ניתוח לכריתת כיס מרה הוא הניתוח הבטני הנפוץ ביותר.
מהו כיס המרה?
כיס המרה הוא איבר קטן בצורת אגס שממוקם בצידו הימני התחתון של הכבד. הוא מורכב משלושה חלקים:
1. הפונדוס: זהו הקצה המורחב של כיס המרה שקרוב לדופן הבטן.
2. הגוף: החלק שמחבר את כיס המרה לכבד.
3. הצוואר: מחבר את גוף כיס המרה אל דרכי המרה.
מהו תפקידו של כיס המרה?
תפקידו העיקרי של כיס המרה הוא לאגור מרה. מרה היא נוזל ירקרק המופרש מהכבד וזורם בדרכי המרה אל המעיים. במעיים עוזרת המרה לספוג את האוכל השומני.
לאחר ארוחה מפריש הגוף הורמון שנקרא כולציסטוקינין. תפקיד ההורמון הזה הוא לכווץ את כיס המרה - מה שגורם ליציאת המרה אל המעיים ולהשתתפותה בעיכול האוכל ובספיגתו.
מיקום כיס המרה בבטן
מתי יש צורך לכרות את כיס המרה?
במקרים הבאים יש צורך להוציא את כיס המרה:
• כשיש אבני כיס מרה הגורמות לסימפטומים (כמו כאבים, דלקת בכיס המרה, דלקת בלבלב, צהבת).
• כשיש אבנים בכיס המרה שאינן גורמות לסימפטומים, אך המטופל מצוי בסיכון גבוה לפתח סרטן של כיס מרה (למשל, כשהאבנים גדולות מ־3 סנטימטרים).
• כשיש פוליפים בכיס המרה שגודלם יותר מ־0.5 סנטימטרים.
• כשכיס המרה הוא דמוי פורצלן - מה שמעיד על הסתיידות של דופן כיס המרה.
• אם קיימת בעיה תפקודית של כיס המרה. זוהי מחלה שבה כיס המרה מתכווץ באופן לא תקין - מה שגורם לכאבים. כדי לאבחן את הבעיה הזאת יש למדוד את יכולת ההתכווצות של כיס המרה.
האם ניתן לקיים חיים רגילים ללא כיס מרה?
לאחר כריתה של כיס המרה ניתן לחיות כרגיל משום שהמרה מופרשת ישירות מהכבד למעיים ללא הפרעה.
מהי אבן מרה?
אצל חלק מהאנשים נוצרים משקעים בתוך כיס המרה. המשקעים האלה יכולים להפוך במשך הזמן לאבנים. בדרך כלל מדובר באבנים שעשויות מכולסטרול, אך יש גם סוגים נדירים יותר של אבנים שעשויות מסידן ומצבעי מרה.
עם זאת יש להדגיש שרמות הכולסטרול בדם אינן קשורות להיווצרות של אבני כולסטרול בכיס המרה.
אילו סיבוכים נגרמים מאבנים בכיס המרה ומהם התסמינים?
בדרך כלל אבני המרה (באנגלית: cholelithiasis ) אינן גורמות לסימפטומים ומתגלות באקראי בזמן בדיקות שנעשות מסיבות אחרות. עם זאת, אבני מרה בכיס המרה עלולות לגרום לסיבוכים:
• ביליארי קוליק (עווית של כיס המרה) כתוצאה מאבן שחוסמת את מוצא כיס המרה.
• דלקת כרונית של כיס המרה שגורמת לכאבי בטן עליונה (מצד ימין) - כאבים שאליהם מתלוות בחילות ואי־סבילות למאכלים שומניים.
• דלקת חריפה של כיס המרה. הדלקת הזאת מתאפיינת בדרך כלל בחום של יותר מ־38 מעלות.
• דלקת של הלבלב. זו נגרמת כאשר אבן יוצאת מכיס המרה וחוסמת את המוצא של צינור הלבלב.
• צהבת חסימתית. זו נגרמת כאשר אבן יוצאת מכיס המרה וחוסמת את צינורות המרה מחוץ לכיס המרה.
מדובר בסיבוכים שעלולים להיות מסכני חיים ושמרגע הופעתם בפעם הראשונה נוטים לחזור שוב ושוב. לכן ההמלצה היא לכרות את כיס המרה לכל מי שהתפתחו אצלו אחד או יותר מהסיבוכים האלה. באמצעות הכריתה של כיס המרה מונעים את הישנות הסיבוכים האלה ואת הסכנות הכרוכות בהם.
האם ייתכן שהסימפטומים שלי נגרמים ממחלה אחרת?
אם האבחנה אינה חד־משמעית, תמיד יש לזכור שישנן מחלות רבות שיכולות לגרום לכאבי בטן הדומים לאלה שנגרמים מאבני מרה:
• מחלות של דרכי המרה: דלקת חריפה של כיס המרה (כולציסטיטיס), דלקת של דרכי המרה (כולנגיטיס), תפקוד לקוי של הסוגר על שם אודי (מעין שסתום שמווסת את היציאה של מיצי המרה אל המעיים.
• מחלות כבד: דלקת של הכבד (הפטיטיס), פריהפטיטיס (בדרך כלל בנשים צעירות), מורסה בכבד (אבצס כבדי), סינדרום באד־קיארי (הימצאות קריש דם בווריד הראשי המנקז את הכבד), הימצאות קריש דם בווריד של שער הכבד.
• התקף לב עלול לעיתים לחולל תסמינים כמו של דלקת בכיס המרה.
• דלקת לבלב.
• כיב קיבה או כיב תריסריון (אולקוס).
• צרבת (ריפלוקס).
• דלקת קיבה (גסטריטיס).
• מחלות של הטחול: טחול מוגדל, נמק של הטחול, מורסה בטחול, קרע בטחול.
מתי הזמן האופטימלי לעשות את הניתוח?
התוויה של תוכנית טיפולית הכוללת ניתוח צריכה להיעשות באופן אישי: יש להתאים אותה למצבו הכללי של המטופל וכן לסיבוך הספציפי שממנו הוא סובל:
• דלקת של כיס המרה. ממחקרים רבים עולה כי במקרה של דלקת בכיס המרה רצוי מאוד לעשות את הניתוח בהקדם - כבר בשעות הראשונות לאחר הופעת התסמינים. אם דוחים את הניתוח (כדי "לקרר את הדלקת") משיגים תוצאות פחות טובות (שיעור סיבוכים גבוה יותר).
• דלקת לבלב. למטופלים שסובלים מדלקת של הלבלב יש סיכוי גבוה, יחסית, לסבול מהישנות של הדלקת כבר במהלך 30 הימים אחרי האירוע הראשון. לכן מומלץ לכרות את כיס המרה כבר באשפוז הראשון. טיפול מוקדם ומהיר כזה מקטין בכ־70% את שיעור הסיבוכים והתמותה.
• צהבת חסימתית. אם התפתחה צהבת חסימתית, קיים סיכוי גבוה שיש אבנים שחוסמות את דרכי המרה. לכן יש להסיר במהירות את אבני המרה (מדרכי המרה שמחוץ לכיס המרה) לפני הניתוח או לתכנן את הסרתן (מדרכי המרה שמחוץ לכיס המרה) בזמן הניתוח.
• קיומן של מחלות רקע רבות. ישנם מטופלים שניתוח מוקדם עלול לסכן אותם. מדובר, בין היתר, במטופלים שסובלים מבעיות במערכת הקרישה ומצויים בסיכון גבוה לדמם בזמן הניתוח - מה שעלול לחייב את המנתח לעבור מניתוח לפרוסקופי לניתוח פתוח. בסיכון מצויים גם חולים שסובלים ממחלות לב מורכבות (כמו התקף לב שאירע באחרונה). ניתוח מוקדם עלול להחמיר את מחלת הלב שלהם.
במצבים כאלה יש לשקול טיפול אנטיביוטי ואף ניקוז מלעורי (בדקירת מחט דרך העור) של כיס המרה. לאחר מכן יש לחכות עד שהדלקת תשכך, ו־6 עד 8 שבועות לאחר מכן יש לעשות את הניתוח לכריתת כיס המרה.
מהו הבירור הטרום־ניתוחי הנדרש?
• בדיקות מעבדה: ספירת דם, כימיה של הדם, רמות של אנזימי הכבד בדם, רמות העמילאז והליפאז בדם, תפקודי קרישה. רמות מוגברות של בילירובין, למשל, יכולות להעיד על סיבוך כמו דלקת בדרכי המרה (כולנגיטיס) או סינדרום על שם מיריצי (מצב שבו יש אבן מרה גדולה הלוחצת על דרכי המרה).
• בדיקות הדמיה:
א. בדיקת אולטרסאונד של הבטן העליונה הימנית. זו חשובה כדי לאבחן אבנים בכיס המרה.
ב. Magnetic resonance cholangiopancreatography (ובקיצור: MRCP). מדובר בבדיקת MRI של דרכי המרה והלבלב. אם קיים חשד למצב מורכב, יש צורך בבדיקה הזאת כדי להבין במדויק יותר את האנטומיה של דרכי המרה ואת המיקום של אבני המרה.
ג. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ובקיצור: ERCP): מדובר בבדיקה אנדוסקופית של דרכי המרה ושל הלבלב. יש לשקול לעשות אותה למטופלים שסובלים מדרכי מרה מורחבות או מאבנים בדרכי מרה או מצהבת. הבדיקה הזאת מאפשרת לזהות אבני מרה בדרכי המרה וגם לטפל בהן ולנקות את דרכי המרה לקראת הניתוח לכריתת כיס המרה.
אבנים בכיס המרה
איזו הכנה נדרשת לקראת ניתוח כיס מרה?
• שיחה עם המנתח. לפני הניתוח יש לדון עם המנתח על הסיכונים האפשריים: האפשרות שייווצר הצורך לעבור לניתוח פתוח, פגיעה בדרכי המרה, פגיעה במעי, פגיעה בכלי דם, האפשרות שייווצר הצורך לעשות ניתוח חוזר או בדיקה אנדוסקופית (ERCP) אחרי הניתוח.
• אנטיביוטיקה למניעה. רוב המטופלים אינם צריכים לקחת אנטיביוטיקה לפני הניתוח. עם זאת מי שסובלים מאחת או יותר מהבעיות הבאות צריכים לקבל אנטיביוטיקה לקראת הניתוח: עווית של המרה במהלך החודש שלפני הניתוח, דלקת של כיס המרה, אבני מרה בדרכי המרה הראשיות, צהבת, התנקבות של כיס המרה. כמו כן יש לקבל אנטיביוטיקה אם מדובר בניתוח דחוף או בניתוח פתוח.
• מניעת קרישי דם. מטופלים שנמצאים בסיכון מוגבר לפתח קרישי דם צריכים לעיתים לקבל תרופות נוגדות קרישה ("מדללי דם"). את ההחלטה על כך מקבל הרופא המנתח.
אילו סוגי ניתוחים קיימים לכריתת כיס המרה?
• ניתוח פתוח: בעבר זו הייתה האופציה הניתוחית היחידה. כיום נעשה הניתוח הזה בעיקר כאשר יש חשד לסרטן של כיס המרה.
• ניתוח זעיר פולשני. הניתוח הזה נעשה בשיטת הלפרוסקופיה או באמצעות רובוט:
א. ניתוח לפרוסקופי. הטכניקה הזאת פותחה לפני כ־30 שנים והפכה לנפוצה מאוד משום שהיא נעשית דרך חורים קטנים בגוף (5 עד 10 מילימטרים) - מה שמייתר את הצורך בניתוח פתוח ומאפשר החלמה מהירה.
ב. ניתוח רובוטי. דה־וינצ'י הוא רובוט כירורגי מהמתקדמים בעולם שמפחית כאבים אחרי ניתוח ומקצר את זמני ההחלמה מהניתוחים. לחצו כאן כדי לקרוא על ניתוחים באמצעות רובוט בבילינסון. ממחקרים עולה כי ניתוחי רובוט פוגעים פחות בדרכי המרה מאשר סוגי ניתוח אחרים.
מי זקוקים להתייחסות מיוחדת לקראת ניתוח לכריתת כיס המרה?
• חולי שחמת. חולים בשחמת הכבד מצויים בסיכון גבוה לסבול מסיבוכים בעקבות הניתוח. אחד הסיבוכים המשמעותיים הוא דימום. לכן חשוב לעשות אופטימיזציה של תפקוד הכבד לפני הניתוח לכריתת כיס המרה.
יתר על כן, בניתוח עצמו יש להתייחס לכלי הדם (דליות) שעלולים להיות "מוקש" למנתח ולגרום לדימום משמעותי. על המנתח להתכונן לאפשרות הזאת ולהכין מראש אמצעים מגוּונים לעצירת דמם. כמו כן עליו להקפיד על סגירת דופן הבטן באופן הרמטי כדי למנוע דלף של נוזל שמקורו במיימת בטנית.
• היריון. בעבר שאפו לדחות - עד כמה שניתן - עד אחרי הלידה ניתוח לכריתת כיס המרה. הגישה כיום היא שונה. כך, למשל, האיגוד האמריקאי לכירורגיה קבע שכירורגים מנוסים יכולים לעשות את הניתוח הזה בביטחון מלא בכל שלב של ההיריון.
עם זאת, בניתוח לכריתת כיס מרה אצל אישה הרה יש להקפיד על שיטות ניתוח שייחודיות לנשים בהיריון. למשל, יש להקפיד על לחצי ניפוח בטן נמוכים ככל האפשר; יש להימנע משיקוף של דרכי המרה ולהעדיף אולטרסאונד תוך־ניתוחי כדי להפחית את נזקי הקרינה לעובר. כמו כן יש, כמובן, לנטר את העובר בכל השלבים: לפני הניתוח, במהלכו ולאחריו.
• השמנה. למטופלים שמנים יש דופן בטן עבה, ולכן על המנתח להכין בעוד מועד ציוד לפרוסקופי מיוחד.
מהם הסיבוכים הנפוצים ביותר בניתוח לכריתת כיס מרה?
• התנקבות של כיס המרה. במצב הזה נשפך התוכן של כיס המרה לבטן ועלול לגרום לזיהומים אחרי הניתוח.
• פגיעה בכלי דם. השכיחות של פגיעה כזאת היא 2%. באזור המנותח יש שפע של כלי דם המזינים את הכבד, את הלבלב ואת המעיים, ועל המנתח להקפיד מאוד שלא לפגוע בהם.
• פגיעה בדרכי המרה. השכיחות של פגיעה כזאת היא 2%. אם מזוהה פגיעה בדרכי מרה יש לתקנה מייד, ומומלץ שאת התיקון יעשה כירורג מיומן ובעל ניסיון רב בניתוחים של דרכי המרה. לעיתים מתגלות הפגיעות בדרכי המרה רק אחרי הניתוח. במצב כזה יש להפנות את המטופל אל כירורג שמיומן בניתוחים של דרכי המרה משום שהסיכוי הגבוה ביותר לתיקון מוצלח של דרכי המרה הוא בניתוח הראשון.
• פגיעה במעיים: השכיחות: 0.5%.
מהם שלבי ההחלמה אחרי הניתוח?
• ניתן לחזור לכלכלה רגילה מייד לאחר הניתוח.
• מטופלים בריאים יחסית שיש להם תמיכה ביתית טובה יכולים להשתחרר הביתה 6 שעות לאחר הניתוח.
• מייד לאחר הניתוח ניתן לחזור לפעילות רגילה, אך מומלץ לא להרים משקלים של יותר מ־5 קילוגרם במשך 5 שבועות.
• שבוע לאחר הניתוח (ובמקרים רבים אף לפני כן) ניתן לחזור לעבודה.
• ביקורת במרפאה יש לעשות 2 עד 4 שבועות לאחר הניתוח.
מהו ניתוח לכריתת "כיס מרה קשה" ואיך נערכים אליו?
כיס מרה מוגדר "קשה", אם ניתוחו כרוך בסיכון גבוה יותר מאשר ניתוח סטנדרטי לכריתת כיס מרה. חשוב מאוד לזהות מצב כזה כדי להיערך בהתאם ובכך למנוע סיבוכים. אלה הם המצבים המעידים על "כיס מרה קשה":
• ניתוחי בטן קודמים שעיוותו את האנטומיה ויצרו צלקות בבטן.
• השמנת־יתר. למשל, כבד שומני גדול יכול להקשות על זיהוי האנטומיה בסביבת כיס המרה.
• דלקת כרונית קשה. במצב כזה האנטומיה הרגילה לא בהכרח קיימת, ולכן יש לעשות את הניתוח באופן שונה מאשר את הניתוח הסטנדרטי.
• דלקת חריפה של כיס המרה. זוהי הסיבה השכיחה ביותר ל"כיס מרה קשה". כשיש דלקת חריפה, קשה לאחוז בכיס המרה, והבצקת מקשה על זיהוי המבנים האנטומיים. חשוב לזכור שבדלקת חריפה מומלץ לנתח ב־72 השעות הראשונות מהופעת הסימפטומים שכן אז הניתוח פחות מסוכן וכרוך בפחות סיבוכים.
• סינדרום מירצי: כאשר יש אבן גדולה בצוואר כיס המרה וכן נצפית הרחבה של דרכי מרה, יש לחשוד שמדובר בסינדרום הזה. במקרה כזה מומלץ לעשות MRCP לפני הניתוח ולהיערך בהתאם. מקרים כאלה יש להפנות לכירורג מומחה בתחום של ניתוחי כבד ושל דרכי מרה.
• שחמת הכבד. חולי שחמת מצויים בסכנה מוגברת בשל דליות הנוטות לדמם, כבד גדול המקשה על הניתוח והסיכון שתפקוד הכבד ייפגע בסמוך לניתוח.
איך מתמודדים עם ניתוח "כיס מרה קשה"?
לחולים בסיכון גבוה (למשל, חולים מבוגרים) ניתן לשקול חלופות טיפוליות לא ניתוחיות:
• אנטיביוטיקה והשגחה. זהו טיפול בטוח שמאפשר להרוויח זמן שבו תיעשה אופטימיזציה של המטופל לקראת הניתוח (בזמן שהאנטיביוטיקה "מקררת" את הזיהום).
• ניקוז מלעורי של כיס המרה. זוהי אופציה טובה למטופלים שנמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים בניתוח דחוף (למשל בשל התקף לב שהתרחש באחרונה, גיל מבוגר, מצב תפקודי לא טוב, קיומן של מחלות רקע רבות). הטיפול הזה אפשרי גם כאשר ישנם תנאי דלקת עוינים לביצוע ניתוח לכריתת כיס המרה. זהו טיפול בטוח ואפקטיבי ליותר מ־90% מהמטופלים.
• ניקוז אנדוסקופי של כיס מרה. גם זוהי אלטרנטיבה לניתוח, דהיינו דרך להימנע מניתוח לחולים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים בעקבות ניתוח של כיס המרה.
• אם הוחלט לנתח, המנתח צריך להיערך בהתאם, דהיינו להכיר את ההדמיות הטרום־ניתוחיות, לשקול את האפשרות לעשות שיקוף של דרכי המרה תוך כדי הניתוח ולקרוא לעזרת כירורג המיומן בניתוחים של הכבד ושל דרכי המרה.
• פותחו טכניקות ניתוח ייעודיות ל"כיס מרה קשה", וכירורג שמיומן בניתוחים של הכבד ושל דרכי המרה ישקול ליישם אותן כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים. במצבים מסוימים מומלץ להימנע מכריתה מלאה של כיס המרה כדי להפחית את הסיכון לפגיעה בדרכי מרה ובכלי דם.
יש לזכור כי כאשר יש חשד לסרטן כיס המרה, אסור לעשות ניתוח רגיל לכריתת כיס מרה, אלא יש לעשות כריתה אונקולוגית כדי למנוע פיזור של תאי הגידול.
פרופ' ערן שדות הוא מנהל היחידה לניתוחי כבד, דרכי מרה ולבלב בבית החולים בילינסון מקבוצת כללית. כמו כן הוא מרצה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל־אביב ויו"ר החברה הישראלית לניתוחי כבד, לבלב, ודרכי מרה
