אפידורל, ידידה הטוב של היולדת

זריקת אפידורל, המכונה בדרך כלל בקיצור "אפידורל", היא השותפה הנאמנה של האישה היולדת. רגע אחד היא צורחת "הצילו", ואז מגיע המרדים עם האפידורל, וכמה דקות אחר כך היולדת שלווה, רגועה ומחייכת. כן, זריקה עלולה להיות לא נעימה ואפילו מפחידה, אבל כאבי הצירים כואבים יותר.

מהו אפידורל?

זריקת אפידורל היא השיטה היעילה והשכיחה ביותר ברחבי העולם להקלה על כאבים במהלך הלידה.

בניגוד למה שנהוג לחשוב, השם אפידורל אינו קשור לתרופה המוזרקת, אלא לאזור שאליו מוזרקת התרופה: החלל האפידורלי שנמצא בגב התחתון, ליד עמוד השדרה.

זוהי למעשה זריקה של משככי כאבים לגב התחתון (אלחוש אזורי), שגורמת להרדמה של העצבים באזור ובכך מונעת מהאישה היולדת לחוש כאבים. התרופות המוזרקות חוסמות את אותות הכאב עוד בעמוד השדרה, לפני שהם מגיעים למוח ומתחילים להשפיע. 

מהם היתרונות של זריקת אפידורל?

היתרון הבולט של האפידורל הוא, כאמור, היכולת שלו להעלים כמעט לחלוטין את הכאבים של צירי הלידה. זהו יתרון משמעותי מאוד ליולדת, בייחוד בלידות ארוכות וקשות שבהן קשה להתמודד לאורך זמן עם כאבי הצירים. הקטנת הסבל במהלך הלידה עשויה גם לגרום לחוויית לידה חיובית יותר.

אפידורל, בניגוד לזריקת ה"טשטוש" או לגז הצחוק, משפיע רק על פלג הגוף התחתון ומאפשר ליולדת להיות ערנית וצלולה במהלך הלידה.

אם במהלך הלידה מתעורר הצורך בניתוח קיסרי, ההרדמה האפידורלית יכולה לשמש גם להרדמה במהלך הניתוח ולמנוע את הצורך בהרדמה כללית במקרה של ניתוח קיסרי דחוף.

באיזה שלב בלידה אפשר לקבל את הזריקה?

את זריקת האפידורל משתדלים לתת בשלב של הלידה הפעילה (בדרך כלל בפתיחה של לפחות 3 עד 4 סנטימטרים). ישנם מצבים, כמו בירידת מים, שבהם ניתן לתת את הזריקה בשלב מוקדם יותר של הלידה.

אוקיי, ביקשתי אפידורל. מה יקרה עכשיו?

לפני מתן האפידורל, מרדים משוחח עם היולדת, מאשר שהיא יכולה לקבל את הזריקה, והיא תידרש לחתום על טופס הסכמה לביצוע הפעולה.

לפני מתן הזריקה נותנים ליולדת עירוי נוזלים (בדרך כלל כליטר) כדי להעלות את נפח הדם ולמנוע נפילה של לחץ הדם. נפילה כזאת עלולה להיגרם בעקבות ההזרקה של חומרי ההרדמה לחלל האפידורלי.

את הזריקה נותן בדרך כלל רופא מרדים. היולדת תתבקש לשכב על צד שמאל (או לעיתים לשבת), לקמר את הגב ולהשתדל לא לזוז. בשלב הזה יחוטא אזור הגב התחתון, ותינתן ליולדת זריקת הרדמה מקומית לאזור. מכאן ואילך היא כבר לא תחוש בכלום.

המרדים יחדיר מחט לאזור המתאים בעמוד השדרה ודרכה יעביר צינורית דקה לחלל האפידורלי. באמצעות הצינורית הזאת מוזרמים חומרי האלחוש לפי הצורך ולאורך זמן.

לאחר החדרת הצינורית מוציאים את המחט ומקבעים את הצינורית לאורך הגב. את הצינורית מוציאים בדרך כלל כשעתיים לאחר הלידה.

הקצה השני של הצינורית הדקה המחוברת לגב נמצא בתוך מכשיר שמאפשר טפטוף קבוע של חומר ההרדמה לחלל האפידורלי במהלך הלידה, ללא צורך בהתערבות חיצונית. במקרה הצורך ניתן לקבל תוספות של חומרי אלחוש לחלל האפידורלי.

בשל העובדה שהתחושה למתן שתן נפגעת גם היא עקב האפידורל, ובהתאם למשך הלידה, צפוי להיות מוחדר צנתר (קתטר) לשלפוחית השתן.

בתוך כמה זמן מתחילה הזריקה להשפיע?

התחושה של היחלשות הצירים תורגש בתוך דקות ספורות ממתן חומרי האלחוש לחלל האפידורלי. ההשפעה המרבית מורגשת בתוך כ־10 עד 20 דקות.

מהו משך ההשפעה של חומרי ההזרקה?

המינון של חומרי האלחוש שמוזרקים מותאם אישית לכל מטופלת, בין היתר בהתחשב בשלב הלידה שבו היא נמצאת. לרוב מחוברת היולדת למכשיר שמזרים את הכמות הנדרשת של חומר ההרדמה בהזלפה רצופה ומבוקרת.

בחלק מבתי החולים יש למטופלת אפשרות להגביר בעצמה את הרמה של חומרי ההרדמה (באנגלית נקרא ההליך הזה patient-controlled epidural anesthesia) אם היא מעוניינת בכך. הדבר נעשה באמצעות לחיצה על לחצן קטן שנמצא בהישג יד ומחובר למבחנה שאליה מטפטף חומר ההרדמה.

אל דאגה, כמות התרופות שהיולדת יכולה לתת לעצמה היא מוגבלת, ולכן קיים סיכון נמוך מאוד שתינתן מנת יתר.

ייתכן שהזריקה לא תקל על הכאבים?

מרבית הנשים חשות הקלה משמעותית בעוצמת הכאב. עם זאת, לעיתים עלול להיות קושי להגיע לחלל האפידורלי המתאים או שעלולה להיות השפעה חלקית או חד־צדדית של חומרי האלחוש.

במצבים כאלה ניתן לנסות לתת זריקת אפידורל נוספת.

האם בגלל הזריקה אהיה פעילה פחות בלידה?

בשל איבוד התחושה בפלג הגוף התחתון קיים קושי להניע את הרגליים ולשנות את התנוחה. את הלחץ של ראש העובר ואת הצורך ללחוץ במהלך הלידה לרוב חשה היולדת, אולם לעיתים ייתכן שיהיה צורך לעזור לה בשל לחיצות שאינן אפקטיביות במידה מספקת - מה שמעלה את שכיחות הצורך בלידה מכשירנית.

האם אפידורל יכול להשפיע על אורך הלידה?

ישנם מחקרים שמהם עולה כי מתן אפידורל עלול להאריך במעט את משך הלידה ולגרום להיחלשות הצירים. זו הסיבה שבגללה משתדלים שלא לתת אפידורל מוקדם מדי.

משך השלב השני של הלידה (מהפתיחה המלאה של צוואר הרחם ועד ליציאת העובר) יכול להתארך בעד כשעה בנשים שקיבלו אפידורל. לעיתים יהיה צורך לתת אוקסיטוצין כדי להגביר את עוצמת הצירים.

האם יש נשים שלא יכולות לקבל את הזריקה?

כן. ישנם מצבים שבהם לא ניתן לתת אפידורל. הנה כמה מהם:

• רמת טסיות בדם מתחת ל־100 אלף (המחמירים פחות לא יבצעו מתחת ל־80 אלף).

• שימוש בתרופה מדללת דם כמו זריקת קלקסן. (יש צורך שיחלפו לפחות 12 שעות מהזריקה האחרונה - אם מדובר במינון מניעתי של עד 40 מיליגרם ביממה. אם מדובר במינון גבוה יותר, יש צורך שיחלפו 24 שעות ממתן הזריקה האחרונה).

• מצב זיהומי סיסטמי (כמו הימצאות חיידק בדם).

• עיוות בעמוד השדרה שאינו מאפשר גישה לחלל האפידורלי.

• מצב של תת לחץ דם.

• נשים עם כתובות קעקע גדולות שמכסות את כל הגב התחתון.

• כאשר הלידה כבר קרובה מאוד או מתפתחת מהר מאוד וצפויה להתרחש בתוך זמן קצר.

מהן תופעות הלוואי העיקריות של האפידורל?

תופעות הלוואי העיקריות כוללות רעד, בחילות וכאבים באזור הזריקה. לעיתים תיתכן תחושה של קוצר נשימה. ייתכן גם קושי במתן שתן לאחר הלידה.

האם עלולים להיות סיבוכים כתוצאה מהזריקה?

כל פעולה רפואית כרוכה בסיבוכים אפשריים, וכך גם זריקת האפידורל, אולם שכיחות הסיבוכים נמוכה.

אחד הסיבוכים היותר שכיחים הוא האפשרות של ירידה בלחץ הדם כמה דקות לאחר שהוחדרו חומרי ההרדמה. לעיתים מתלווים לירידה בלחץ הדם שינויים בניטור לב העובר. הטיפול בכך הוא מתן עירוי נוזלים, מתן חמצן ולעיתים מתן תרופת להעלאת לחץ הדם.

סיבוך שמתרחש בשיעור של עד כ־1% מהמקרים הוא דלף של נוזל מחוט השדרה בעקבות הניקוב שלו (Dural puncture) בעת מתן הזריקה האפידורלית. הדבר עלול לגרום לכאבי ראש חזקים.

הדלף חולף בדרך כלל באופן ספונטני בתוך כמה ימים. הטיפול הוא סימפטומטי - להקלה על הכאבים - ומתן נוזלים, אולם לעיתים יש צורך לעשות פעולה שנקראת "blood patch" שבה מזריקים קצת מהדם של היולדת לחלל האפידורלי כדי להביא לסגירת החור ולהפסקת הדלף. זוהי פעולה שיכולה להביא להקלה מהירה בכאבים.

במקרים נדירים מאוד ייתכנו דימום או זיהום באזור ההזרקה או פגיעה נוירולוגית ממושכת.

האם הזריקה מסכנת את העובר או את התינוק?

המחקרים בנוגע לכך אינם חד־משמעיים, אבל קרוב לוודאי שאין לחומרי ההרדמה הניתנים לחלל האפידורלי שום השפעה ישירה משמעותית על העובר או על התינוק.

אילו השלכות יש לזריקת אפידורל על ההחלמה מהלידה?

התחושה בפלג הגוף התחתון אמורה לחזור במלואה בתוך שעות ספורות, ובדרך כלל כעבור כ־6 שעות מהלידה אפשר לקום ולהתהלך בחופשיות.

לעיתים נדירות ייתכן שגם 6 שעות לאחר הלידה תתקשה היולדת לחוש בצורך לתת שתן - מה שעלול להצריך הכנסת קתטר שתן עד לחזרת התחושה במלואה.

פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית