ריפלוקס קיבתי־ושטי (GERD)

מהי מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי (ריפלוקס)?

מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי (ריפלוקס, באנגלית: GERD, Esophageal Reflux) היא הפרעה שבה תוכן חומצי, אשר בדרך כלל נשאר בקיבה, עולה מהקיבה לוושט וגורם לכווייה במעטפת הפנימית של הוושט (צינור המחבר בין הפה לקיבה). לעיתים עלולים מיצי הקיבה אף לעלות לגרון ולחלל הפה.

העלייה של התוכן החומצי במעלה הוושט גורמת לתסמינים שונים הפוגעים באיכות החיים של המטופל, ובהם צרבת. נוסף על כך הכווייה שנגרמת מהתוכן החומצי עלולה לגרום לנזקים ארוכי טווח.

מסקר שערכה חברת המחקר גאלופ בארצות־הברית עולה ש־43% מהאוכלוסייה סובלים לפחות פעם בחודש מצרבת, שהיא הסימפטום העיקרי של מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי. 13% מהאוכלוסייה - כך עולה מאותו הסקר - נוטלים תרופות לצרבת לפחות פעמיים בשבוע.

ממה נגרם ריפלוקס?

הסיבה השכיחה ביותר למעבר של החומצה מהקיבה לוושט היא תפקוד לקוי של הסוגר שמפריד בין הקיבה לוושט. הסוגר הזה הוא שריר מעובה בקצה הוושט שמשמש שסתום חד־כיווני.

ישנן סיבות נוספות להפרעה הזאת, ובהן: 

• קיומו של בקע סרעפתי.

• עלייה בלחץ התוך־בטני, למשל כתוצאה מהשמנה או בגלל היריון.

• עיכוב בפינוי המזון מהקיבה כתוצאה ממחלות כמו סוכרת.

• עיכוב בפינוי התוכן מהוושט כתוצאה מתנועתיות (פריסטלטיקה) חלשה שלו או בגלל הפחתה בכמות הריר (מוקוס) שמפריש הוושט או בגלל ירידה בכמות הרוק שמגיעה לוושט.

ההשפעה של סוגי מזון שונים על תסמיני ההחזר הקיבתי־ושטי נבדקה בכמה וכמה מחקרים, אולם המסקנות שהתקבלו מהם אינן חד־משמעיות.

מזונות
על אף המסקנות שאינן חד־משמעיות מקובל כיום להמליץ למי שסובל מהתופעה להימנע מהמזונות הבאים: קפה, שוקולד, מיצים של פירות הדר, שום, בצל וכן מזון חריף, מתובל, מטוגן ושומני.

תרופות

תרופות מסוימות עלולות לגרות את הוושט ולגרום לתחושת צרבת. מדובר, למשל, באנטיביוטיקה ממשפחת הטטרציקלינים (כמו דוקסילין), ביספוספונטים (כמו אלנדרונט) לטיפול באוסטאופורוזיס, תוספי ברזל, משככי כאבים ממשפחת ה־NSAIDS (כמו איבופרופן) ותוספי אשלגן.

תרופות אחרות מגבירות את תנועת החומצה אל הוושט. מדובר, בין היתר, בתרופות הבאות: תרופות אנטיכולינרגיות, תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הטריציקלים, חוסמי תעלות סידן (לטיפול בלחץ דם גבוה ובמחלות לב) כמו ניפדיפין, תרופות ממשפחת הניטרטים לטיפול במחלות לב כמו איזוסורביד מונוניטרט.

מטופלים הסובלים ממחלת ההחזר הקיבתי־ושטי צריכים להתייעץ עם הרוקח או עם הרופא המטפל בנוגע להשפעת התרופות שהם נוטלים - במיוחד אם מדובר בתרופות שהם נוטלים במשך זמן רב. 

• צריכים רופאים או מרפאות? פשוט לחפש
• רוצים לקבוע תור? עושים את זה בקליק

מהם התסמינים של מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי?

התוכן הקיבתי עלול להזיק לוושט וכן לאיברים סמוכים כמו הריאות, הלוע והפה. העובדה שתסמיני הריפלוקס אינם מוגבלים לוושט מקשה לעיתים על אבחון התופעה.

אלה הם התסמינים הנפוצים של מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי:

• צרבת - תחושת שריפה מאחורי עצם החזה (סטרנום) היכולה לעלות עד לפה. יש לזכור כי כמעט כל אדם חווה צרבת מדי פעם, אולם כשהיא מופיעה פעמיים או יותר בשבוע ו/או גורמת לתסמינים הפוגעים באיכות חייו של המטופל, היא נחשבת למחלה שיש לטפל בה.

• רגורגיטציה - מעבר של חומצה (מיצי קיבה) או של מזון לא מעוכל אל הגרון ואל חלל הפה.

רופא משפחה יכול לאבחן את מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי באמצעות הערכת הסימפטומים האופייניים והבלתי אופייניים של התופעה ובעזרת בדיקה גופנית.

אמצעי נוסף שעומד לרשותו הוא מתן ניסיוני של תרופות מסוג מעכבי משאבות המימן (PPI) כמו אומפרזול (השמות המסחריים: לוסק, אומפרדקס, אומפרזול, אומזול) או לנסופרזול (השמות המסחריים: לנטון, לנסופרזול־טבע) או אסומפרזול (השם המסחרי: נקסיום).

אם התרופות מביאות לשיפור בתסמינים, זהו סימן שמדובר, קרוב לוודאי, במחלת ההחזר הקיבתי־ושטי. עם זאת יש לציין כי ממחקרים עדכניים עולה כי יעילות השיטה הזאת נמוכה ממה שהעריכו בעבר, וייתכן שההקלה בתסמינים אינה נובעת בהכרח מהשימוש בתרופות ממשפחת ה־PPI.

למטופלים הנוטלים את התרופות האלה כדי להתמודד עם מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי מומלץ לנסות פעם בשנה להפחית את המינון של התרופות מהמשפחה הזאת ולבחון אם יש לכך השפעה על תסמיני המחלה.

במקרים שבהם הסימפטומים הם מחוץ לוושט - כמו כאבים בחזה ושיעול - מומלץ לעבור בדיקה מקיפה אצל רופא אף־אוזן־גרון ולעשות צילום חזה.

עם זאת, הבדיקה העיקרית שמסייעת לאבחן את מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי היא אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה. בבדיקה הזאת נעשה שימוש בסיב אופטי שמאפשר הסתכלות ישירה על הרירית של מערכת העיכול העליונה. הבדיקה נעשית בהרדמה חלקית בעזרת זריקת טשטוש ונמשכת כעשר דקות.

במקרים הבאים מקובל לעשות בדיקת אנדוסקופיה:

• אם נכשל הטיפול הניסיוני בתרופות מהמשפחה של מעכבי משאבות המימן.

• במטופל שסובל מתסמונת הוושט על שם בארט (מצב שבו תאים של הוושט הופכים לתאי מעי בעקבות חשיפה ממושכת לחומצה שמקורה בקיבה. זהו מצב שנחשב לטרום־סרטני).

• לקראת ניתוח בחלק העליון של מערכת העיכול.

• אם מופיעים תסמינים קשים ותכופים של ממחלת ההחזר הקיבתי־ושטי.

• אם סובלים במשך זמן רב מסימפטומים קשים ותכופים של מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי.

• במטופל בן 50 שנים ויותר שמגיע לרופא המשפחה בגלל תסמינים שכמותם מעולם לא חווה בעבר ואשר מתאימים למחלת ההחזר הקיבתי־ושטי.

במקרים מיוחדים ניתן לנטר את חומציות הוושט במשך 24 שעות. הבדיקה הזאת נקראת ניטור ממושך של חומציות הוושט (Esophageal pHmetry) ונחשבת לבדיקת הבחירה לאבחון מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי. השימוש בה נעשה במקרים שבהם התסמינים אינם ברורים או לקראת ניתוח.

מהו הטיפול בריפלוקס?

רוב המטופלים הסובלים ממחלת ההחזר הקיבתי־ושטי יזדקקו לטיפול תרופתי בתסמיני המחלה. 

עם זאת, בשלב הראשון יומלץ להם לשנות את אורח חייהם.

שינוי כזה כולל, בין היתר, את הפעולות הבאות:

• הקפדה על פעילות גופנית סדירה.

• הימנעות מעישון.

• הקפדה על משקל גוף תקין.

• הימנעות ממאכלים חריפים, מטוגנים ומתובלים וכן הימנעות ממאכלים עתירי שומן, מקפאין ומאלכוהול.

• הימנעות מארוחות גדולות.

• הימנעות משכיבה מיד לאחר ארוחה. שעתיים־שלוש לפני שהולכים לישון יש להימנע לחלוטין מאכילה.

• רצוי לישון על כרית גבוהה (כדי שהראש יהיה גבוה משאר הגוף).

טיפול תרופתי

במקרים רבים יבחר הרופא גם בטיפול תרופתי כדי להקל על תסמיני ההחזר הקיבתי־ושטי. מקובל לטפל במחלת ההחזר הקיבתי־ושטי באחת או יותר משלוש קבוצות התרופות הבאות:

• סותרי חומצה.

• תרופות מהמשפחה של חוסמי הקולטן להיסטמין H2.

• תרופות מהמשפחה של חוסמי תעלות המימן (PPI).

סותרי חומצה הם תכשירים שמכילים מלחים שסותרים חומצות (כמו מלחי מגנזיום, אלומיניום, סידן ונתרן), וניתן לרכוש אותם ללא מרשם.

מדובר בתכשירים כמו מאלוקס, טאמס, רני וגביסקון. לעיתים מכילים התכשירים האלה גם רכיבים מאצות ים (אלגינט) שמצפים את הקיבה ומנטרלים את החומציות (כפי שעושה התרופה גביסקון).

סותרי חומצה מבסיסים את מיצי הקיבה ומקילים על התסמינים של צרבת ושל החזר קיבתי־ושטי בדרגה קלה עד בינונית. משך הפעולה שלהם הוא קצר, תחילת ההשפעה היא מהירה ולכן הם ניתנים כמה פעמים ביום או לפי הצורך.

הם קיימים הן בטבליות ללעיסה והן בתרחיף. סותרי חומצה אינם מונעים הפרשת חומצה ולכן הם אינם יעילים במקרים של החזר קיבתי־ושטי בדרגה קשה.

המשפחה של חוסמי הקולטן להיסטמין H2 כוללת תרופות כמו פמוטידין (השמות המסחריים: גסטרו, פמו ופמוטידין־טבע) ורניטידין (השמות המסחריים: זנטק וזרידקס).

התרופות האלה מונעות הפרשה של חומצה מתאי הקיבה ויעילות יותר מסותרי חומצה, בין היתר משום שזמן הפעולה שלהן ממושך יותר. תחילת ההשפעה שלהן אינה מהירה כמו של סותרי חומצה, ובמרבית המקרים יש ליטול אותן במשך זמן רב. הן ניתנות פעם או פעמיים ביום.

המשפחה של חוסמי תעלות המימן (PPI) כוללת את התרופות היעילות ביותר לטיפול במחלת ההחזר הקיבתי־ושטי.

התרופות האלה פועלות על תעלות בתאי הקיבה (תעלות מימן הקרויות גם תעלות הפרוטונים) ומונעות הפרשת חומצה לקיבה. מדובר, בין היתר, בתרופות הבאות: אומפרזול, לנסופרזול, אסומפרזול, פנטופרזול (השם המסחרי: קונטרולוק) ודקסלנסופרזול (השם המסחרי: דקסילנט).

רופאים רושמים תרופות ממשפחת ה־PPI במקרים של החזר קיבתי־ושטי בדרגה בינונית עד קשה. בדרך כלל השימוש בתרופות האלה מיועד לפרק זמן של כמה שבועות, אך במקרים מסוימים הן ניתנות באופן קבוע, בהתאם לשיקולו של הרופא המטפל. בשימוש ממושך יש להיות במעקב קבוע אצל הרופא המטפל ואצל רופא גסטרו ולעשות בדיקות בהתאם להנחיותיהם.

כמה זמן זה נמשך?

המחלה אינה חולפת מעצמה: מדובר במחלה כרונית שמחייבת טיפול קבוע. הטיפול כולל שינוי של אורח החיים, נטילת תרופות ולעיתים אף ניתוח.

הטיפול התרופתי מקל בתוך זמן קצר על התסמינים של מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי ובהם צרבת.

עלולים להיות סיבוכים?

מחלת החזר קיבתי־ושטי ממושכת שאינה מטופלת עלולה לגרום לכיבים, לדלקות ולהיצרויות בוושט ואף לתסמונת בארט (שנקראת גם "ושט על שם בארט"). זהו, כפי שכבר צוין, שינוי טרום סרטני ברקמת הוושט שעלול - לעיתים נדירות - להפוך לגידול ממאיר בוושט.

איך לומדים לחיות עם מחלת החזר קיבתי־ושטי כרונית או עם דלקת כרונית של מערכת העיכול?

חשוב לאמץ אורח חיים בריא הכולל, בין היתר, שמירה על משקל תקין, תזונה דלת שומן, פעילות גופנית והימנעות מעישון. אלה מקילים על תחושת הצרבת ועשויים למנוע צרבת כרונית. לשמירה על אורח חיים בריא יש, כמובן, יתרונות רבים נוספים ובהם מניעה של מחלות לב ושל סוכרת.

את הטיפול התרופתי ניתן לקחת לפי הצורך. את התרופות לטיפול בהחזר הקיבתי־ושטי אומנם מותר לקחת זמן ממושך, אך אופציה עדיפה היא למנוע את הצורך בהן באמצעות שינוי אורח החיים. כאשר מרגישים טוב יותר, ניתן לנסות לשקול הפחתה ואף הפסקה של הטיפול התרופתי בשיתוף עם הרופא המטפל.

מהן הסיבות העיקריות לבחור בטיפול ניתוחי?

• קושי ליטול תרופות באופן קבוע.

• חוסר רצון לקחת תרופות באופן קבוע.

• תגובה חלקית לטיפול תרופתי, בעיקר ברגורגיטציה (עליית מיצים או אוכל לחלל הפה).

• הופעת סיבוכים של מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי.

מה עושים בניתוח?

הניתוח נעשה בגישה זעיר־פולשנית (לפרוסקופיה/laparoscopy). בוחנים את אזור המעבר ושט־קיבה ומתקנים בקע סרעפתי - אם הוא קיים. נוסף על כך מחזקים את אזור השוער באמצעות כריכת חלק מהקיבה סביב הוושט הרחיקני. הפעולה הזאת נקראת פונדופליקציה.

ד"ר אורי קפלן הוא כירורג המתמחה במחלות מעבר ושט־קיבה. הוא מנהל השירות הכירורגי למחלות מעבר ושט־קיבה במרכז הרפואי העמק, מקבוצת כללית