

גורמי סיכון נוספים לסרטן קיבה:

​אכילת מאכלים מעושנים, דיאטה עתירת מלח ומאכלים שמכילים שיעור גבוה של ניטרטים.

לאנשים בעלי סוג דם A או B יש נטייה מוגברת לחלות בסרטן הקיבה לעומת אנשים בעלי סוג דם O. הסיבה: אצל בעלי סוג דם A או B מוצאים את החיידק בשכיחות יותר גבוהה.

הליקובקטר גורם גם להופעת צרבות?

צרבת היא תחושה של שריפה באזור הוושט, שבדרך כלל מחמירה לאחר ארוחות גדולות ובעקבות שכיבה לאחר האכילה. הצרבות נגרמות בעקבות עלייה של מיצי חומצה לוושט, ובדרך כלל הן מאוד מציקות.

לא הוכח קשר סיבתי בין זיהום בחיידק לבין הופעת צרבת, ואפילו להפך: אצל אנשים שסובלים מצרבת נמצאה שכיחות נמוכה יותר של זיהום בחיידק לעומת אנשים שאינם סובלים מצרבת.

לא כל כאב בטן הוא תוצאה של הליקובקטר פילורי​

באחרונה מאשימים את החיידק בכל תלונה שקשורה לאזור הבטן. ישנו מושג שנקרא דיספפסיה (functional dyspepsia), והוא מבטא תסמינים של כאבים חוזרים ברום הבטן או הרגשת אי־נוחות בבטן, לרוב עם קשר לאכילה.

יכולים להתלוות לכך גם בחילה, תפיחות בטנית, הרגשת שובע מוקדם וחוסר תיאבון או אפילו הרגשת סלידה מאוכל.

לפעמים הכאבים מאוד דומים לאלה שנגרמים מכיב קיבה, אבל במקרה הזה לא מוצאים שום כיב ושום פתולוגיה או מחלה אחרת הנראית לעין - לא בקיבה ולא במעי.

התופעה שכיחה מאוד, ובאחרונה יוחסה בחלקה גם לזיהום של הקיבה בהליקובקטר פילורי. במחקר רנדומלי גדול שנעשה הוכח שלהכחדת החיידק יש השפעה חיובית מועטה ביותר על התלונות, כך שהוא אינו הגורם העיקרי לתופעת הדיספפסיה. (25% מהנבדקים חשו הטבה לאחר הכחדת החיידק לעומת 7% עד 21% מהנבדקים שחשו הטבה לאחר טיפול באומפרדקס).

האם נוכחות החיידק יכולה לגרום לשלשולים?

לא. אין באמת קשר בין זיהום בהליקובקטר פילורי לבין שלשול. 

יש מחקרים בודדים שמהם עולה דווקא קשר הפוך בין זיהום בהליקובקטר פילורי לבין אירועים של שלשולים (שנובעים מזיהום במערכת העיכול, לרוב נגיפי). נבדקים עם הליקובקטר פילורי סובלים פחות משלשולים שנובעים מזיהום חיידקי או מזיהום נגיפי מאשר מי שאינם נושאים הליקטבקטר פילורי. 

לכן ניתן לומר שלמרות כל מגרעותיו של החיידק, אולי יש לו תפקיד בהגנה מפני מחלות שלשוליות זיהומיות.

איך אפשר לדעת אם החיידק הזה מצוי אצלי בקיבה?

• בדיקת צואה לגילוי אנטיגן של החיידק. בשנים האחרונות הפכה הבדיקה הזאת לנפוצה ולזמינה ביותר. היא משמשת גם לאבחון הראשוני של החיידק וגם לווידוא הצלחת הטיפול לאחר כ־4 עד 6 שבועות. 

מדובר בבדיקה מהירה, ידידותית ויחסית מדויקת.  

• תבחין נשיפה. זוהי הבדיקה הלא פולשנית המדויקת ביותר. בתבחין משתמשים באיזוטופ רדיואקטיבי של פחמן או של אוריאה. במבחן הזה נושף הנבחן על תבחין שמודד את כמות דו־תחמוצת הפחמן באוויר הננשף. מאחר שהחיידק מייצר דו תחמוצת הפחמן (אך את הגז הזה מייצר גם האדם הנושף), ניתן להסיק מהכמות הנפלטת אם החיידק מצוי בקיבה. 

הבדיקה פשוטה, אינה פולשנית ומהימנה ביותר.

• בבדיקות דם ניתן לאבחן הימצאות נוגדנים לחיידק. הבדיקה פחות אמינה, מאחר שהנוגדנים נשארים בדם גם שנים לאחר הכחדת החיידק, ולכן התוצאות אינן מעידות בהכרח על נוכחותו.

במילים אחרות: גם מי שנדבק לפני שנים, עבר טיפול מוצלח להכחדת החיידק, והוא כבר אינו נושא אותו, עלול להימצא "חיובי", זאת אומרת שהבדיקה תקבע שהוא נושא את החיידק.

• מאנשים שעוברים בדיקת גסטרוסקופיה (בדיקה שבה מוחדרת מצלמה לקיבה דרך הפה) ניתן לקחת דגימה מרירית הקיבה ולראות את החיידק בעזרת מיקרוסקופ. לחלופין, ניתן לזהות את החיידק בדגימה מרירית הקיבה באמצעות תבחין אוראז. 

התבחין מכיל אוראה, והוא מתבסס על כך שאם החיידק נמצא, הוא ייצור מהאוראה (בעזרת אנזים אוראז שהוא יודע להפריש) אמוניה. את שיעור האמוניה מודדים על פי השינוי בצבע התבחין.

למי מומלץ להיבדק?

• מי שסובלים מתופעות של דיספפסיה.

• מי שחלו בסרטן הקיבה או בלימפומה מסוג MALT של הקיבה; מי שיש להם אטרופיה או נגע טרום־סרטני בקיבה.

• מי שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה (אבא, אמא, אח, אחות, בן או בת) שחלה בסרטן הקיבה.

• מי שחלו בעבר או חולים כעת בכיב תריסריון או בכיב קיבה וטרם נבדקו.

• מי שמטופלים זה זמן רב בתרופות שמדכאות את יצירת החומציות בקיבה כמו אומפרדקס ולוסק.

• מי שסובלים ממחסור בברזל או בוויטמין B12 ללא סיבה ברורה (לאחר שנעשו בדיקות מתאימות) ומי שסובלים מ־ITP שעמידה לטיפול.

מצאו אצלי את החיידק, מה עושים עכשיו?

החיידק עמיד לטיפול בתרופות הרגילות להכחדת חיידקים, וכאשר משתמשים בתרופה מסוג אחד בלבד, שיעור ההצלחה נמוך. כאשר משתמשים בשילוב של ארבע תרופות (ביניהן 2 עד 3 סוגי אנטיביוטיקה), שיעורי ההצלחה הם גבוהים ועומדים על יותר מ־90%.

באופן עקרוני, הטיפול המקובל הוא שילוב של כמה סוגי אנטיביוטיקה ושל תכשיר נוגד חומצה, עם או בלי ביסמוט (קלבטן). 

משך הטיפול הוא שבועיים.

גילו אצלי את החיידק במקרה, אבל אין לי שום תסמינים, מה לעשות?

התשובה לשאלה הזאת מעט מורכבת. במדינות מסוימות, שבהן יש שכיחות גבוהה של סרטן הקיבה, נהוג לעשות סקירה להליקובקטר פילורי באוכלוסייה הכללית הבריאה, ואם מתגלה החיידק אצל נבדק, נותנים לו טיפול להכחדתו - גם אם בעת הגילוי אין לו סימפטומים כלשהם.

בישראל אין המלצה לבדוק הימצאות הליקובקטר פילורי אצל אנשים בריאים. עם זאת, אם במרפאה בישראל מתגלה אצל מטופל הליקובקטר פילורי - אפילו אם הוא נבדק בטעות ואפילו אם הוא מרגיש טוב - ההמלצה תהיה לתת לו טיפול להכחדת החיידק בגלל הקשר בינו לבין סרטן הקיבה.

מהן התרופות המקובלות להכחדת החיידק? 

טיפול הבחירה, שנקרא "הטיפול המרובע עם ביסמוט", כולל שילוב של אסומפרזול 40 מיליגרם פעמיים ביום, קלבטן פורטה 262 מיליגרם ארבע פעמים ביום, טינידזול 500 מיליגרם פעמיים ביום וטטרציקלין 500 מיליגרם ארבע פעמים ביום במשך שבועיים.

טיפול חלופי נקרא "הטיפול המרובע ללא ביסמוט" או "טיפול קונקומיטנט", והוא כולל שילוב של אסומפרזול 40 מיליגרם פעמיים ביום, אמוקסיצילין ​1 גרם פעמיים ביום, טינידזול 500 מיליגרם פעמיים ביום וקלריתרומיצין​ 500 מיליגרם פעמיים ביום במשך שבועיים.

מומלץ לעשות בדיקת צואה או תבחין נשיפה 4 עד 6 שבועות לאחר סיום הטיפול כדי לוודא שהוא היה מוצלח ושהחיידק אכן הוכחד. 

אם הטיפול לא הצליח, והבדיקות חיוביות, קיימות אפשרויות לשילובים אחרים של תרופות.​

האם יש דיאטה כלשהי שיכולה לסייע לנשאים של הליקובקטר פילורי?

אין דיאטה כזאת. עם זאת, יש תוספי תזונה, כמו שמן אורגנו, שיכולים להפחית במידת מה את עומס ההליקובקטר פילורי בקיבה ובכך להביא להקלה בתסמינים. 

תוספי התזונה האלה אינם מסוגלים להכחיד לחלוטין את החיידקים האלה בקיבה. הכחדה כזאת ניתן להשיג רק באמצעות אנטיביוטיקה.

פרופ' דורון בולטין הוא גסטרואנטרולוג בכיר במערך לגסטרואנטרולוגיה של המרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית. כמו כן הוא מנהל מרפאת הליקובקטר ודיספפסיה במרכז הרפואי רבין