קבלת אבחנה שהתגלה גידול סרטני בלבלב מלוּוה מטבע הדברים בחששות כבדים ובצורך לקבל החלטות קשות. בכללית ישנו צוות רופאים שמטפל אך ורק במחלה הזאת, וייעודו הוא לספק למטופלים תשובות ותמיכה בתהליך האבחון והטיפול. מדובר בצוות מקצועי מאוד ומיומן שמחויב להביא את התוצאות הרפואיות הטובות ביותר שניתן להשיג כיום וכן איכות חיים אופטימלית למטופל.
הלבלב הוא בלוטה שממוקמת בין הקיבה למעי הדק ואשר מפרישה אנזימים שמשתתפים בתהליך העיכול. נוסף על כך מייצר הלבלב הורמונים כמו אינסולין.
ישנם כ־20 סוגים שונים של גידולים בלבלב. המקור של מרבית סרטני הלבלב הוא בצינורית הלבלב. הסרטנים האלה הם בדרך כלל מסוג אדנוקרצינומה (סרטן שמקורו בבלוטות).
כאשר הסרטן גדל, הוא עלול להתפשט לאיברים סמוכים (כמו קיבה וכלי דם) או לאיברים מרוחקים (כמו ריאות וכבד). סרטן הלבלב אומנם אינו שכיח, יחסית, אך למרות זאת הוא הרביעי בקטלניותו מכל סוגי הסרטן.
בשלביו הראשונים לא גורם סרטן הלבלב - בדרך כלל - לתסמינים, ולכן רוב החולים מאובחנים כאשר המחלה נמצאת כבר בשלב הגרורתי.
עד לא מכבר נחשב סרטן הלבלב לגידול אלים מאוד שמותיר למי שחלו בו סיכויים קלושים בלבד להישרדות ארוכת טווח.
אולם בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות בטיפול בחולים האלה, ומפרסום בירחון הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine (דצמבר 2018) עולה ששילוב של הטיפולים המודרניים ביותר בחולים שעברו ניתוח מעניק להם שרידות ארוכה שהיא לא פחות ממהפכנית. ובאופן ספציפי יותר: כ־50% מהמנותחים יחיו יותר מ־5 שנים לאחר הניתוח.
מי שיש לו שני קרובי משפחה מדרגה ראשונה או שלושה קרובי משפחה שלא מדרגה ראשונה, אך באותו הצד של המשפחה, שחלו בסרטן הלבלב ("סיפור משפחתי של סרטן הלבלב" בלשון הרופאים) יש לו סיכון מוגבר לחלות בסרטן הלבלב.
בערך 1 מתוך 10 חולים בסרטן הלבלב נושא מוטציה גנטית תורשתית. שתיים מהמוטציות הנפוצות, ששכיחות בקרב יהודים, הן המוטציות בגנים 1BRCA ו־2BRCA.
המוטציות האלה מעלות את הסיכון לחלות גם בסוגי סרטן נוספים, ולכן כשהם מתגלים חשוב לעשות בירור רב־צוותי מקיף, שבו משתתפים אנשי מקצוע מתחומים שונים (כמו רדיולוגים, גסטרואנטרולוגים, אונקולוגים ופתולוגים) אשר נעזרים במגוון רחב של בדיקות שמפורטות בהמשך.
נוסף על הגנים 1BRCA ו־2BRCA שמגדילים ב־10% את הסיכון לחלות בסרטן הלבלב ישנם גנים נוספים:
• ATM (סיכון של 10% לפתח סרטן הלבלב).
• PALB2 (סיכון של 10% לפתח סרטן הלבלב).
• CDKN2A (סיכון של 20% לפתח סרטן הלבלב).
מי ששייך לקבוצות הסיכון, מומלץ לו לקבל ייעוץ גנטי ולשקול בדיקות גנטיות. עם זאת, בדיקות סקר ייעשו רק למטופלים שקבוצת רופאים רב־תחומית - כולם מומחים בסרטן הלבלב - החליטה כי אכן למטופל יש סיכון מוגבר לפתח סרטן הלבלב.
מטרת בדיקות הסקר: לזהות גידולים סרטניים בשלב מוקדם וכן גידולים טרום־סרטניים. בדיקות הסקר הנפוצות ביותר מפורטת בפרק "כיצד מאבחנים סרטן בלבלב?"
מהם התסמינים של סרטן הלבלב?
בדרך כלל אין תסמינים מוקדמים או שקיימים סימנים לא ברורים שלא מרגישים בהם. ישנם חולים - אך בהחלט לא כולם - שמדווחים על התסמינים הבאים:
• כאבים בבטן העליונה ובגב.
• בחילות, הקאות וירידה במשקל.
• תחושה של צריבה בקיבה.
• צהבת (עור בצבע צהוב, שתן כהה, עיניים צהובות), גרד.
כיצד מאבחנים סרטן בלבלב?
כדי לבנות את תוכנית הטיפולים הטובה ביותר יש לוודא כי החשד שמדובר בסרטן הלבלב הוא אכן נכון. לשם כך עושים את הבדיקות הבאות (כולן או חלקן):
• בדיקות דם. רמות גבוהות של בילירובין מעידות על גידול שחוסם את דרכי המרה; הימצאות הסמנים CA 19-9 ו־CEA מעידה על קיומו של גידול סרטני.
• בדיקות הדמיה
א. Magnetic Resonance Imaging (ובקיצור: MRI) - הדמיה על בסיס שדה מגנטי. הבדיקה הזאת מאפשרת לאבחן את הגידול ולקבוע את המיקום שלו ואת מידת ההתפשטות שלו.
ב. Multiphasic Computed Tomography (ובקיצור: בדיקת CT) - הדמיה מפורטת ותלת־ממדית (3D) של איברי הגוף. זו מאפשרת לאבחן את הגידול ולקבוע את המיקום שלו ואת מידת ההתפשטות שלו.
ג. Ultrasound Test (בדיקת אולטרסאונד) - מבוססת על גלי קול ומאפשרת להבדיל בין גידול שפיר לגידול ממאיר.
ד. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography - בדיקת MRI מיוחדת שמאפשרת לראות את דרכי המרה והלבלב באופן ממוקד.
ה. Endoscopic Ultrasound (ובקיצור: EUS) - סיב אופטי מוחדר דרך הפה ובהכוונת אולטרסאונד מאפשר לברר את מידת ההתפשטות של הגידול. כמו כן הוא מאפשר לעשות ביופסיה.
ו. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ובקיצור: ERCP) - סיב אופטי מוחדר דרך הפה ומאפשר הדמיה של צינוריות הלבלב והמרה. כמו כן הוא מאפשר להכניס תומכן (סטנט) כדי להקל על החסימה.
• ביופסיה. אם עולה מכל הבדיקות האלה שכנראה מדובר בסרטן הלבלב, ובמיוחד אם מדובר בסרטן לבלב גרורתי, מומלץ לעשות ביופסיה כדי לאשר את האבחנה. בביופסיה נלקחת דגימה של רקמת גידול מהלבלב. את הביופסיה עושים בדרך כלל באמצעות EUS או באמצעות ERCP.
• קביעת שלב הגידול
א. על סמך בדיקות האבחון קובע הצוות הרפואי אם מדובר בגידול שפיר או בגידול טרום־סרטני או בגידול סרטני.
ב. אם הגידול הוא סרטני, יש לקבוע את השלב המדויק שלו:
• שלב 1: גידול נתיח קטן.
• שלב 2: גידול נתיח גדול.
• שלב 3: גידול לא נתיח בשל התפשטות מקומית.
• שלב 4: גידול לא נתיח בשל התפשטות לאיברים מרוחקים.
את מי אסור לנתח?
• לא ניתן לנתח את הלבלב של מטופלים שיש להם גרורות בכבד או באיבר אחר מחוץ ללבלב (משום שהניתוח עלול להחמיר את מחלתם ולקצר את חייהם).
• מטופלים שלהם סרטן לבלב שתפס את כלי הדם הראשיים של הגוף (כמו, למשל, אבי העורקים, הווריד הנבוב והעורק הראשי למעיים).
שיקולים והכנה טרום־ניתוחיים
• לפרוסקופיה חוקרת. ידוע שאצל חלק מהחולים רואים בסי־טי שהגידול הוא לכאורה נתיח, אך במהלך הניתוח עצמו נמצאות גרורות קטנות שההדמיות לא הצליחו לזהות, ולכן אסור היה לנתח מטופלים כאלה. לכן מומלץ להתחיל את הניתוחים בלפרוסקופיה חוקרת כדי להימנע מניתוח מיותר שכרוך בשיעור משמעותי של סיבוכים.
• אם המטופל סובל מצהבת, יש לנקז את דרכי המרה לפני הניתוח.
אובחנת בסרטן הלבלב ומחכה לניתוח? תוכל/י להשתתף במחקר שבו ניתן טיפול חדשני למניעת התפתחות של גרורות סרטניות. מידע נוסף ניתן למצוא באתר או בטלפון 077-8037797
|
טיפול כימותרפי טרום־ניתוחי
• טיפול כימותרפי לפני הניתוח: ממחקר שנערך בהשתתפות צוות חוקרים גדול בראשותי עולה שאם הגידול אינו נראה נתיח משום שהוא תפס את כלי הדם, הרי אצל שליש מהמטופלים אפשר להקטין את הגידול ולהפוך אותו לנתיח בעזרת כימותרפיה טרום־ניתוחית. יתר על כן, תוצאות דומות התקבלו ממחקר נוסף שערכנו יחד עם חוקרים ממדינות רבות.
מדובר במטופלים שעד לאחרונה נחשבו חשוכי מרפא, ונגזר עליהם לקבל טיפול כימותרפי לכל החיים ושתוחלת החיים שלהם הייתה קצרה מאוד. כיום, הודות לכימותרפיה החדישה שניתנת לפני הניתוח ניתן להסתפק לאחר הניתוח בכימותרפיה לזמן קצוב, וכאמור, השרידות אחריה ארוכה יותר באופן משמעותי מכפי שהייתה בעבר.
• התחום של טיפול כימותרפי לפני הניתוח עבר מהפכה בשנים האחרונות, ולא מכבר הקדשנו לו יום עיון מטעם החברה הישראלית לכירורגיה אונקולוגית כדי לעדכן את הרופאים בישראל. כאמור, בבתי החולים המובילים בעולם מקבלים כיום מרבית המטופלים טיפול כימותרפי טרום־ניתוחי בהתאם לגישה הזאת.
• כיום בתי חולים מובילים, כמו בית החולים של אוניברסיטת הרווארד בבוסטון בארצות־הברית, מטפלים בגישה החדשה הזאת (של כימותרפיה תחילה ורק לאחר מכן ניתוח) גם בחולים שהגידול שלהם נתיח. יש לכך שני נימוקים כבדי משקל:
א. כשיושמה הגישה הקודמת (של ניתוח ללא טיפול כימותרפי מקדים), כ־25% מהמטופלים לא היו מצליחים להחלים היטב מהניתוח ולהגיע לקבלת הכימותרפיה שלאחריו. בעקבות יישום הגישה החדשה מגיעים 100% מהמטופלים לשלב הכימותרפיה.
ב. בגישה הקודמת (של ניתוח ללא טיפול כימותרפי מקדים) נשארו אצל יותר ממחצית המנותחים תאי סרטן מיקרוסקופיים באזור הניתוח. לעומת זאת, מתן כימותרפיה לפני הניתוח מקטין ב־50% את הסיכון שיישארו תאי סרטן אחרי הניתוח.
כיצד מטפלים בסרטן הלבלב?
• אם מתגלה גידול שפיר (לא סרטני), יש לעקוב אחריו כדי לוודא שהוא אינו עובר התמרה (שינוי) סרטנית או שאינו מתחיל ללחוץ על איברים אחרים. במרפאתנו בבילינסון (המרפאה לניתוחי לבלב, כבד ודרכי מרה) נהוג לעשות את בדיקות המעקב האלה מדי תקופה מסוימת בהתאם לסוג הגידול.
• אם מתגלה גידול סרטני, הטיפול כולל בדרך כלל שילוב של שלוש אפשרויות הטיפול הקיימות: ניתוח, כימותרפיה, הקרנות.
• ניתוח הלבלב הוא הדרך המיטבית להאריך את החיים ובמקרים מסוימים אף להשיג ריפוי. לעיתים הסרטן אינו נתיח בעת האבחנה הראשונית, אך - כאמור - לאחר טיפול כימותרפי והקרנתי הוא הופך לנתיח.
מהם הניתוחים העיקריים לסרטן הלבלב?
• ניתוח ויפל. זהו הניתוח הנפוץ ביותר לסרטן הלבלב ומיועד לגידולים שנמצאים בראש הלבלב או בחלקו הימני. בניתוח נכרתים ראש הלבלב, התריסריון וחלק מדרכי המרה. לאחר מכן מחברים את החלקים שנותרו אל המעי הדק, כך שמיצי העיכול מתערבבים עם האוכל.
• כריתת לבלב רחיקני. זהו ניתוח שמיושם בגידולים שמצויים בזנב הלבלב. בניתוח הזה מוסר רק קצה הלבלב ולעיתים גם הטחול.
• אנוקליאציה. כריתות קטנות של חלקי לבלב להסרת גידולים טרום־סרטניים או גידולים שפירים. הכריתות האלה נעשות בדרך כלל באמצעות הרובוט דה־וינצ'י (da Vinci® Surgical System. על הרובוט ראו בהמשך).
• כריתת לבלב שלמה. כריתה כזאת נעשית במצב שבו הגידול התפשט לכל אורך הלבלב. יש לציין שניתן לחיות ללא לבלב, אולם במקרה כזה נדרש איזון הורמונלי ואיזון תזונתי באמצעות תרופות ובאמצעות תוספי תזונה. כמו כן יש לציין שבמרבית הכריתות החלקיות מצליח החלק שלא נכרת למלא את התפקוד של הלבלב השלם. אם זה לא קורה, יש צורך בהשלמות התזונתיות שצוינו בהקשר של כריתת הלבלב השלמה.
• הרובוט דה־וינצ'י שהוזכר לעיל הוא רובוט כירורגי מהמתקדמים בעולם, אשר מפחית כאב אחרי ניתוח ומקצר את זמני ההחלמה מהניתוחים. השימוש ברובוט לניתוח סרטן הלבלב מתאים רק למצבים מסוימים של המחלה. לחצו כאן כדי לקרוא על ניתוחים באמצעות רובוט בבילינסון.
• ניתוח פליאטיבי כדי לעקוף את הגידול. אם מתברר במהלך הניתוח שלא ניתן לכרות את כל הגידול, ניתן לעקוף אותו כדי למנוע ממנו לחסום את מערכת העיכול או את דרכי המרה. המעקפים נעשים באמצעות חיבורים של דרכי המרה למעיים ובין חלקי מעיים שונים. הדבר נעשה באמצעות חיתוך המעיים וחיבורם בנקודות עוקפות.
מהם החידושים בתחום הניתוחים לטיפול בסרטן הלבלב?
כאמור, בשנים האחרונות חלה מהפכה באופן שבו מטפלים בסרטן הלבלב - מהפכה שבאה לידי ביטוי בהארכת חיי המטופלים באופן חסר תקדים.
השיפור נובע מהשילוב של יכולות ניתוחיות גבוהות יותר, של טיפול תרופתי כימותרפי משופר, שמאפשר לקטול תאי סרטן מיקרוסקופיים הנותרים אחרי הניתוח בזרם הדם, ושל הקרנות שקוטלות אף הן את התאים הסרטניים המיקרוסקופיים הנותרים אחרי הכריתה הכירורגית באזור הגידול.
באחרונה התברר שאם עושים בדיקה פתולוגית קפדנית לאחר הניתוח, מתברר שב־90% מהניתוחים (ללא הקרנות) יישארו תאי סרטן מיקרוסקופיים באזור הניתוח, על אף שבבדיקה הפתולוגית הסטנדרטית מתואר שהגידול הוצא בשלמותו, וכי נותרו שוליים נקיים.
אחת הקבוצות שחוללו את המהפכה הזאת היא מבית החולים המוביל Mass General Hospital (המסונף לבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד). רופאים מבית החולים בילינסון משתפים פעולה עם הרופאים מהרווארד ובנו יחד איתם תוכנית טיפולים זהה שמשלבת כימותרפיה, הקרנה טרום־ניתוחית, ניתוח והקרנה תוך־ניתוחית. הגישה הזאת נקראת Total Neoadjuvant Treatment (ובקיצור: TNT).
בעזרת הגישה הזאת ניתן לטפל בחולי סרטן הלבלב ולהאריך את חייהם בצורה טובה יותר מאשר בעבר.
מטרת ההקרנה התוך־ניתוחית היא להרוג תאי סרטן מיקרוסקופיים שנשארים מאחור אחרי הכריתה הכירורגית, באזורים שיד המנתחים אינה מגעת.
ההקרנה התוך־ניתוחית מכוּונת לאזור שבו היה הגידול, והיא נעשית לאחר שהמנתח נקט צעדים כדי להגן על הרקמות הבריאות שמסביב (הסטתם הצידה של האיברים הסמוכים: הקיבה, התריסריון, המעי הגס, המעי הדק). ההקרנה עצמה נמשכת כ־5 דקות.
צפו בסרטון שממחיש כיצד נעשית הקרנה תוך־ניתוחית בבית החולים בילינסון.
מהם סיכויי ההחלמה? מהי תוחלת החיים של חולים בסרטן הלבלב?
הודות למהפכה שהתחוללה בשנים האחרונות בתחום הטיפול בסרטן הלבלב התחוללה גם מהפכה בכל הנוגע לסיכויי ההחלמה. בעבר היה נדיר שמטופלים חיו תקופה ארוכה אחרי הניתוח, אך בשנים האחרונות, הודות להתקדמות המרשימה שהושגה בטכניקות הניתוח ובטיפולים הכימותרפיים, מצליחים 50% מהמנותחים לחיות יותר מ־5 שנים לאחר הניתוח.
טיפולים ומעקב אחרי הניתוח
• רוב המטופלים משוחררים הביתה כשבוע אחרי הניתוח.
• בשל אופי הניתוח חשוב להיות במעקב תזונתי צמוד אחרי הניתוח, שכולל מתן תוספי תזונה ואנזימים לבלביים.
• מנותחים מסוימים צריכים לקבל את התרופה סומטוסטטין (שמעכבת הפרשה של מיצי עיכול) כדי להחיש את הריפוי מהניתוח.
מהם שיעורי התחלואה והתמותה בניתוח ולאחריו?
תמותה. בשנות ה־70 של המאה הקודמת עמד שיעור התמותה במהלך הניתוח על 15%. כיום ירד שיעור התמותה בבתי החולים הטובים בעולם אל פחות מ־4%. אחת הסיבות העיקריות לירידה בתמותה היא הניסיון הייחודי שמצטבר אצל מספר קטן יותר של מנתחים שעושים את הניתוחים האלה באופן קבוע בבתי חולים מרכזיים.
תחלואה: בבתי החולים הטובים בעולם מדווחים על תחלואה (אחרי ניתוחי לבלב) בשיעור של 40% עד 50%. שיעור הסיבוכים הגבוה הזה ממחיש את הצורך ברופאים שמתמחים ומתמקצעים במחלה הזאת.
אלה הם הסיבוכים האפשריים:
א. דימום.
ב. דלף מיצי לבלב (כיום יש טיפול תרופתי חדש שיכול למנוע את הסיבוך הזה).
ג. התרוקנות איטית של הקיבה.
ד. זיהום תוך־בטני.
ה. דלף של מיצי מרה.
ו. התפתחות של סוכרת חדשה (שלא הייתה קיימת קודם לכן).
ז. היצרות בחיבורים הניתוחיים (היצרות בהשקה של הלבלב למעי הדק).
פרופ' ערן שדות הוא מומחה לגידולים במערכת העיכול ומנהל היחידה לניתוחי לבלב, כבד ודרכי מרה בבית חולים בילינסון מקבוצת כללית. כמו כן הוא מרצה בבית ספר לרפואה של אוניברסיטת תל־אביב ויו"ר החברה הישראלית לניתוחי כבד, לבלב, ודרכי מרה
