בקע סרעפתי

​​​​​​​​​​מהו בקע סרעפתי?

בקע הוא מונח רפואי המתאר מעבר של רקמה או של חלק מאיבר בגוף ממקומם הטבעי דרך דופן אל חלל אחר. בקע סרעפתי או בקע היאטלי (באנגלי​ת: Hiatal Hernia) מתרחש כאשר חלק מהקיבה עולה למעלה דרך פתח בסרעפת (שריר המפריד בין חלל הבטן לחלל בית חזה) אל חלל בית החזה.​

קיים קושי לקבוע את השכיחות האמיתית של בקע סרעפתי כיוון שרוב המקרים הם ללא תסמינים. השכיחות עולה עם הגיל - החל מ־10% בקרב אלה שטרם מלאו להם 40 ועד כ־70% באנשים מעל גיל 70. 

כיצד מתפתח בקע סרעפתי?

הסרעפת היא שריר המפריד בין חלל בית החזה לבין חלל הבטן. באופן נורמלי, הוושט - צינור המחבר בין הפה לקיבה - חודר דרך פתח בסרעפת (Hiatus) ומתחבר לקיבה בחלל הבטן. בקע סרעפתי מתפתח כאשר שרירים ורצועות באזור הפתח בסרעפת נחלשים ומאפשרים לחלק מהקיבה לבלוט לתוך חלל בית החזה.

מהם הסוגים השונים של בקע סרעפתי?

ישנם ארבעה סוגים של בקע סרעפתי:

סוג 1 נקרא גם בקע סרעפתי גולש (Sliding Hiatal hernia). בבקע מהסוג הזה נודד המעבר ושט־קיבה מעל הסרעפת, אך מרבית הקיבה נמצאת בחלל הבטן. כ־95% מהבקעים הסרעפתיים הם מהסוג הזה.

סוג 2 מתאפיין בכך שאזור המעבר ושט־קיבה נמצא בחלל הבטן, אולם חלק מהקיבה, לרוב הפונדוס, חודר דרך הסרעפת, במקביל לוושט, אל חלל בית החזה.

סוג 3 הוא שילוב של סוג 1 ושל סוג 2.

סוג 4 הוא מעבר של אחד מאיברי הבטן - נוסף על הקיבה - דרך פתח הבקע הסרעפתי לחלל בית החזה.

בקעים מסוגים 2 עד 4 נקראים גם בקעים מקבילים לוושט (Para-esophageal Hernia ובקיצור: PEH). סוג 3 הוא הנפוץ ביותר מביניהם (שכיחות של קרוב ל־90% מהמקרים של PEH).

מהם גורמי הסיכון להתפתחות בקע סרעפתי?

בספרות הרפואית מקובלת כיום הטענה שעודף משקל וגיל מתקדם הם גורמי סיכון להתפתחות של בקע סרעפתי. התופעה נפוצה יותר באנשים בני יותר מ־50 וגם באנשים הסובלים מעודף משקל.​

סיבות נוספות להתפתחות הבקע כוללות:  

• מין - התופעה נפוצה יותר בנשים (ייתכן שעל רקע לחץ תוך־בטני מוגבר במהלך הריונות).

• טראומה - חבלה פיזית באזור הפתח בסרעפת.

• לחץ מוגבר וממושך בחלל הבטן עקב שיעולים מרובים, הקאות מרובות, עצירות והרמת משאות כבדים.

• דלקות חוזרות בוושט הרחיקני, חלקו העליון של הוושט (מחלת החזר קיבתי־ושטי לא מטופלת).

• מיימת (הצטברות נוזלים בחלל הבטן) הקשורה למחלת כבד מתקדמת.

• מום מולד - פגם מולד באזור הפתח בסרעפת. הסיבה הזאת נדירה.

• בעיות בגב - שחיקה של הדיסק הבין־חולייתי ועקמת (קיפוזיס).

• היסטוריה רפואית שכוללת ניתוחי ושט או ניתוחי קיבה.​

מהם התסמינים של בקע סרעפתי?

רוב הבקעים הקטנים הם א־סימפטומטיים (ללא תסמינים). ככל שהבקע גדול יותר, כך גדֵל הסיכון להתפתחות תסמינים. התסמינים הנפוצים ביותר נובעים מהקשר של הבקע הסרעפתי למחלת ההחזר הקיבתי־ושטי וכוללים צרבות ורגורגיטציה (מעבר של חומצה או של מזון לא מעוכל אל הפה).

​תסמינים נוספים הם גיהוקים, תחושת שובע מוקדמת, כאבים ברום הבטן או בחזה, קושי בבליעה וקוצר נשימה. לעיתים עלול בקע סרעפתי להתבטא בהקאה דמית או בצואה שחורה שמבטאים דימום ממערכת העיכול.

מהו הקשר בין בקע סרעפתי לבין מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי (GERD)?

במחלת ההחזר הקיבתי־ושטי (Gastro-esophageal Reflux Disease) מתרחשת עלייה של אוכל או של חומצות קיבה מהקיבה אל החלק העליון של הוושט (הוושט הרחיקני). תסמיני המחלה כוללים צרבת, כאבים בחזה ובחילה לאחר אכילה.

לעיתים קרובות מוצאים את המחלה הזאת בחולים הסובלים מבקע סרעפתי, אולם אין זה אומר כי מחלה אחת גורמת לאחרת. ניתן לסבול מריפלוקס קיבתי־ושטי ללא נוכחות של בקע סרעפתי או לסבול מבקע סרעפתי בלי תסמינים של ריפלוקס.

מתי יש לפנות לרופא או לרופאה?

כאשר התסמינים הופכים לקבועים ופוגעים בחיי היומיום.

• לזימון תור לרופא או לרופאת משפחה

אילו בדיקות אצטרך לעבור במהלך הבירור הרפואי?

• שיחה עם רופא המתמחה בתחום הזה לצורך הבנת התסמינים והקשר שלהם לבקע סרעפתי.

• בדי​קת וק"ת (ושט־קיבה־תריסריון). הבדיקה הזאת נעשית במכון רנטגן​. במהלך הבדיקה שותים חומר ניגוד המאפשר לרופא לראות את מבנה הוושט, הקיבה והתריסריון כדי לאבחן נוכחות של בקע סרעפתי ואף של ריפלוקס קיבתי־ושטי.

למידע על בדיקת ושט־קיבה־תריסריון בכללית

• אנדוסקופיה עליונה, בדיקה שנעשית בעזרת צינור גמיש המכיל מצלמה בקצהו לצורך הסתכלות על הוושט ועל הקיבה.

​• אם נשקלת האפשרות לטפל בבקע באמצעות ניתוח, ייתכן שהמטופל יופנה לבדיקת מנומטריה של הוושט. הבדיקה הזאת נעשית בעזרת צינורית דקה המוכנסת מהנחיריים דרך הוושט אל חלל הקיבה. במהלך הבדיקה המטופל מתבקש ללגום כמה פעמים. חיישנים הנמצאים לאורך הצינורית מבצעים הערכה של תפקוד הוושט. 

אם התסמין העיקרי קשור למחלת ההחזר הקיבתי־ושטי, ייתכן שהרופא ימליץ על ניטור ממושך של חומציות הוושט הרחיקני (Esophageal pHmetry).

האם בקע סרעפתי מסוכן?

במרבית המקרים בקע סרעפ​תי אינו מסוכן, אולם בקע סרעפתי המלווה בתסמינים הפוגעים באיכות חיי המטופל מחייב טיפול. בקע סרעפתי מסוג 1 עלול לגרום למחלת ההחזר הקיבתי־ושטי על סיבוכיה השונים.​

שתי הסכנות העיקריות של בקע סרעפתי, המופיעות בעיקר בסוגים 2 עד 4, הן התפתחות תסביב (Volvulus) של הקיבה או כליאה של הקיבה בשק הבקע (Incarceration or strangulation). 

התפתחויות כאלה גורמות לסימפטומים חדים של חסימת מוצא הקיבה (כאבים ברום הבטן, קושי בבליעה, בחילות והקאות). הסיבוכים האלה הם מצב חירום רפואי המחייב לפנות למיון ואף לעבור ניתוח.

מהו הטיפול בבקע סרעפתי?

למרבית המטופלים עם בקע סרעפתי אין בכלל תסמינים או שהם סובלים מתסמינים קלים. האבחנה של הבקע מתרחשת לרוב במסגרת בירור רפואי של בעיה אחרת.

התסמין הנפוץ ביותר של בקע מסוג 1 הוא צרבת, שהיא ביטוי למחלת ההחזר הקיבתי־ושטי. מרבית המטופלים מגיבים היטב לטיפול תרופתי קבוע. יש לשקול ניתוח אם המטופלים אינם מגיבים לטיפול התרופתי או שאינם מעוניינים לקחת תרופות כל חייהם. 

בעבר היה מקובל לנתח כל חולה הסובל מבקע סרעפתי מסוג 2 עד 4 עקב החשש מהתפתחות כליאה של הקיבה בשק הבקע. כיום מקובל להסתפק במעקב שמרני אחר החולים האלה. טיפול ניתוחי מומלץ כיום רק למטופלים הסובלים מתסמינים הפוגעים באיכות החיים שלהם.

לאילו מטופלים יומלץ לעבור ניתוח לתיקון בקע סרעפתי?

ניתן לחלק את המטופלים שעוברים ניתוח לתיקון בקע סרעפתי לשתי קבוצות: ניתוח דחוף וניתוח מתוכנן. 

מטופלים הפונים למיון עקב תלונות הקשורות לבקע סרעפתי ומאובחנים באחת האבחנות הבאות יעברו ככל הנראה ניתוח דחוף:  

• תסביב של הקיבה.

•  כליאה של הקיבה בפתח הבקע.

• התנקבות של הקיבה.

• כישלון נשימתי על רקע בקע סרעפתי גדול.

ניתוח מתוכנן מראש יומלץ למטופלים הסובלים מתסמינים הקשורים לבקע הסרעפתי, כמו תסמינים של מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי שאינם נשלטים באמצעות טיפול תרופתי, קושי בבליעה, שובע מוקדם, כאבי בטן או כאבים בחזה לאחר ארוחה (לאחר שנשללה בעיה לבבית), אנמיה (לאחר שנשלל גורם אחר שיכול לגרום לאנמיה), הקאות וקוצר נשימה.

מה עושים בניתוח?

הניתוח נעשה בגישה זעיר־פולשנית דרך חתכים קטנים בחלל הבטן (לפרוסקופיה) או בבית החזה (טורקוסקופיה) ונמשך בין שעה לשלוש שעות, תלוי בחומרת הבקע.

במהלך הניתוח מחזירים את תוכן השק לתוך חלל הבטן וכורתים את שק הבקע. נוסף על כך מצרים את פתח הבקע בעזרת תפרים, ולפעמים גם נעשה חיזוק בעזרת רשת. 

במרבית הניתוחים, בחלק האחרון של הניתוח, מבצע המנתח פונדופליקציה חלקית או מלאה - פעולה שבה כורכים את החלק הקריבני של הקיבה סביב הוושט הרחיקני כדי למנוע מעבר של תוכן קיבה לוושט. הפעולה הזאת יוצרת מעין שוער חדש בחלק הרחיקני של הוושט שמונע מתוכן הקיבה לעלות לוושט. 

הניתוח לתיקון בקע סרעפתי נחשב לבטוח. שיעור הסיבוכים עומד על 1.7% ושיעור התמותה על 0.6%.

מהו תהליך ההחלמה לאחר הניתוח?

לאחר הניתוח נשארים באשפוז לרוב יום או יומיים. ביום שלאחר הניתוח - לפי שיקול דעתו של הרופא המנתח - נעשית בדיקת וק"ת (ושט־קיבה־תריסריון) כדי לוודא שהאיברים האלה לא נפגעו ושיש מעבר של חומר ניגוד מהוושט לקיבה.

החזרה לפעילות יומיומית רגילה היא מהירה - בתוך כ־7 עד 14 ימ​ים. אולם ת​הליך החזרה לתזונה רגילה נמשך כחודש, ובמהלכו מתקדם המטופל לפי הדרכת דיאטנית.

מהו שיעור החזרה של הבקע לאחר ניתוח?

הישנות של הבקע ללא תסמינים קליניים מתרחשת בכ־25% מהחולים. חזרה קלינית (עם תסמינים) מתרחשת בכ־10% מהחולים.​

ד"ר אורי קפלן הוא מנהל השירות הכירורגי למחלות של מעבר ושט־קיבה ורופא בכיר במחלקת כירורגית ב' במרכז הרפואי העמק, מקבוצת כללית