כימותרפיה

​​​​​מהי כימותרפיה?

כימותרפיה (Chemotherapy) היא ענף באונקולוגיה שעוסק במתן תרופות שביכולתן להרוס תאי ​סרטן. הכימותרפיה היא שיטת הטיפול הנפוצה ביותר נגד הסרטן, והשימוש בה הוא שכיח מאוד. כ־650 אלף חולי סרטן בארצות־הברית מקבלים מדי שנה טיפולי ​כימותרפיה.

כיצד פועלת כימותרפיה?

כימותרפיה פוגעת בתאי הסרטן באמצעות שיבוש של תהליכים קריטיים כמו מנגנון חלוקת התא (אתר הפגיעה השכיח ביותר של הכימותרפיה) וייצור האנרגיה בתא.

הפגיעה הסלקטיבית יחסית בתאי הסרטן ולא בתאים הבריאים מתבססת על ניצול שני הבדלים עיקריים בין שני סוגי התאים:

• תאי הסרטן מתחלקים יותר (שיעור גבוה יותר מהם נמצא בחלוקה, ולרוב גם קצב החלוקה מהיר יותר).

• המנגנונים לתיקון של נזקי הכימותרפיה פחות יעילים בתאים הסרטניים בהשוואה לתאים הבריאים (תא שהופך לסרטני מאבד יכולות שונות, ובהן היכולת לתיקון נזקים).

מה רוצים להשיג באמצעות כימותרפיה?

להלן המטרות העיקריות של הטיפול הכימותרפי:

ריפוי

מטרת הכימותרפיה היא בראש ובראשונה לרפא את החולה, גם אם מדובר במחלה מתקדמת, גרורתית.

הפוטנציאל לרפא מחלה גרורתית רק באמצעות כימותרפיה קיים כיום במספר לא מבוטל של סוגי סרטן כמו גידולים שמקורם באשך, לימפומה על שם הודג'קין וכן לימפומות אחרות, לוקמיה חריפה הן בילדים והן במבוגרים, גידולים מוצקים שונים בילדים.

עם זאת, הגידולים שניתנים כיום לריפוי כשישנן כבר גרורות הם חלק קטן, יחסית, מכלל מקרי הסרטן, ואילו סוגי סרטן נפוצים יותר כמו סרטן השד, סרטן הריאות וסרטן המעי הגס עדיין לא ניתנים לריפוי באמצעות כימותרפיה בלבד בהיותם בשלב הגרורתי.

יש לציין שבמהלך השנים האחרונות הצטבר ניסיון רב שממנו עולה כי גישה רב־מקצועית למחלה גידולית מתקדמת מאפשרת להשיג ריפוי במצבים מסוימים שבהם לא ניתן להשיג ריפוי באמצעות כימותרפיה בלבד.

למשל, בחולים הסובלים מסרטן המעי הגס עם גרורות לכבד בלבד קיים סיכוי לריפוי באמצעות שילוב של טיפול כימי ושל ניתוח. באופן דומה ניתן לשלב מתן כימותרפיה עם אמצעי טיפול אחרים כמו קרינה כדי להתגבר על כל מוקדי המחלה הגידולית.

פליאציה (palliation)

בהיעדר אפשרות לרפא מחלה מתקדמת, מטרת הטיפול הכימי היא לגרום לנסיגה של הגידול וכתוצאה מכך להשיג שני יעדים: להקל על התסמינים (הקלה=פליאציה) וכך לשפר את איכות החיים (המטרה הראשונית של טיפול כימי פליאטיבי) ובו זמנית להאריך את ההישרדות. את המטרות האלה ניתן להשיג ברוב המכריע של הגידולים הממאירים.

למעשה, התוויית הפליאציה היא הנפוצה ביותר בעת מתן כימותרפיה. הטיפול בכימותרפיה פליאטיבית נמשך כל עוד החולה מפיק ממנו תועלת וכל עוד הסבילות שלו לתופעות הלוואי מאפשרת זאת - מה שדורש ביקורות תקופתיות ועריכת בדיקות שונות להערכת מצבו.

טיפול כימי מונע

טיפול כימי מונע מוכר גם בשם טיפול כימי משלים או טיפול אדג'ובנטי (adjuvant). קורה לעיתים שלאחר חיסולו של הגידול הראשוני בניתוח או באמצעות טיפולי הקרנה או באמצעות כל טיפול מקומי אחר, המחלה חוזרת, לעיתים אחרי שנים, בצורת גרורות מרוחקות.

הסיבה לכך היא שעוד בטרם אובחן הגידול המקורי, נוצרו מושבות זעירות של תאי גידול באיברים שונים בגוף כמו הכבד, הריאות, השלד וכדומה. את קבוצות התאים האלה, שנקראות מיקרו־גרורות (micrometastases), לא יכול המנתח לזהות בעיניו, וגם לא ניתן לזהותן באמצעי דימות שגרתיים.

את הטיפול הכימי המונע מתחילים לתת זמן קצר לאחר הסרת הגידול הראשוני (או לאחר מתן טיפול מקומי יעיל אחר), ומטרתו היא אחת ויחידה: להרוס את המיקרו־גרורות ובכך להגביר את הסיכוי להתרפא מהמחלה הגידולית.

המועמדים לקבלת טיפול כימי מונע הם חולים לאחר חיסולו של הגידול הראשוני וללא עדות למחלה  גידולית פעילה באתרים אחרים הנמצאים בסיכון גבוה לחזרת המחלה, וזאת לפי המאפיינים השונים של הגידול הראשוני.

הוכח שהטיפול הכימי המונע הוא יעיל ולכן הפך לחלק בלתי נפרד מהטיפול הסטנדרטי בכמה מחלות גידוליות נפוצות ובהן סרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן הקיבה, סרטן הריאות, סרטן הלבלב וגם בסוגי סרטן נדירים יותר כמו סרטן האשכים וסרטן ראשוני של העצם.

​כאמור, הטיפול הכימי המונע מתחיל זמן קצר - לרוב עד כחודשיים - לאחר הטיפול המקומי בגידול הראשוני (ניתוח או הקרנות) ונמשך פרק זמן מוגדר מראש, בדרך כלל 4 עד 6 חודשים.

טיפול כימי טרום־ניתוחי

לעומת הטיפול המונע, שניתן לאחר הרחקתו של הגידול הראשוני, הטיפול הטרום־ניתוחי, המוכר גם בשם ניאואדג'ובנטי (neoadjuvant), ניתן לפני הניתוח (לאחר ביופסיה לאישור קיומו של גידול סרטני).

לטיפול הטרום־ניתוחי יש שתי מטרות:

• לגרום להקטנה של הגידול הראשוני ועל ידי כך לאפשר ניתוח מצומצם יותר ששומר על רוב האיבר הנגוע.

לדוגמה, לאחר הקטנה של גידול בשד ניתן להימנע מכריתת השד כולו ולהסתפק בכריתה של אזור הגוש. בגידולים מתקדמים מקומית במיתרי הקול עשוי הטיפול הכימי הטרום־ניתוחי לשמור על המיתרים. בגידול ראשוני של העצם מאפשר מתן טיפול טרום־ניתוחי למנוע כריתה שלמה של גפה.

הטיפול הכימי הטרום־ניתוחי יעיל גם בסוגי הסרטן הבאים: סרטן הוושט, סרטן הקיבה, סרטן הלבלב, סרטן שלפוחית השתן, ויש עוד דוגמאות. בכל המצבים האלה הטיפול הטרום־ניתוחי עשוי לתרום לאיכות החיים של החולה. 

• הטיפול הכימי הטרום־ניתוחי משפיע לא רק על הגידול הראשוני, אלא מטפל גם במיקרו־גרורות - אם אלה קיימות - מייד לאחר אבחון הגידול הראשוני. הטיפול המהיר במיקרו־גרורות מקטין את הסכנה להישנות המחלה לאחר הניתוח.

עקרונות הטיפול הכימי

ישנן הרבה מאוד תרופות כימותרפיות. מינון התרופות נקבע לרוב לפי שטח הגוף המחושב לפי הגובה והמשקל של החולה.

הטיפול כולל בדרך כלל שילוב של כמה תרופות, שלכל אחת מהן מנגנון פעולה שונה. שילוב של כמה תרופות מאפשר להגדיל את מספר תאי הגידול הרגישים לטיפול ולמנוע, או לפחות לדחות, התפתחות עמידות של תאי הסרטן לטיפול.

מהן הדרכים למתן טיפול כימי?

טיפול כימי תוך־ורידי (intravenous)

עירוי תוך־ורידי הוא האמצעי השכיח ביותר למתן טיפולים כימיים. הטיפול הכימותרפי הזה ניתן בדרך כלל בבית חולים, באשפוז מלא או במסגרת אמבולטורית (אשפוז יום). העירוי ניתן בדרך כלל דרך מחט המוחדרת לווריד ביד. המחט, שעשויה מפלסטיק (נקראת ונפלון או ברנולה), משמשת למשך שלושה ימים לכל היותר.

אפשר לתת עירוי גם באמצעות צנתר שמוחדר לווריד מרכזי בחזה. קצהו האחר של הצנתר - זה שאינו מוכנס לוורידים - יכול להישאר גלוי (PICC line) לקראת חיבורו למקור שמכיל את התרופה הכימותרפית או שהוא מתחבר לקופסה שמושתלת מתחת לעור (Port-a-Cath).

לצנתר מרכזי כזה יש כמה יתרונות: הוא יכול להישאר בגוף במשך חודשים ואף שנים בלי שיהיה צורך להחליפו (במתכונת Port-a-Cath), ולחלופין אפשר לערות דרכו כמה טיפולים בו־זמנית (במתכונת של PICC line). כמו כן אפשר לשאוב דרכו דם לבדיקות. עם זאת, צנתר כזה - במיוחד במתכונת של PICC - מועד יותר לזיהומים ולהיווצרות קרישי דם ומחייב משנה זהירות.

טיפול כימי תוך־ורידי ניתן במחזוריות, בדרך כלל פעם בשבוע או פעם בשבועיים או כל 3 עד 4 שבועות בהתאם לפרוטוקולים (תוכניות טיפול) מוגדרים.

האינפוזיה נמשכת בדרך כלל כמה שעות, אך ישנם מצבים שבהם התרופה צריכהה להינתן במשך פרק זמן ממושך יותר: כ־48 שעות ואף יותר.

טיפול כימי פומי (oral)

מתן פומי - לרוב באמצעות בליעת טבליות (כדורים) - היא צורת המתן השנייה בשכיחותה של טיפולים כימיים. ישנם תכשירים כימותרפיים שאפשר לתת גם דרך הפה וגם דרך הווריד כמו וינורלבין וציקלופוספמיד, וישנם תכשירים כימותרפיים אחרים שניתנים דרך הפה בלבד כמו קפציטבין ופרוקרבזין.

לטיפולים כימיים פומיים יש יתרונות בולטים על פני צורות מתן אחרות של כימותרפיה, ובראשם נוחות הטיפול, הפחתה ניכרת במספר הביקורים בבית החולים וכתוצאה מכך גם הפחתה בעלויות.

עם זאת, צורת המתן הזאת מוגבלת למספר קטן יחסית של תכשירים שמצד אחד אינם פוגעים במערכת העיכול ומצד אחר יכולים לעבור ספיגה יעילה דרך מערכת העיכול (לשם כך - בין היתר - אסור שהכבד יפרק אותם במהירות).

יתר על כן, המתן הפומי דורש משנה זהירות: תכשירים פומיים תלויים מאוד באחריות המטופל הן בנוגע לנטילה העקבית שלהם והן בנוגע להפסקת נטילתם אם מתפתחת רעילות טיפולית.

לכן לפני שמחליטים על מתן טיפול כימותרפי פומי, חייבים לוודא שהמטופל גם מבין היטב מה עליו לעשות וגם ממושמע מאוד. נוסף על כך יש צורך שלמטופל תהיה תקשורת טובה עם הצוות המטפל.

טיפול כימי תוך־עורקי (intraarterial)

הטיפול הזה ניתן לאיבר בודד שנגוע בגידול (בדרך כלל הכבד) או במצבים אחרים שבהם הגידול ניזון מעורק ספציפי.

טיפולים מקומיים

טיפולים מקומיים ניתנים כאשר הביטוי העיקרי של המחלה מוגבל לאיבר מסוים או לאזור מסוים בגוף, וכאשר הטיפול הסיסטמי התוך־ורידי אינו מאפשר להתגבר על המחלה.

לדוגמה, אם ישנה מעורבות של גידול במערכת העצבים המרכזית, ניתן להזריק תרופות כימותרפיות לתוך נוזל השדרה (טיפול אינטרהטקלי, intrathecal), בין חוליות הגב, מה שמאפשר להחדיר ריכוזים גבוהים של התרופה במערכת העצבים המרכזית.

מצב נוסף שבו טיפול כימי מקומי עשוי להיות יעיל הוא קיומם של גידולים שטחיים בכיס השתן. החדרה ישירה של תכשירים כימותרפיים לתוך כיס השתן מאפשרת להתגבר על הבעיה הזאת.

טיפולים מקומיים ניתנים גם במצבים שבהם הביטוי העיקרי של המחלה הוא הימצאותו של נוזל תוך־בטני (מיימת) או קיומו של תהליך גידולי המערב את הצפק (פריטונאום) או הימצאות נוזל מסביב לריאות (תפליט פלאורלי) או מסביב ללב (תפליט פריקרדיאלי). במקרים כאלה ניתן להזריק תרופות כימותרפיות ישירות לחלל הבטן או לחלל הפלאורה או לחלל הפריקרד.

כימותרפיה ותופעות הלוואי

אחד המאפיינים הבולטים של הטיפול הכימותרפי הוא שאינו ספציפי לגמרי רק נגד תאי הסרטן, ולכן הוא עלול לפגוע גם בתאים בריאים וכך לגרום לתופעות לוואי שונות במערכות הגוף הבריאות.

ניתן לחלק את תופעות הלוואי של הכימותרפיה לשלוש קטגוריות: חריפות, תת־חריפות וכרוניות.

התופעות החריפות

התופעות החריפות מתרחשות בתוך 24 עד 48 השעות הראשונות שלאחר מתן התרופה. התופעות החריפות העיקריות הן בחילות והקאות.

התופעות התת־חריפות

התופעות התת־חריפות מתרחשות בימים ובשבועות שבין סדרת טיפול אחת לסדרת הטיפול שלאחר מכן. מדובר בעיקר בתופעות המטולוגיות: ירידה (הפיכה) במספריהם של התאים הלבנים ושל התרומבוציטים. 

עם זאת, התופעות התת־חריפות באות לידי ביטוי גם במערכת העיכול וכוללות בחילות, הקאות, תיאבון ירוד, שלשולים, עצירות, דלקת ברירית הפה (סטומטיטיס). נסיגת התופעות התת־חריפות היא תנאי למתן המחזור שלאחר מכן של הטיפול הכימותרפי.

התופעות הכרוניות

התופעות הכרוניות מתרחשות חודשים ואף שנים לאחר סיום הטיפול הכימותרפי.

התופעות החריפות והתת־חריפות משותפות לחלק ניכר מהתרופות הכימיות. לעומת זאת, התופעות הכרוניות נגרמות מתרופות ספציפיות. לדוגמה, קיים סיכון לפגיעה ​בלב מאדריאמיצין או לפגיעה בכליות מציספלטין.

לטיפולים כימותרפיים קיים מגוון רחב של תופעות לוואי אפשריות. התשובה לשאלה מאילו תופעות לוואי יסבול בסופו של דבר המטופל תלויה במאפיינים הספציפיים שלו וכמובן בסוג הטיפול שהוא מקבל. במילים אחרות: אנשים שונים יכולים להגיב באופן שונה על אותן התרופות.

אם תופעות הלוואי הן משמעותיות, ישקול הצוות המטפל את האפשרות לשנות את תוכנית הטיפול, למשל להפחית את המינון של חלק מהתרופות או של כולן.

מהן תופעות הלוואי השכיחות של כימותרפיה?

להלן פירוט של תופעות הלוואי השכיחות שעלולות להתרחש בעקבות טיפול כימותרפי:

תופעות לוואי המטולוגיות (של מערכת הדם)

כאמור, כימותרפיה פוגעת בעיקר בתאים מתחלקים. גם התאים של מוח העצם, ולא רק תאי הסרטן, מתחלקים בקצב מהיר. כיוון שכך, אחת מתופעות הלוואי השכיחות היא פגיעה במוח העצם האחראי לייצורן של כדוריות דם אדומות, של כדוריות דם לבנות ושל טסיות (תרומבוציטים).

ספירת דם (ס"ד) מונה את כמותם של שלושת סוגי התאים האלה.

אנמיה (anemia)

אנמיה היא ירידה במספרן של כדוריות הדם האדומות. בספירת דם באה האנמיה לידי ביטוי בירידה בהמוגלובין (Hgb) ובמדדים נוספים.

אנמיה יכולה להיות בלתי מורגשת או, לחלופין, לגרום לעייפות ולחולשה. לסובלים ממחלות לב היא אף עלולה לגרום להחמרה של תעוקת החזה.

הטיפול באנמיה כולל מתן ברזל וּויטמינים, אם מתגלה בהם חסר, מתן גורם צמיחה (שמעודד ייצור של כדוריות דם אדומות) מסוג אריתרופויטין ולעיתים אף מתן עירויי דם.

לויקופניה (leukopenia)

לויקופניה היא ירידה במספר הכדוריות הלבנות (WBC). הכדוריות הלבנות, שתפקידן הוא להגן על הגוף מפני זיהומים, מחולקות לתת־אוכלוסיות כמו נויטרופילים (הלוחמים העיקריים בזיהומים חיידקיים) ולימפוציטים (הלוחמים העיקריים בזיהומים נגיפיים).

ירידה במספריהן של כדוריות הדם הלבנות חושפת את החולה לזיהומים, שעם חלקם קשה להתמודד גם בעזרת אנטיביוטיקה.

מינון הטיפול הכימותרפי ותדירותו תלויים במספר הנויטרופילים של החולה וכן במדדים נוספים.

תרופות כימותרפיות משפיעות בעוצמה שונה על מוח העצם ולמשך זמן שונה, ולכן מידת הירידה בנויטרופילים (נויטרופניה) ומשכה - ומכאן מידת הסכנה לפתח זיהום וחום (חום נויטרופני) - תלויים בטיפול הספציפי שניתן. 

בתקופת הנויטרופניה רצוי להימנע מחשיפה למבקרים רבים ובמיוחד מחשיפה למבקרים מנוזלים ומשתעלים.

יש להקפיד על נטילת ידיים ועל היגיינה טובה של הפה ושל אזור פי הטבעת.

במקרים של נויטרופניה קיצונית יש להימנע מלבוא במגע ישיר עם פירות ועם ירקות לא קלופים, להימנע מפיצוחים הנמכרים בדוכנים ולאכול רק את אלה שנאטמו בשקיות.

לחולים שסובלים מזיהומים חוזרים עקב נויטרופניה וכן לחולים שאינם מצליחים לעמוד בטיפול שנקבע בשל נויטרופניה ניתן לעזור באמצעות זריקות תת־עוריות של גורמי צמיחה (G-CSF).

גורמי צמיחה הם  חומרים פיזיולוגיים שניתן לייצר באופן מלאכותי, ותפקידם הוא לעודד את מוח העצם ליצור כדוריות דם לבנות. טיפול בזריקת G-CSF עלול לגרום לכאבי עצמות, אך אלה חולפים בעזרת אקמול.

אם למרות כל אמצעי הזהירות האלה מופיעים חום ו/או תלונות אחרות שיכולות להעיד על זיהום, כמו שיעול או תחושת שריפה בעת מתן שתן, יש לפנות מייד לקבלת עזרה רפואית. 

במקרים מסוימים יקבלו המטופלים אנטיביוטיקה מניעתית (פרופילקטית), דהיינו עוד לפני הופעת הזיהום - כדי למנוע אותו.

תרומבוציטופניה (thrombocytopenia)

תרומבוציטופניה היא ירידה במספר הטסיות (בלעז: תרומבוציטים או platelets). הסימון שלהן בדו"ח ספירת הדם הוא PLT.

הטסיות הן חלק ממערכת הקרישה, כך שירידה במספרן עלולה לגרום לנטייה לדמם מהחניכיים, מהאף ולמעשה מכל איבר אחר. כמו כן ייתכנו שטפי דם גדולים וכחולים, בעיקר על פני הגפיים, או הופעת נקודות אדומות קטנטנות כראש סיכה על פני העור ועל פני רירית הפה (פורפורה).

למרבה המזל, רק ירידה דרסטית במספר הטסיות גורמת לחולה לדמם, כך שמרבית מקרי התרומבוציטופניה אינם מסוכנים ואינם דורשים התייחסות מיוחדת.

במקרים קשים יהיה הטיפול עירוי טסיות המופקות מדם של תורמים. ניתן להיעזר גם בתרופה כמו הקסקפרון, שמפחיתה דימומים, ובאחרונה נכנסו לשימוש גם גורמי צמיחה.

תופעות לוואי במערכת העיכול

מערכת העיכול מרופדת בתאים שגם הם, כמו התאים הסרטניים, מתחלקים בקצב מהיר ולכן נוטים להיפגע במהלך טיפול כימי.

בחילות והקאות (nausea and vomiting)

בחילות והקאות הן תופעות הלוואי המזוהות ביותר עם כימותרפיה. עם זאת, בניגוד לדעה הרווחת, לא כל סוגי הכימותרפיה כרוכים בבחילות ובהקאות. יתר על כן, בשנים האחרונות הטיפול נוגד הבחילות הוא טוב ויעיל, ונדיר לראות היום חולים שסובלים מהקאות קשות.

אם אחת מתופעות הלוואי של הטיפול היא בחילות, הן צפויות להופיע בעת מתן הטיפול ולהימשך כיומיים אחריו. יש המתחילים לסבול מבחילה עוד לפני הטיפול - רק מפאת הציפייה ומניסיון העבר.

בעזרת טיפול יעיל ניתן לדכא באופן ספציפי את הבחילות שנגרמות מכימותרפיה. מדובר בכדורים או בזריקות כמו קיטריל, סטרון וזופרן, שחוסמים את השפעת הסרוטונין במוח.

בשנים האחרונות פותחו חומרים נוספים נגד בחילות והקאות החוסמים את הקולטן לנוירוקינין כמו אפרפיטנט (השם המסחרי: אימנד).

כמו כן קיים תכשיר פומי (שניטל דרך הפה) בשם אקינזאו המשלב חומר נוגד סרוטונין ותכשיר נוגד נוירוקינין.

אפשר להשתמש גם בתרופות נוגדות בחילה נפוצות כמו פרמין שאינן מיועדות במיוחד לכימותרפיה ופועלות באמצעות חסימת דופמין.

תרופות הרגעה מקבוצת הבנזודיאזפינים כמו אסיוול (נקראה בעבר וליום), ואבן, ולוריבן מדכאות הן בחילה והן חרדה.

גם סטרואידים שניתנים לעיתים קרובות בשילוב עם כימותרפיה מקילים על הבחילות. בעת הבחילות רצוי לשמור על תזונה קלה, לא מכבידה, כזו שאינה מעוררת תחושת קבס.

שלשול (diarrhea)

שלשול עלול להיגרם בגלל תרופות כימותרפיות מסוגים שונים כמו FU‏-5, שהיא תרופה כימותרפית נפוצה לטיפול בסוגי סרטן שונים ובהם גידולים במערכת העיכול.

יש סיבות נוספות לשלשול, כמו זיהום או דמם במערכת העיכול. לפיכך רצוי להתייעץ עם הרופא המטפל לפני שמניחים כי מדובר בתופעת לוואי בלבד.

בעת שסובלים משלשול חשוב בעיקר להקפיד על שתייה מרובה ועל כלכלה אוצרת, דהיינו דלת חלב ומבוססת על אורז, על טוסט, על עוף ועל תפוחי אדמה מבושלים. שלשולים מרובים גורמים לא רק לאובדן נוזלים אלא גם לאובדן מלחים, ויש לפעול להחזרתם. לפיכך יש ליידע את הצוות המטפל ולהתייעץ איתו, במיוחד אם השלשול מלוּוה בעליית חום.

עצירות (constipation)

עצירות היא תופעה שכיחה בעת טיפולים כימותרפיים, והיא משנית לשלל גורמים ולא רק לכימותרפיה עצמה.

תכשירים מקבוצת האופיאטים (מורפיום על נגזרותיו השונות) שניתנים לשיכוך כאבים גורמים לעצירות, וכך גם טיפולים נוגדי בחילה. נוסף על כך, בעת מחלה בכלל ובעת טיפול כימותרפי בפרט, משתנים הרגלי התזונה והפעילות הגופנית, ויש לכך השפעה על פעילות המעיים. 

עצירות עלולה לגרום לאי־נוחות ולכאבים בבטן. הצואה הקשה עלולה לגרום לחתכים קטנים בפי הטבעת, דבר שרצוי להימנע ממנו, במיוחד בעת שסובלים מדיכוי חיסוני.

ניתן להתגבר על העצירות בעזרת שתייה מרובה, כלכלה עתירת סיבים, פירות יבשים, תכשירים טבעיים ותרופות משלשלות. רצוי שלא להשתמש בנרות או בחוקנים.

אובדן התיאבון (anorexia)

אובדן התיאבון אינו קשור בהכרח לבחילה, אך לעיתים מופיעים השניים יחדיו. תקופת הטיפול הכימי אינה זמן לדיאטה, אף שאז קל מאוד למעט באכילה ולרדת במשקל. למעשה, זהו הזמן לשנס מותניים ולאכול - אף ללא תיאבון. הגוף זקוק לחלבונים רבים בתקופה כזאת.

אם קשה לאכול ארוחות שלמות, כדאי לאכול טיפין טיפין, במשך היום. טיפול נוגד בחילה עשוי להועיל בהתגברות על חוסר התיאבון.

דלקת בריריות הפה (stomatitis)

דלקת בריריות הפה מתאפיינת בתחושת צריבה ושריפה בחלל הפה וגורמת לקשיי בליעה. התופעה הזאת יכולה להיות משנית לשלל גורמים - כמו פטרת בפה או התלקחות הרפס - ולא רק לכימותרפיה עצמה. לחלק מהגורמים קיים טיפול ספציפי, ולכן יש לבדוק כל מקרה לגופו. 

קיימים תכשירים מקומיים להקלה על הסימפטומים האלה, ולעיתים נעזרים במשככי כאבים. מומלץ להימנע ממאכלים חמים שעלולים להחמיר את תחושת הבעירה וכן ממאכלים מתובלים או חמוצים. כמו כן יש להימנע משתיית אלכוהול ומעישון. מאכלים קרים, כמו שלגונים, מקילים על התופעות האלה.

תופעות לוואי בעור

התקרחות (alopecia)

התקרחות נגרמת בעקבות חלק מהטיפולים הכימיים ומתחילה לרוב כשבועיים לאחר הטיפול הראשון. מידת אובדן השיער היא אישית מאוד ונעה בין דלדול קל בשיער לבין התקרחות מלאה. לעיתים מלוּוה הנשירה בגרד קל בקרקפת.

כשמדובר בטיפולים הכרוכים בהתקרחות משמעותית רצוי להסתפר לפני הנשירה ולהכין פאה בעוד מועד (למעוניינים בכך). צפוי גם דלדול בשיער הגוף. השיער צומח מחדש לאחר תום הטיפול הכימותרפי.

התכהות העור (hyperpigmentation)

התכהות העור היא תופעה נדירה יחסית שמוחמרת מחשיפה לשמש בעת הטיפול. התופעה חולפת בדרך כלל לאחר תום הטיפול.

שינויים בציפורניים (nail changes).

יש טיפולים שעלולים לגרום להופעת פסי רוחב על הציפורניים ו/או לשינוי בצבען. כיוון שהציפורניים מתחדשות (בידיים כל חצי שנה וברגליים כל שנה וחצי), מדובר בתופעה זמנית.

דלקת בווריד (phlebitis)

דלקת בווריד מתאפיינת בהופעת אודם, חום וכאב מקומי בווריד שאליו הוחדר העירוי. חשוב לדווח על כך לגורם המטפל, כיוון שיש לשלול דליפת כימותרפיה אל העור (נדיר מאוד). יש אף לשקול את האפשרות להחליף את מחט העירוי ולתת טיפול אנטיביוטי.

מרבית מקרי הדלקת בווריד חולפים מעצמם ללא כל צורך בהתערבות, פרט להוצאת המחט. הנחת קומפרסים קרים (גזה ספוגה במים קרים או באלכוהול) מקילה על המצב.

תופעות לוואי במערכת הרבייה

הפגיעה בפוריות (infertility)

הפגיעה בפוריות תלויה בסוג הכימותרפיה ובגיל החולה.

אצל גברים תיתכן ירידה בספירה של תאי הזרע. לעיתים הירידה הזאת היא משמעותית, והיא אף עלולה להיות בלתי הפיכה. הפתרון לשימור הפוריות בגברים הוא פשוט: שימור זרע טרם הטיפול.

אצל נשים מחזור הווסת עלול להיפסק בתקופת הטיפול הכימותרפי, ואצל חלק מהנשים, שקרובות בגילן לסוף תקופת הפוריות, עלול מחזור הווסת שלא להתחדש לאחר סיום הטיפול.

אצל נשים הפתרון מורכב יותר ומוצלח פחות מאשר אצל גברים. אפשרות אחת היא לשמר רקמת שחלה. הדבר כרוך בניתוח קטן לפני תחילת הטיפול הכימי.

אפשרות אחרת היא לעבור הפריה חוץ־גופית ולהקפיא עוברים לקראת החיים שלאחר הסרטן והטיפולים. התהליך הזה מחייב דחייה של הטיפול הכימי בכחודש.

אפשרות שלישית היא להפסיק את הביוץ בעזרת תכשירים הורמונליים. בשיטה הזאת, שהיא פחות יעילה, נותרות הביציות רדומות בעת קבלת הטיפול הכימותרפי ופחות נחשפות אליו. עם תום הטיפול הכימותרפי מופסק הטיפול ההורמונלי, הביוץ שב, ובעקבותיו שבה גם הווסת.

יש לציין כי גם ללא נקיטת אמצעים לשימור הפוריות היו לא מעט נשים שהרו וילדו לאחר שטופלו והבריאו.

עם זאת, רצוי לדחות היריון מתוכנן לפחות לשנתיים מתום הטיפול, ובוודאי שאסור להרות בעת הטיפול הכימותרפי.

אישה שחלתה בסרטן בהיותה הרה מציבה אתגר לא קל לצוות הרפואי. בעיקרון, ניתן לתת סוגים מסוימים של תרופות כימותרפיות בשלישים השני והשלישי של ההיריון. לעיתים יוחלט לדחות את הטיפול הכימותרפי המלא עד לאחר הלידה.

בשליש הראשון, שהוא החשוב להבשלת מערכות הגוף של העובר, לא ניתן לתת כימותרפיה, ובדרך כלל הגישה המועדפת תהיה להקריב את ההיריון לטובת מתן טיפול הולם, מציל חיים, לאם.

תופעות לוואי שונות

חולשה ותשישות (fatigue).

להבדיל מעייפות שמקורה בהיעדר שינה, התשישות היא תחושת עייפות שאינה חולפת לאחר שינה. לעיתים נלוות אליה גם ירידה באנרגיה בשעות הערות, ירידה בכושר המנטלי ותחושת דכדוך.

רצוי לוודא שהחולשה אינה נגרמת מאנמיה או מהפרעה במלחים בדם או מבעיה ספציפית אחרת. מומלץ לאכול מנות קטנות כמה פעמים ביום, לנוח, לשמור על סדר יום קבוע ומחייב וכן על פעילות גופנית מתונה.

נוסף על שינוי אורחות החיים ניתן להיעזר בתרופות ממריצות כמו סטרואידים במינונים נמוכים. כדאי לזכור לכמה תשישות ועייפות גורמת מחלה כמו שפעת, ולכן להתייחס בסלחנות ובסובלנות לתחושות דומות שמקורן במחלת הסרטן ובטיפול בה.

פגיעה בעצבים פריפריים (peripheral neuropathy)

פגיעה בעצבים פריפריים יכולה להתבטא בצורות שונות. הצורה השכיחה ביותר היא שינוי בתחושה ו/או הופעת נימול בכפות הידיים והרגליים (הרגשה של הירדמות בקצות הידיים והרגליים).

פגיעה כזאת עלולה להופיע לאחר שימוש בתכשירי כימותרפיה מסוימים כמו וינקריסטין, ציספלטין, אוקסליפלטין, טקסול ועוד. יש ליידע על כך את הגורם המטפל, כיוון שלעיתים יש לשנות טיפול בעקבות זאת. לא תמיד התחושה חולפת לאחר תום הטיפול.

פגיעה בכליות (nephropathy).

סוגים שונים של טיפולים כימותרפיים עלולים להזיק לכליות במנגנונים שונים. הפגיעה בכליות צפויה בשימוש בתכשירים מסוימים, ולכן ניתן בדרך כלל טיפול כדי למנוע אותה.

במהלך הטיפולים הכימותרפיים יש לעקוב באופן צמוד אחר תפקודי הכליות (באמצעות בדיקת דם לבירור מצב הקריאטינין ובאמצעות בדיקות שתן).

שינוי בצבע השתן יכול להיות תולדה של צבע תכשיר הכימותרפיה (אדריאמיצין, למשל, גורם לשתן כתום) ולא בהכרח מעיד על בעיה כלשהי.

תופעות לוואי נדירות ומאוחרות

ייתכנו תופעות לוואי נדירות מאוחרות, שעלולות להופיע זמן רב לאחר תום הטיפול, כמו פגיעה בלב או בריאות וממאירויות אחרות. משום כך ננקטים אמצעי זהירות מתאימים הן לפני מתן הכימותרפיה הרלוונטית והן לאחר מכן, ונדרש מעקב תקופתי מסודר לטווח ארוך.

פרופ' ברוך ברנר הוא מנהל המחלקה האונקולוגית (מרכז דוידוף) בבית החולים בילינסון שבמרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית. כמו כן הוא האונקולוג הראשי של כללית וראש החוג לאונקולוגיה בפקולטה לרפואה ​באוניברסיטת תל־אביב

פרופ' אהרון סולקס הוא המנהל לשעבר (בגמלאות) של המחלקה האונקולוגית (מרכז דוידוף) בבית החולים בילינסון שבמרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית. כמו כן הוא ראש החוג לשעבר לאונקולוגיה (בגמלאות) בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל־אביב

ד"ר שירלי שפירא היא רופאה בכירה במכון ההמטולוגי במרכז רפואי מאיר, מקבוצת כללית