קבלת אבחנה שהתגלה גידול סרטני בכיס המרה או בדרכי המרה מלוּוה מטבע הדברים בחששות כבדים ובצורך לקבל החלטות לא קלות. בשירותי בריאות כללית ישנו צוות רופאים המטפל אך ורק במחלה הזאת, וייעודו הוא לספק למטופלים תשובות ותמיכה בתהליך האבחון והטיפול. מדובר בצוות מקצועי מאוד ומיומן שמחויב להביא את התוצאות הרפואיות הטובות ביותר שניתן להשיג כיום וכן איכות חיים אופטימלית למטופל.
מהו כיס מרה?
כיס המרה הוא איבר קטן בצורת אגס שממוקם בחלקה התחתון של האונה הימנית של הכבד. הוא מורכב משלושה חלקים:
1. הפונדוס: זהו הקצה המורחב של כיס המרה שקרוב לדופן הבטן.
2. הגוף: החלק שמחבר את כיס המרה לכבד.
3. הצוואר: החלק שמחבר את כיס המרה אל דרכי המרה.
תפקידו העיקרי של כיס המרה הוא לאגור מרה - נוזל ירקרק המופרש מהכבד וזורם בדרכי המרה אל המעיים. במעיים עוזרת המרה לספוג את האוכל השומני.
לאחר ארוחה מפריש הגוף הורמון הנקרא כולציסטוקינין שגורם לכיווץ כיס המרה, וכך המרה יוצאת ממנו אל המעיים ועוזרת לעכל את המזון ולספוג אותו.
מהם סרטן של כיס המרה וסרטן של דרכי המרה?
מדובר בגידולים ממאירים נדירים באופן יחסי שקשה לאבחן אותם בשלב מוקדם. הגידול בראשית דרכו מאופיין בנפח קטן יחסית והוא מקומי, אולם בהמשך הוא עלול לגדול, להתפשט לבלוטות הלימפה ולמערכת הדם וליצור גרורות באיברים אחרים.
ניתוח הוא הטיפול המועדף לסרטן של כיס המרה ושל דרכי המרה, וסיכויי ההחלמה באמצעותו הם הגבוהים ביותר.
אדנוקרצינומה היא הגידול הממאיר השכיח ביותר של כיס המרה ושל דרכי המרה. זהו גידול שמקורו בשכבה הפנימית של דופן כיס המרה ושל דרכי המרה.
כולנגיוקרצינומה היא הגידול הממאיר השכיח ביותר של דרכי המרה. זהו גידול שיכול להתפתח גם בדרכי המרה שבתוך הכבד, והוא נחשב לגידול כבד ראשוני.
גידול על שם קלצ'קין הוא גידול ממאיר של דרכי המרה הנמצאים בכניסה לכבד.
מהם גורמי הסיכון לסרטן כיס המרה?
• אבנים בכיס המרה.
• פוליפים בכיס המרה.
• דלקת בכיס המרה.
• כיס מרה מסויד (Porcelain Gallbladder).
• ציסטה בדרכי המרה.
• טיפוס (מחלה קשה של מערכת העיכול).
• השמנה.
• תורשה (בלשון הרופאים: "סיפור משפחתי" של סרטן כיס מרה).
מהם גורמי הסיכון לסרטן של דרכי המרה?
• סוכרת.
• עישון.
• הפטיטיס C.
• ציסטות מולדות.
• טפילים.
• קוליטיס כיבית.
מהם הסימפטומים של סרטן בכיס המרה ובדרכי המרה?
בדרך כלל אין סימפטומים מוקדמים או שקיימים סימנים לא ברורים שלא מרגישים בהם. ישנם חולים - אך בהחלט לא כולם - שמדווחים על התסמינים הבאים:
1. כאבים בבטן העליונה ובגב.
2. בחילות, הקאות וירידה במשקל.
3. תחושה של צריבה בקיבה.
4. צהבת (עור בצבע צהוב, שתן כהה, עיניים צהובות), גרד. כשמופיעים התסמינים האלה, כבר לא ניתן לכרות את מרבית הגידולים בניתוח.
כיצד מאבחנים סרטן בכיס המרה?
הסימפטומים הלא ספציפיים תורמים לכך שרק כ־50% מהחולים בסרטן של כיס המרה מאובחנים לפני הניתוח.
כ־50% מהחולים בסרטן של כיס המרה מאובחנים רק בדיעבד, אחרי שעברו ניתוח לכריתת כיס המרה במחשבה שיש להם אבני מרה שגורמות לסימפטומים. במקרים כאלה סרטן של כיס המרה מאובחן או במהלך הניתוח (כשהמנתח, שתיכנן ניתוח בשל אבני מרה, נתקל במהלך הניתוח בגידול סרטני בכיס המרה) או אחרי הניתוח (כשהפתולוג שבודק את כיס המרה שנכרת מוצא בו גידול סרטני שלא נצפה בניתוח).
כיצד מאבחנים סרטן בדרכי המרה?
לעומת סרטן של כיס המרה, חולים בסרטן של דרכי המרה בדרך כלל מאובחנים בשל צהבת, שנגרמת מהגידול שחוסם את דרכי המרה.
כשיש חשד לסרטן בכיס המרה או בדרכי המרה חשוב לעשות בירור רב־צוותי מקיף שבו משתתפים אנשי מקצוע מתחומים שונים (כמו רדיולוגים, גסטרואנטרולוגים, אונקולוגים ופתולוגים) אשר נעזרים במגוון רחב של בדיקות שמפורטות בהמשך.
כדי לבנות את תוכנית הטיפולים הטובה ביותר יש לוודא כי החשד שמדובר בסרטן של כיס מרה או של דרכי המרה הוא אכן נכון. לשם כך עושים את הבדיקות הבאות (כולן או חלקן):
1. בדיקות דם. רמות גבוהות של בילירובין מעידות על גידול החוסם את דרכי המרה; הימצאות הסמנים CA 19-9 ו־CEA מעידה על קיומו של גידול סרטני.
2. בדיקות הדמיה
א. בדיקת MRI (דימות תהודה מגנטית) מאפשרת לאבחן את הגידול ולקבוע את המיקום שלו ואת מידת ההתפשטות שלו.
ב. בדיקת CT נותנת הדמיה מפורטת ותלת־ממדית של איברי הגוף. גם היא מאפשרת לאבחן את הגידול ולקבוע את המיקום שלו ואת מידת ההתפשטות שלו.
ג. בדיקת אולטרסאונד מבוססת על גלי קול ומאפשרת להבדיל בין גידול שפיר לגידול ממאיר.
ד. בדיקת MRI מיוחדת (שנקראת Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) מאפשרת לראות את דרכי המרה ואת הלבלב באופן ממוקד.
ה. בדיקת EUS (קיצור של Endoscopic Ultrasound): סיב אופטי מוחדר דרך הפה ובהכוונת אולטרסאונד מאפשר לברר את מידת ההתפשטות של הגידול. כמו כן הוא מאפשר לעשות ביופסיה.
ו. בדיקת ERCP (קיצור של Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) - סיב אופטי מוחדר דרך הפה ומאפשר הדמיה של צינוריות הלבלב והמרה. כמו כן הוא מאפשר להכניס תומכן (סטנט) כדי להקל על החסימה של דרכי המרה.
3. ביופסיה. אם עולה מכל הבדיקות האלה שכנראה מדובר בסרטן של כיס המרה או של דרכי המרה, ובמיוחד אם מדובר בסרטן מתקדם של כיס מרה או של דרכי המרה, מומלץ לעשות ביופסיה כדי לאשר את האבחנה. בביופסיה נלקחת דגימה של רקמת הגידול. את הביופסיה עושים בדרך כלל באמצעות EUS, באמצעות כולנגיוסקופיה או באמצעות ERCP.
את מי אסור לנתח?
1. מטופלים שיש להם גרורות בכבד או באיבר אחר מחוץ לכיס המרה ולדרכי המרה (משום שהניתוח עלול להחמיר את מחלתם ולקצר את חייהם).
2. מטופלים שהסרטן בכיס המרה או בדרכי המרה "תפס" את כלי הדם הראשיים של הכבד.
3. צהבת שמאובחנת לפני הניתוח היא תמרור אזהרה משמעותי, שכן ברוב המוחלט של המטופלים האלה ניתוח אינו עוזר אלא מחמיר את מחלתם.
סרטן כיס מרה המערב את (חודר אל) המעי הגס או את התריסריון מחייב ניתוח מורכב יותר שבו מומלץ לכרות את הגידול יחד עם חלק המעי המעורב.
שיקולים והכנה טרום־ניתוחיים
• לפרוסקופיה חוקרת. ידוע שאצל חלק מהחולים רואים בבדיקת CT שהגידול הוא לכאורה נתיח, אך במהלך הניתוח עצמו נמצאות גרורות קטנות שההדמיות לא הצליחו לזהות, ולכן אסור היה לנתח מטופלים כאלה. לכן מומלץ להתחיל את הניתוחים בלפרוסקופיה חוקרת כדי להימנע מניתוח מיותר שכרוך בשיעור משמעותי של סיבוכים.
• אם המטופל סובל מצהבת, יש לנקז את דרכי המרה לפני הניתוח.
איך מטפלים?
• אם מתגלה גידול שפיר (לא סרטני), למשל פוליפ, יש לעקוב אחריו כדי לוודא שהוא אינו עובר התמרה (שינוי) סרטנית. במרפאה בבילינסון (המרפאה לניתוחי לבלב, כבד ודרכי מרה) נהוג לעשות את בדיקות המעקב האלה מדי תקופה מסוימת בהתאם לסוג הגידול.
• אם מתגלה גידול סרטני, הטיפול כולל בדרך כלל שילוב של ניתוח ושל כימותרפיה.
• ניתוח הוא הדרך המיטבית להאריך את חיי המטופל ובמקרים מסוימים אף להשיג ריפוי. גם אם בעת האבחנה הסרטן אינו נתיח, יש אפשרויות טיפוליות שיכולות להפוך את הגידול לנתיח.
מהם הניתוחים העיקריים?
1. ניתוח כיס מרה לסרטן (ניתוח כריתה מורחב של כיס המרה extended cholecystectomy). זהו ניתוח שבו כורתים את כיס המרה יחד עם שוליים רחבים שכוללים את רקמת הכבד הצמודה אל כיס המרה (אלא אם מדובר בסרטן כיס מרה בשלב מוקדם ביותר שנקרא T1a). ממצאי הניתוח (שנבחנים בעזרת פתולוג תוך כדי הניתוח) קובעים עד כמה נרחב הוא יהיה: לעיתים יש צורך בכריתה נרחבת שכוללת את דרכי המרה, את קשריות הלימפה האזוריות, חלקים נרחבים מהכבד וכן איברים אחרים המעורבים בגידול.
2. ניתוח פשוט לכריתת כיס המרה. כאשר סרטן כיס המרה מתגלה בשלב מוקדם, לפני שהגידול התפשט לעומק כיס המרה (דרגת חדירה הנקראת T1a), ניתן להסתפק בניתוח פשוט לכריתת כיס המרה (ללא כריתה מורחבת כפי שתוארה לעיל). שיעורי הריפוי בניתוח הזה עומדים על קרוב ל־90%. הכריתות האלה נעשות, בין היתר, באמצעות הרובוט דה־וינצ'י (da Vinci® Surgical System. ראו בהמשך).
3. אם נעשה ניתוח לכריתה פשוטה של כיס המרה, ורק לאחר הניתוח התברר שיש תאים סרטניים בתוך כיס המרה שנכרת, מומלץ להפנות את המטופל לבית חולים שמתמחה במחלה הזאת ולהעריך אם יש צורך לעשות ניתוח נרחב יותר כדי לוודא שכל המחלה טופלה. גילוי כזה מתרחש בכ־1 מתוך 100 ניתוחים פשוטים של כיס המרה שנעשים בעקבות הימצאות אבנים בכיס המרה.
4. במסגרת ניתוח לטיפול בגידולים בדרכי מרה רחיקנים, המכונה ניתוח וויפל (Whipple), מסירים את כיס המרה, את התריסריון, חלק מהקיבה, את דרכי המרה ואת ראש הלבלב.
5. כאשר מקור הסרטן בדרכי המרה נמצא באזור הכבד, יש צורך בכריתה חלקית של הכבד. בניתוח הזה מסירים מקטע מהכבד - אונה שלמה או חלק גדול יותר מהכבד. נוסף על כך , לוקחים מרווח ביטחון של רקמת כבד בריאה כדי להבטיח שהגידול הוסר בשלמותו. הגישה הזאת שכיחה בטיפול בכולנגיוקרצינומה תוך־כבדית גדולה.
6. הרובוט דה־וינצ'י שהוזכר לעיל הוא רובוט כירורגי מהמתקדמים בעולם שמפחית כאבים אחרי ניתוח ומקצר את זמני ההחלמה מהניתוחים. לחצו כאן כדי לקרוא על ניתוחים באמצעות רובוט בבילינסון. בניתוחים של כיס המרה ושל דרכי המרה ישנה שונות משמעותית בין מטופלים בנוגע לאנטומיה של דרכי המרה. ממחקרים עולה שבניתוחי רובוט יש פחות פגיעות בדרכי המרה.
7. ניתוח פליאטיבי כדי לעקוף את הגידול. אם מתברר שאי־אפשר לכרות את כל הגידול, ניתן לעקוף אותו כדי למנוע ממנו לחסום את מערכת העיכול או את מערכת דרכי המרה. המעקפים נעשים באמצעות חיבורים של דרכי המרה למעיים ובין חלקי מעיים שונים. הדבר נעשה באמצעות חיתוך המעיים וחיבורם בנקודות עוקפות.
מהם טיפולי המעקב אחרי הניתוח?
1. רוב המטופלים משוחררים הביתה כשבוע אחרי הניתוח.
2. בשל אופי הניתוח יש להיות אחריו במעקב תזונתי צמוד שכולל מתן תוספי תזונה.
מהם שיעורי התחלואה והתמותה בניתוח ולאחריו?
תמותה: בשנות ה־70 של המאה הקודמת עמד שיעור התמותה במהלך הניתוח על 20%. כיום ירד שיעור התמותה בבתי החולים הטובים בעולם אל פחות מ־2%. אחת הסיבות העיקריות לירידה בתמותה היא הניסיון הייחודי שמצטבר אצל מספר קטן יותר של מנתחים העושים את הניתוחים האלה באופן קבוע בבתי חולים מרכזיים.
תחלואה: בבתי החולים הטובים בעולם מדווחים על שיעור תחלואה (אחרי ניתוח) בשיעור של 20% עד 30%. שיעור הסיבוכים הזה ממחיש את הצורך ברופאים שמתמחים ומתמקצעים במחלה הזאת. מובן שיש לזכור כי לניתוח נרחב יש סיכוי גבוה יותר לסיבוכים מאשר לניתוח פשוט.
אלה הם הסיבוכים האפשריים:
1. דמם.
2. דלף של מיצי לבלב.
3. זיהום תוך־בטני.
4. דלף של מיצי מרה.
5. היצרות בחיבורים הניתוחיים (היצרות בהשקה של דרכי מרה למעי הדק).
אילו זכויות מגיעות לחולים בסרטן בכיס המרה?
מומלץ לקרוא את המדריך לזכויות של חולים אונקולוגיים בכללית.
פרופ' ערן שדות הוא מומחה לגידולים במערכת העיכול ומנהל היחידה לניתוחי לבלב, כבד ודרכי מרה בבית חולים בילינסון מקבוצת כללית. כמו כן הוא מרצה בבית ספר לרפואה של אוניברסיטת תל־אביב ויו"ר החברה הישראלית לניתוחי כבד, לבלב, ודרכי מרה
