הפרעות קצב לב (אריתמיה)

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​מהו קצב לב (דופק לב)?

הלב הוא משאבה שמזרימה את הדם בגוף. תפוקת הלב (כמות הדם שמזרים הלב בדקה) משתנה בהתאם לצורכי הגוף והיא נקבעת, בין היתר, על ידי קצב הלב (דופק הלב), שנמדד במספר הפעימות בדקה.

מהי פעימת לב?

פעימה היא מחזור אחד של פעילות הלב שכולל התכווצות (לדחיפת הדם לרקמות הגוף) והרפיה (להתמלאות הלב בדם לקראת ההתכווצות הבאה).

מהו קצב לב (דופק) תקין?

קצב לב תקין במנוחה נע בדרך כלל בין 60 ל־90 פעימות בדקה, שכן במצב הזה נדרשת תפוקת לב נמוכה יחסית.

במאמץ נדרשת תפוקת לב גבוהה יותר, ולכן הדופק מהיר יותר - עד לשיא של כ־200 פעימות בדקה בצעירים וכ־140 פעימות בדקה בקשישים.

מהם המאפיינים של קצב לב תקין?

את מהירות הדופק קובע הקוצב הטבעי בהתאם לצורכי הגוף, ובכל פעימה יש התכווצות של הפרוזדורים, ואחריה התכווצות של החדרים.

כל מצב שחורג מהמאפיינים האלה נחשב להפרעת קצב.

דופק בלתי תקין אינו בהכרח בלתי סדיר! יש הפרעות קצב, אפילו חמורות, שבהן קצב הלב סדיר (כלומר הזמן החולף בין פעימה לפעימה הוא שווה).

וישנן גם הפרעות קצב לב שבהן הדופק בלתי סדיר (כמו פרפור פרוזדורים).

​מה קובע את קצב הלב?

במטופלים שסובלים מהפרעות קצב מהירות, התלונה השכיחה ביותר היא פלפיטציות, כלומר תחושה של הדופק (ביומיום איננו שמים לב לדופק שלנו). התחושות השונות שמתארים מטופלים שסובלים מפלפיטציות הן דופק מהיר, דופק חזק, החסרת פעימה, דופק לא סדיר, תחושת אי־שקט.

אם הדופק מהיר מאוד, עלולות להופיע תלונות נלוות כמו כאבים בחזה, קוצר נשימה, הזעה, חולשה ולעיתים אף סחרחורת והתעלפות.

בדרך כלל התלונות השונות מופיעות באופן פתאומי ונעלמות באופן פתאומי.

לפעמים גם הפרעות קצב שאינן מסכנות חיים עלולות להופיע עם דופק מהיר מ​אוד (200 פעימות בדקה ויותר) שאליו מתלווים תסמינים מאוד לא נעימים, עד כדי התעלפות - מה שמצריך פינוי ל​חדר מיון.

מהם הסוגים השונים של הפרעות קצב?

ניתן לסווג את הפרעות הקצב בלב (באנגלית: arrhythmia, ארתמיה) ​בכמה אופנים.

הפרעות איטיות (ברדיקרדיה) מול הפרעות מהירות (טכיקרדיה)

הפרעות איטיות (ברדיקרדיה)

כפי שמרמז השם, אלה הן הפרעות שבהן קצב הלב איטי מדי ולא מספיק לצורכי הגוף. אם ההפרעה חמורה, הטיפול הוא בדרך כלל השתלת קוצב לב.

הפרעות מהירות (טכיקרדיה)

כפי שמרמז השם, אלה הפרעות שבהן קצב הלב מהיר מדי, יותר מהנדרש לצורכי הגוף. אלה יכולות להיות הפרעות קצרות (פעימות מוקדמות בודדות או הפרעות קצב שמסתיימות עצמונית לאחר שניות או דקות) או הפרעות ממושכות שאינן מסתיימות מעצמן ומחייבות טיפול רפואי.​

הפרעות על־חדריות מול הפרעות חדריות

הפרעות על־חדריות (Supraventricular)

מקורן של ההפרעות האלה בפרוזדורים (עליות, Atria) או במערכת ההולכה החשמלית שבין הפרוזדורים לבין החדרים. באופן כללי ההפרעות האלה אינן מסכנות חיים ומופיעות גם אצל אנשים בריאים, ללא מחלת לב מבנית. הרוב המכריע של הפרעות הקצב משתייך לקבוצה הזאת, כולל פרפור פרוזדורים.

דוגמה להפרעה על־חדרית שכיחה היא טכיקרדיה על־חדרית (Supraventricular tachycardia ובקיצור: SVT).

הפרעות חדריות (Ventricular)

אלה הן הפרעות שמקורן בחדרי הלב. ההפרעות האלה מופיעות במידה רבה יותר אצל מי שסובלים ממחלת לב מבנית, למשל אצל מי שעברו אוטם בשריר הלב (התקף לב) ואצל מי שלוקים באי־ספיקת לב, כלומר אנשים שאצלם התכווצות הלב חלשה מדי.

במקרים נדירים מדובר בהפרעות מסכנות חיים עד כדי דום לב.

המונח דום לב מרמז כאילו מדובר בעצירה של הפעילות החשמלית של הלב, אבל ההפך הוא הנכון: במרבית המקרים דום לב נובע דווקא מדופק מהיר במידה קיצונית כל כך, עד כי הלב אינו מצליח לפעום ביעילות. מצב כזה מחייב טיפול מיידי במכת חשמל.​

דוגמה להפרעה חדרית היא טכיקרדיה חדרית (Ventricular tachycardia ובקיצור: VT).

כיצד מאבחנים הפרעות קצב?

האבחנה נעשית באמצעות רישום אק"ג או מוניטור בזמן הפרעת הקצב.

אם בזמן מגע רפואי ראשון (ניידת מגן דוד אדום, חדר מיון, רופא משפחה וכדומה) הפרעת הקצב עדיין נמשכת, ניתן לתעד אותה באמצעות מוניטור/אק"ג.

במקרים רבים הפרעת הקצב מסתיימת עוד לפני המפגש עם צוות רפואי, ואז לא ניתן לזהות אותה באופן מיידי. לכן יש צורך באמצעים אחרים כדי לאתר הפרעות קצב, מתוך הנחה שהן עלולות להופיע שוב בעתיד. להלן אמצעי האבחון הקיימים:

הולטר קצב לב

אמצעי האבחון הנפוץ ביותר הוא הולטר קצב לב 24 שעות. זהו מכשיר שרושם את קצב הלב באופן רצוף במהלך יממה. אם במהלך אותה היממה אין הפרעות קצב, המכשיר לא יסייע באבחנה. ככל שתדירות האירועים גבוהה יותר, כך יש סיכוי גבוה יותר שניתן יהיה לתעד את הפרעת הקצב.

​אם מדובר באירועים נדירים יחסית של הפרעות קצב, ישנם אמצעים אחרים שבהם אפשר להשתמש במשך חודש ואפילו יותר.

External loop recorder

​מכשיר ה־External loop recorder דומה להולטר, אבל מחובר למשך חודש שלם ולא למשך 24 שעות בלבד, בתקווה שבמהלך פרק הזמן הזה יהיה אירוע, והוא יתועד. המכשיר הזה מתאים לרישום אירועים קצרים וחולפים, שלא מספיקים לתעד אם המכשיר אינו מחובר לגוף ברציפות.

אם יש צורך לתעד אירועים שמופיעים לעיתים נדירות יותר, קיימת האפשרות להשתמש ב־Implantable loop recorder. זהו מכשיר זעיר שמוחדר מתחת לעור בבית החזה ומסוגל לתעד אירועים במשך כמה שנים.​

Event recorder

אמצעי אבחון נוסף הוא ה־Event recorder. אליו לא מתחברים מראש, אלא הוא נמצא בכיס, ובעת הצורך מדליקים אותו ומקליטים את קצב הלב. הוא מתאים לאירועים שנמשכים דקה ויותר.

ישנם שעונים חכמים מסוימים שיכולים להפיק רישום אק"ג של ממש, בדומה ל־Event recorder, אבל הפקת רישום כזה מחייבת את המשתמש לנקוט פעולות מסוימות ואינה מתרחשת באופן אוטומטי.

(שעונים חכמים אכן עוקבים באופן רציף אחרי קצב הלב ואף יודעים להתריע במקרה של חשד להפרעה, אבל הניטור הרציף שלהם אינו מבוסס על רישום אק"ג, והאמינות של הניטור הרציף אינה מספקת כדי לאבחן את סוג ההפרעה בקצב הלב).

לעיתים חולף זמן רב עד שמצליחים "לתפוס" ולתעד את הפרעת הקצב.

אמצעי אבחון נוספים

ניתן להיעזר בבדיקות כמו אקו לב ובדיקת מאמץ (ארגומטריה). אלה נותנות הערכה כללית על מצב ליבו של המטופל ומסייעות להעריך את החומרה ואת הסיכון שכרוכים בהפרעת הקצב. יתר על כן, יש הפרעות קצב שנוטות להופיע בעיקר בזמן מאמץ, וכך בזמן ארגומטריה אפשר לתעד אותן.

כיצד מטפלים בהפרעות קצב?

טיפול במחלה הבסיסית שגורמת להפרעת הקצב

• אם מדובר במחלת לב מבנית, יש לפעול לשיפור מצב הלב, ככל שניתן. צנתור טיפולי להרחבה של היצרויות בעורקי הלב משפר את זרימת​ הדם בעורקי הלב, מה שעשוי לשפר את תפקוד הלב אצל מי שלוקים באי־ספיקת לב - וכך למנוע​ הפרעות קצב.

• פעילות־יתר של בלוטת התריס (תריסיות־יתר, hyperthyroidism ,thyrotoxicosis) עלולה לגרום, למשל, לפרפור פרוזדורים (ראו בהמשך). פתרון הבעיה בבלוטת התריס יכול אפוא למנוע את הפרעת הקצב.

• הפרעה באיזון המלחים בדם, בעיקר באיזון ​האשלגן (potassium), עלולה לגרום להפרעות קצב. הן חוסר אשלגן והן עודף אשלגן עלולים לגרום להפרעות קצב.

טיפול תרופתי בהפרעות קצב

טיפול תרופתי בהפרעות קצב הוא ברוב המקרים הקו הטיפולי הראשון.

התרופות הנפוצות ביותר לטיפול בהפרעות קצב הן מהקבוצה של חוסמי בטא (beta blockers) שנוגדות את ההשפעה של ​אדרנלין. התכשירים הנפוצים ביותר הם ביסופרולול (השמות המסחריים: קרדילוק, קונקור) ואטנולול (השמות המסחריים: נורמלול, נורמיטן, טנורמין)​.

לפעמים התרופות האלה מסייעות למנוע את הפרעת הקצב כמו טכיקרדיה על־חדרית (ראו בהמשך).

לפעמים התרופות האלה אינן מונעות את הפרעת הקצב, אלא רק מפחיתות את חומרת התסמינים באמצעות האטת הדופק. למשל: בפרפור פרוזדורים (ראו בהמשך) גורמים חוסמי הבטא לדופק להיות פחות מהיר.

ישנן תרופות ייעודיות למניעת הפרעות קצב ובהן אמיודרון (פרוקור, אמיוקרד), פרופפנון (פרופקס, ריטמוקרד), פלקאיניד (השם המסחרי: טמבוקור)​, סוטלול (סוטקור), דרונדרון (מולטק).

הרופא המטפל בוחר את התרופה המתאימה לפי הסוג של הפרעת הקצב ולפי מאפייני המטופל ומחלות הרקע שלו. שימוש בתרופות האלה מחייב מעקב רפואי וכן בדיקות לגילוי מוקדם של תופעות לוואי אפשריות.

צריבה (אבלציה)

זהו טיפול פולשני באמצעות צנתר (קתטר) שמוחדר ללב דרך וריד במפשעה. הצריבה מיועדת להרוס את המבנה החשמלי הלקוי שגורם להפרעת הקצב.

ישנן הפרעות קצב שבהן מקובל למצות קודם את הטיפול התרופתי ("טיפול שמרני"), ורק אם התרופות אינן נותנות פתרון סביר מתקדמים לצריבה, וישנן הפרעות קצב שבהן צריבה היא הקו הטיפולי הראשון והמועדף על פני טיפול תרופתי.

הטכניקה השכיחה ביותר היא חימום הרקמה באמצעות זרם חשמלי (צריבה) או באמצעות גלי רדיו (Radiofrequency ablation ובקיצור: RF). טכניקה מקובלת נוספת היא קירור הרקמה באמצעות הזרמת גז קר (Cryo ablation).

מתי לפנות בדחיפות לסיוע רפואי? 

יש לפנות בדחיפות לקבלת עזרה רפואית (באמצעות מד"א או בפנייה ישירה לחדר מיון) במקרים של ​איבוד הכרה או של ​כמעט איבוד הכרה וכן במקרים של מיחושים ניכרים בחזה או של קוצר נשימה ניכר.

לתופעות האלה עלולה להתלוות תחושה של דופק מהיר, ואז ​המטופל יוכל להניח שמדובר בביטוי חמור של הפרעת קצב. עם זאת ייתכן שכלל לא תהיה תחושה של דופק חריג, והמטופל לא יחשוד שהתופעות האלה נובעות מהפרעות קצב.

כאשר מדובר בתחושה של דופק חריג (מהיר, איטי או בלתי סדיר) ללא תלונות נלוות חמורות שהוזכרו, מומלץ בשלב הראשון לבדוק בבית דופק ולחץ דם. אם הדופק חריג מאוד (מתחת ל־50 בדקה או מעל ל־150 בדקה) או שלחץ הדם נמוך מהרגיל, מומלץ לפנות בדחיפות לקבלת עזרה רפואית.

כאשר מדובר במטופלים שההיסטוריה הרפואית שלהם כוללת אוטם בשריר הלב (התקף לב) או אי־ספיקת לב, מומלץ לפנות בדחיפות לקבלת עזרה רפואית בכל מקרה של תלונה חדשה, גם אם הדופק אינו איטי מאוד או מהיר מאוד.

במקרים אחרים של תחושת דופק לא רגיל מומלץ לפנות באופן לא דחוף אל הרופא המטפל לבירור.

האם בדיקת דופק עצמית יכול​ה לאבחן הפרעת קצב?

מישוש דופק או מדידת דופק באמצעות מד לחץ דם או מד סטורציה אינם נחשבים כלים מדויקים לזיהוי הפרעות בקצב הלב. הם יכולים לספק הערכה ראשונית של מהירות הדופק, אבל אינם יכולים לספק אבחנה של הפרעת קצב ספציפית. 

לאחר המדידות העצמיות יש לפנות לרופא המטפל לבירור מעמיק יותר.

פעימות מוקדמות

הפרעות קצב הן בדרך כלל מתמשכות: הן מתרחשות לאורך פעימות רצופות רבות.

פעימות מוקדמות, לעומת זאת, מתבטאות בכך שההפרעה היא בפעימה אחת בכל פעם. יש כאלה שמקורן פרוזדורי (APBs או PACs), ויש כאלה שמקורן חדרי (VPBs או PVCs).​

​אף שהן מוקדמות, ומדובר במעין תוספת של פעימה, התחושה המתוארת היא בדרך כלל של החסרת פעימה. הסיבה היא שבפעימה המוקדמת הלב עדיין לא הספיק להתמלא מספיק בדם ולכן מתכווץ "על ריק", וחולף עוד זמן עד הפעימה הרגילה הבאה. לכן בסופו של דבר המרווח בין הפעימות האפקטיביות הוא דווקא גדול יותר מהרגיל, ולכן התחושה היא של החסרת פעימה.

כל עוד שיעור הפעימות המוקדמות אינו עולה על 10% מכלל הפעימות, מקובל לומר שאין לכך חשיבות רפואית, ומדובר במטרד בלבד.

פרפור פרוזדורים ורפרוף פרוזדורים

פרפור פרוזדורים הו​א הפרעת הקצב השכיחה ביותר. היא אינה נחשבת למסכנת חיים, אבל עלולות להיות לה השלכות משמעותיות כמו החשש להיווצרות קרישי דם - מה שמגדיל את הסיכון לאירוע מוחי.

רפרוף פרוזדורים דומה מאוד לפרפור פרוזדורים. זוהי הפרעת קצב נפוצה, אופיינית למבוגרים, נחשבת לשפירה, אבל גם היא כרוכה בסיכון להיווצרות קרישי דם בלב וכתוצאה מכך לאירועים מוחיים.

​המדריך המלא לפרפור פרוזדורים ולרפרוף פרוזדורים

טכיקרדיה על־חדרית (SVT – supraventricular tachycardia)

מהם הגורמים?

טכיקרדיה על־חדרית היא הפרעת קצב שכיחה מאוד שאופיינית לאנשים בריאים וצעירים, אבל עלולה להופיע אצל כל אדם ובכל גיל. מדובר באוסף של הפרעות קצב שונות, שהמשותף לכולן הוא היותן שפירות ושמקורן במערכת ההולכה של הלב או בפרוזדורים.

מבין אוסף המנגנונים השונים של הפרעת הקצב הזאת, השכיח ביותר הוא קיום של חוט הולכה עודף (slow pathway) בין הפרוזדורים לחדרים. ההפרעה הזאת נקראת AVNRT.

מהם התסמינים?

התלונה השכיחה היא על דופק מהיר שמופיע באופן פתאומי, ובשל המהירות הגבוהה עלול להיות מלוּוה בחולשה, בהזעה ולעיתים במיחושים בחזה ובקוצר נשימה.

איך מאבחנים?

תרשים האק"ג בזמן הפרעת הקצב הזאת הוא בעל מראה אופייני, אבל האבחנה הסופית נעשית רק במהלך בדיקה אלקטרופיזיולוגית (EPS): הרופא מגרה את הלב כדי לגרום להפרעת הקצב, וכך ניתן לזהות אותה בוודאות.

איך מטפלים?

טיפולים לא פולשניים בהפרעת קצב כזאת כוללים מתן חוסמי בטא (כמו קרדילוק ונורמיטן) למניעה או לטיפול חירום בזמן אירוע.

ישנם גם "טריקים" שונים שבאמצעותם ניתן ​להפסיק טכיקרדיה על־חדרית. למשל, להפעיל את שריר ​ההתאפקות ברצפת האגן או לנשוף במאמץ כמו בעת ניפוח בלון. עם זאת הטיפול היעיל ביותר בסוג הזה של הפרעה הוא צריבה.

כך, למשל, בהפרעה שצוינה לעיל, שנובעת מקיומו של חוט הולכה עודף בין הפרוזדורים לחדרים (AVNRT), מטפלים באמצעות צריבה ש​ל החוט העודף. שיעור ההצלחה של הטיפול הזה עומד על כ־98%.

סיכון אפשרי של הטיפול הזה נובע מכך שהחוט העודף והחוט התקין סמוכים זה לזה, ולכן קיים סיכון זעיר (של כ־0.5%, כלומר 1:200) לפגוע גם בחוט התקין. פגיעה כזאת מחייבת השתלת קוצב כדי להמשיך לשמור על התקשורת החשמלית בין הפרוזדורים לחדרים.

לפעולה הפולשנית יש יתרון נוסף: לעיתים, בעיקר כאשר הדופק גבוה מאוד, קשה להבדיל בין טכיקרדיה על־חדרית לבין רפרוף פרוזדורים. ההבדלה הזאת, שמתאפשרת הודות לפעולה הפולשנית, היא חשובה מאוד, שכן אם מדובר ברפרוף פרוזדורים, לא רק שהטיפול בצריבה שונה, אלא שקיים צורך לתת נוגדי קרישה כדי למנוע אירוע מוחי.

נתיב הולכה עוקף (accessory pathway או Wolff Parkinson White ובקיצור: WPW)

מדובר בחוט חשמל עודף שיוצר מעין קצר חשמלי בין הפרוזדורים לחדרים (באופן שהוא שונה מה־slow pathway שקיים ב AVNRT). לקיומו של נתיב עוקף כזה עלולים להיות ביטויים שונים ומגוונים.

במקרים מסוימים מדובר בממצא חסר ​חשיבות שמתגלה במקרה בבדיקת אק"ג. במקרים אחרים, אצל מטופלים שסובלים מהתקפי דופק מהיר, הנתיב העוקף אחראי ל־SVT (טכיקרדיה על־חדרית).

מהן ההשלכות?​

במקרים נדירים נתיב עוקף כזה עלול להיות מסוכן, אם יש לו תכונות הולכה חריגות, ואם במקביל יש לאותו מטופל גם פרפור פרוזדורים, ואז מהירות הדופק עלולה להיות גבוהה הרבה יותר מהמקובל בפרפור (עלולה להגיע ל־250 פעימות בדקה ואפילו יותר).

איך מאבחנים?

לפעמים בדיקת מאמץ (ארגומטריה) עשויה לתת תשובה לשאלה אם לנתיב העוקף יש תכונות מסוכנות. לעיתים אפשר לקבל תשובה רק באמצעות בדיקת EPS פולשנית.

איך מטפלים?

במקרים שבהם יש לנתיב העוקף תכונות מסוכנות, צריבה של הנתיב העוקף מונעת את הסכנה.

במקרים שבהם מתברר שהנתיב העוקף אחראי ל־SVT, צריבה שלו מונעת גם את האפשרות הזאת.​

טכיקרדיה חדרית (VT - Ventricular tachycardia)

מהם הגורמים?

הפרעת הקצב הזאת מגיעה מהחלק התחתון של הלב (חדר).

לעיתים מדובר בהפרעת קצב שפירה שמופיעה אצל בני אדם בריאים, אבל במרבית המקרים מדובר בהפרעות קצב ממאירות שמתרחשות אצל אנשים שסובלים ממחלות לב קשות יחסית. במקרים קיצוניים עלולה הפרעת קצב כזאת להסתיים בדום לב.

מהם התסמינים?

במקרים מתונים הביטוי הוא תחושה של דופק מהיר; במקרים פחות מתונים הביטוי הוא חולשה ואף איבוד הכרה (מאחר שמדובר במטופלים בעלי לב חלש מלכתחילה, מתקשה הלב החולה להתמודד עם הדופק המהיר).

מהן ההשלכות?

במקרים קיצוניים עלול הביטוי להיות דום לב ומוות.

איך מאבחנים?

באמצעות בדיקת אק"ג בזמן האירוע.

איך מטפלים?

בקבוצות סי​​כון מסוימות (בעיקר מטופלים שסובלים מאי־ספיקת לב) מקובל להשתיל קוצב־דפיברילטור שמסוגל לזהות באופן ​אוטומטי הפרעת קצב מסכנת חיים ולטפל בה באמצעות מתן שוק חשמלי. המכשיר אינו מונע את הפרעת הקצב, אלא רק מטפל ​בה. השוק החשמלי מכאיב, אבל מציל חיים.

מניעה של הפרעות הקצב האלה נעשית באמצעות טיפול תרופתי, בעיקר באמצעות תרופות מהמשפחה של חוסמי בטא כמו ביסופרולול (השמות המסחריים קרדילוק, קונקור) או באמצעות צריבה.​

צריבה שמונעת את הפרעות הקצב האלה יכולה להאריך את תוחלת החיים של המטופלים ולמנוע מהם את הסבל שכרוך בקבלת שוקים חשמליים מקוצב־דפיברילטור אוטומטי.

הצריבה היא מורכבת למדי מהבחינה הטכנית ומחייבת שימוש במערכת מיפוי תלת־ממדית. העובדה שמדובר בחולים קשים הופכת את התהליך למורכב עוד יותר.

לעיתים נעשה שימוש באמצעי עזר כמו לב מלאכותי זמני או ECMO כדי לאפשר את הצריבה.

ד"ר אהוד קדמון הוא קרדיולוג מומחה לקוצבים ולהפרעות קצב לב במערך לקרדיולוגיה של בית החולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית​​​​​​