השתלת קוצב לב

​​​​​​​​​​​​​​כיצד פועלת המערכת החשמלית הטבעית בלב באופן תקין?

הלב הוא איבר עצמאי: הוא יוזם את פעולתו ומתאים את ​מהירות פעולתו לצורכי הגוף (הדופק במנוחה נע בדרך כלל בין 60 ל־90 פעימות בדקה, ובזמן פעילות גופנית הוא ​​מאיץ בהתאם לדרגת המאמץ). המערכת החשמלית היא שמעבירה לתאים של שריר הלב את ההוראה מתי להתכווץ.

הקוצב הטבעי, שממוקם בפרוזדור הימני של הלב, הוא שיוזם את פעולת הלב.

בשלב הראשון מתפשטים האותות החשמליים מהקוצב הטבעי לפרוזדורים וגורמים להם להתכווץ וכך למלא את חדרי הלב בדם.

בשלב השני מעבירה מערכת הולכה חשמלית את האותות החשמליים מהפרוזדורים אל החדרים, ואז מתכווצים החדרים ומזרימים דם לגוף.

המערכת החשמלית הטבעית של הלב

אילו הפרעות עלולות לקרות במערכת החשמלית של הלב?

תקלה עלולה לקרות בקוצב הטבעי (שיוזם את ההוראה) או במערכת ההולכה (שמעבירה את ההוראה). בשני המקרים התוצאה דומה: אל החדרים לא מגיעות הוראות נכונות - מה שגורם לדופק איטי מדי. בשפה הרפואית נקראת התופעה הזאת ברדיקרדיה (bradycardia).

• ייתכן דופק איטי באופן קבוע; הדבר מתבטא בדרך כלל בחולשה ובקושי לעשות מאמץ גופני.

• ייתכן דופק איטי באופן זמני, כך שבמרבית הזמן הדופק תקין, אבל ישנם אירועים שבהם הדופק יורד באופן פתאומי או אפילו מפסיק למשך כמה שניות. הדבר מתבטא בסחרחורת ואפילו בהתעלפות.

מהו קוצב לב ומה תפקידו של קוצב לב "רגיל"?

קוצב לב (באנגלית: pacemaker) הוא מכשיר חשמלי שתפקידו לשמור על הדופק, כך שלא יהיה איטי מדי.

ישנם קוצבים שמיועדים לטפל בהפרעה בקוצב הטבעי, ולכן תפקידם העיקרי הוא לקצוב את הפרוזדור.

ישנם קוצבים שמיועדים לטפל בהפרעה במערכת ההולכה החשמלית, ולכן תפקידם העיקרי הוא לקצוב את החדר (הם משמשים מתווך שמעביר את ההוראות, שמקורן בקוצב הטבעי, מהפרוזדורים אל החדרים).

מהם תפקידיהם של קוצבי הלב ה"מיוחדים" כמו דפיברילטור?

אצל אנשים מסוימים ישנה בעיה הפוכה: הופעה פתאומית של דופק מהיר, לא תקין. במרבית המקרים מדובר בהפרעת קצב שפיר​ה כמו פרפור פרוזדורים​ (Atrial Fibrillation ובקיצור: AF) שאינה מסכנת חיים. 

במיעוט המקרים - בעיקר אצל מי שסובלים ממחלת לב קשה - מדובר בהפרעת קצב שמקורה בחדרי הלב (Ventricular Tachycardia / Ventricular Fibrillation ובקיצור: VT ו־VF). אז נוטה הדופק להיות מהיר מאוד (לעיתים יותר מ־200 פעימות בדקה). הפרעת הקצב הזאת עלולה לבוא לידי ביטוי בדום לב ובמוות. הטיפול בהפרעות ​​הקצב החמורות הוא מתן שוק חשמלי באמצעות מכשיר שנקרא דפיברילטור.

את המכשיר מפעיל צוות רפואי מיומן, למשל של מגן דוד אדום (מד"א), אך גם עוברי אורח לא מיומנים יכולים להפעיל דפיברילטור אוטומטי (AED) המצוי במקומות ציבוריים שונים.

 דפיברילטור אוטומטי

למרבה הצער, הפרעות הקצב הנדירות האלה מתרחשות בדרך כלל כאשר אין בסביבה דפיברילטורים או אנשים שיכולים להפעילו.

עם זאת, מי שמועדים להפרעות קצב חמורות כאלה אינם צריכים לסמוך על המזל שבמקרה הצורך יימצאו לידם דפיברילטור ואנשים שיוכלו לתפעל אותו: לרשותם עומדים כיום קוצבי לב מיוחדים שנקראים דפיברילטורים מושתלים (Implantable Defibrillator ובקיצור: ICD).

 הדגמת ניסיון החייאה בעזרת דפיברילטור

דפיברילטור מושתל הוא מכשיר שמזהה באופן אוטומטי את הפרעת הקצב ומפסיק את הדופק המהיר באמצעות מתן שוק חשמלי פנימי.

ל​השתלת דפיברילטור נזקקים מי שנמצאים בסיכון מוגבר להופעת דום לב - ​לרוב מי שסובלים מאי־ספיקת לב קשה (רובם בעקבות התקף לב נרחב) ​ומטופלים ​שכבר חוו דום לב ושרדו לאחר החייאה מוצלחת.

מי שסובלים מדופק מהיר שפיר כמו פרפור פרוזדורים, שאינו מסכן חיים, אינם זקוקים להשתלת דפיברילטור.

קיים גם קוצב דו־חדרי (CRT) שמיועד לשפר את תפקוד הלב אצל מי שסובלים מאי־ספיקת לב קשה. המטופלים האלה נמצאים​, כאמור, גם בסיכון מוגבר להפרעות קצב מסכנות חיים (VT/VF), ולכן לעיתים מושתל מכשיר שמשלב קיצוב דו־חדרי עם דפיברילטור מושתל. המכשיר הזה נקרא CRTD (ה־D הוא קיצור של defibrillator).

מהם הרכיבים של מערכת קוצב לב?

גוף הקוצב הוא מכשיר חשמלי קטן שגודלו דומה לזה של שלט רחוק של מכונית. אם מדובר במכשיר שכולל דפיברילטור, הוא מעט גדול יותר, ובעיקר עבה יותר. המכשירים מכילים סוללה שמספיקה בדרך כלל ל־5 עד 15 שנים.

מגוף הקוצב יוצאות אלקטרודות (leads) שמגיעות אל חללי הלב. ישנם קוצבים עם אלקטרודה אחת, שהקצה שלה ממוקם בחדר (ventricle) בלבד, וישנם קוצבים עם שתי אלקטרודות, שממוקמות בפרוזדור (atrium) ובחדר. קוצב מסוג CRT כולל בדרך כלל שלוש אלקטרודות.

קוצב לב מלאכותי שכולל שתי אלקטרודות

דור חדש של קוצבי לב ללא אלקטרודות

בשנים האחרונות מושתל לעיתים קוצב זעיר במיוחד. מדובר בקוצב שבגודלו ובצורתו דומה לסוללת AAA, והוא ממוקם בתוך הלב עצמו (בניגוד לקוצב רגיל שבו גוף הקוצב ממוקם מתחת לעור בסמוך לעצם הבריח, ורק האלקטרודות מגיעות ללב עצמו).

הקוצבים הזעירים האלה מוחדרים דרך המפשעה (בדומה למה שנעשה בצנתור), ואינם מותירים שום סימן חיצוני. הקוצבים אלה מושתלים במטופלים שבהם הוורידים בפלג העליון של הלב חסומים וכן במטופלים שמצויים בסיכון גבוה לזיהום במקרה של השתלת קוצב רגיל או במטופלים שאצלם הקוצב המקורי כשל בעקבות בלאי של האלקטרודות (מדובר בחוטי חשמל שעלולים להינזק עם השנים).

החיסרון העיקרי של הקוצבים האלה הוא שלאחר התרוקנות הסוללה, או במקרה של כשל של הקוצב, אין בדרך כלל אפשרות להוציא את הקוצב מהלב, ויש להשתיל קוצב דומה נוסף בתוך הלב. לכן הקוצבים האלה פחות מתאימים למטופלים צעירים שיזקקו לכמה השתלות במהלך חייהם.

קוצב לב מלאכותי ללא​ אלקטרודות

כיצד פועל הקוצב?

כאמור, הקוצב מתוכנן לשמור שהדופק לא יהיה איטי מדי. הוא מנטר את קצב הלב בכל פעימה ופועל רק לפי הצורך - במקרה שהדופק הטבעי נמוך יותר מזה שהוגדר לקוצב. 

אצל אנשים שיש להם דופק איטי קבוע, הקוצב יקצוב את הלב בכל פעימה; אצל אנשים שיש להם אירועים של ירידת דופק, הקוצב יקצוב את הלב רק במהלך האירועים האלה.

קיימת אפשרות לתכנת את הקוצב כך שהוא יוכל לחקות את התגובה של הקוצב הטבעי לפעילות גופנית: כשהקוצב המלאכותי "חש" את תזוזות הגוף, הוא "מבין" שהמטופל מתאמץ ובתגובה מעלה את מהירות הקצב כדי לספק את צורכי הגוף בזמן מאמץ.

כיצד קובעים מי זקוק לקוצב?

המטופל מופנה להתייעצות עם קרדיולוג מומחה להפרעות בקצב הלב. לפגישה הוא מביא עימו מכתב הפניה מהרופא המפנה וכן תוצאות של בדיקות רלוונטיות כמו אק"ג, הולטר ואקו לב.

השיקול להשתיל קוצב מבוסס על ההערכה שקיים סיכון גבוה (בעיקר בשל הפרעות קשות במערכת ההולכה, אז עלול הדופק לרדת באופן פתאומי) או על ההערכה שתלונות החולה (חולשה, אי־סבילות למאמץ) נובעות כנראה מדופק איטי.

במקרה של אירועים פתאומיים כמו התעלפות או סחרחורת פתאומית נעשה בירור כדי להעריך אם אירועים של דופק איטי הם שגורמים לתופעות האלה. הכלים העיקריים שמשמשים לבירור הזה הם תרשים אק"ג רגיל ורישום קצב הלב במשך 24 שעות (בדיקת הולטר).

לפעמים יש צורך בניטור ממושך יותר שיכול לנוע בין חודש (באמצעות מכשיר חיצוני דמוי הולטר) לבין כמה שנים (באמצעות מכשיר מוניטור זעיר שמושתל מתחת לעור של בית החזה).​

לא תמיד ניתן לקבוע בוודאות אם התעלפות נובעת מדופק איטי, ולכן קיים סיכוי קטן שאירועי ההתעלפות יימשכו גם לאחר השתלת הקוצב.

ישנם מטופלים שנוטלים תרופות שמאיטות את קצב הלב (ממשפחת חוסמי בטא כמו קרדילוק או נורמיטן או חוסמי תעלות הסידן כמו איקקור או דילטם). לעיתים, אם מפסיקים ליטול את התרופות האלה, נפתרת בעיית הדופק האיטי, ואין צורך להשתיל קוצב.

אולם במקרים של הפרעות חמורות במערכת החשמלית של הלב לא מקובל להסתפק בהפסקת הנטילה של התרופות האלה, ויש להשתיל קוצב.

ישנם מטופלים שסובלים מתת־פעילות של בלוטת התריס (היפותירואידיזם) - מצב שעלול להתבטא, בין היתר, בדופק איטי. אם בדיקת TSH (הורמון שמפעיל את בלוטת התריס) מעידה שהמטופל אכן סובל מתת־פעילות של בלוטת התריס, הרי תיקון המצב הזה באמצעות נטילת תרופה מתאימה (יוטירוקס) עשוי למנוע את הצורך בהשתלת קוצב לב.

מהן ההכנות לקראת ניתוח ההשתלה של קוצב לב?

כדי לקבוע מהי ההכנה הנדרשת על המטופל להביא לקרדיולוג מכתב הפניה מהרופא המפנה. המכתב צריך לכלול פירוט של כל המחלות שמהן סובל המטופל, פירוט של התרופות שהוא נוטל באופן קבוע ופירוט האלרגיות שיש לו לתרופות ולחומרים אחרים. יש להביא גם תרשים אק"ג ותוצאות של בדיקות דם (ספירת דם, כימיה ותפקודי קרישה).

• מרבית המטופלים אינם זקוקים להכנה מיוחדת ויכולים להסתפק בצום של כ־8 שעות לפני השתלת הקוצב.

• באופן כללי מומלץ ליטול את התרופות הקבועות ביום ההשתלה עם מעט מים, אלא אם צוין אחרת.

• אם מטופל נוטל תרופות לדילול דם (קומדין או תרופות חדשות כמו פרדקסה, קסרלטו או אליקוויס), עליו להפסיק באופן זמני את נטילתן לפני השתלת הקוצב כדי למנוע סכנת דימום. עם זאת, תרופות כמו אספירין או פלוויקס אינן גורמות בדרך כלל לדימום, ואין צורך להפסיק את נטילתן לפני ההשתלה.

• לעיתים נעשה שימוש בחומר ניגוד (יוד) במהלך ההשתלה, ולכן ניתנת הכנה מתאימה למטופלים שסובלים מאלרגיה ליוד או לחולים שסובלים מהפרעה בתפקוד הכליות (באופן כללי, יוד עלול לפגוע בכליות, אבל בהשתלת קוצב נעשה שימוש בכמות זעירה של יוד, כך שהסיכון לפגיעה בכליות הוא נמוך מאוד).

מה עושים בניתוח?

מדובר בניתוח זעיר יחסית שנעשה בהרדמה מקומית (זריקה הדומה לזו שבה משתמש רופא השיניים) ולעיתים בתוספת של זריקת טשטוש (תרופות שינה ותרופות לשיכוך כאבים שניתנות בעירוי לווריד). רק לעיתים נדירות ביותר נעשית ההשתלה בהרדמה כללית.

בשלב הראשון עושה הרופא חתך קטן מתחת לעצם הבריח, שם יהיה ה"כיס" התת־עורי שבתוכו יונח הקוצב. אחר כך מוחדרות האלקטרודות לתוך וריד ראשי שממוקם בסמוך לכיס הקוצב. דרך הווריד הן מושחלות ללב, והקצה שלהן ממוקם באזור המתאים בלב. במהלך השתלת הקוצב נעזר הרופא בשיקוף רנטגן ובבדיקות חשמליות כדי לוודא מיקום תקין ותפקוד תקין של הקוצב ושל האלקטרודות.

כמה זמן נמשכים הניתוח והאשפוז אחריו?

ניתוח להשתלת קוצב לב נמשך בדרך כלל בין שעה לשעה וחצי.

לאחר ההשתלה נשאר המטופל להשגחה בבית החולים למשך לילה אחד. למחרת הוא משתחרר בדרך כלל.

מהם הסיבוכים האפשריים?

כמו בכל פעולה פולשנית גם בהשתלת קוצב לב ייתכנו סיבוכים וסיכונים, אם כי סיבוכים קשים הם נדירים מאוד.

סיבוכים מיידיים (ונדירים) שעלולים להיגרם במהלך ההשתלה

• יצירת חור בקרום הריאה (חזה אוויר, pneumothorax). בדרך כלל הבעיה חולפת מעצמה, ורק במקרים נדירים יש צורך בניקוז האוויר שמסביב לריאה.

• יצירת חור בדופן הלב (perforation and tamponade). בדרך כלל הבעיה חולפת מעצמה, ורק במקרים נדירים יש צורך בניקוז הדם שמצטבר מסביב ללב.

סיבוכים מאוחרים שעלולים להופיע במהלך הימים והשבועות שלאחר ההשתלה

• זיהום מתבטא בדרך כלל בהופעת אדמומיות באזור שבו הושתל הקוצב או בהפרשה מוגלתית מכיס הקוצב. לאדמומיות ולמוגלה עלולים להתלוות חום וצמרמורת.

כדי להפחית למינימום את הסיכון לזיהום מחטא הרופא היטב את אזור הניתוח, והמטופל מקבל אנטיביוטיקה למניעה הן במהלך הפעולה והן לאחריה. זיהום מצריך הוצאה של הקוצב ושל האלקטרודות והשתלה של קוצב חדש ושל אלקטרודות חדשות.

• שטף דם. הסיבוך הזה בא לידי ביטוי בנפיחות של כיס הקוצב - נפיחות שמלוּוה לעיתים בצבע סגלגל של העור באזור. מטופלים שמועדים לסיבוך הזה הם בעיקר מי שנוטלים תרופות לדילול דם. בדרך כלל הבעיה חולפת מעצמה, ורק לעיתים נדירות יש צורך בהתערבות פולשנית.

• תזוזה של האלקטרודות עלולה לקרות בעקבות תנועת מתיחה חדה של היד שסמוכה לכיס הקוצב. מדובר בהרמה גבוהה מאוד של היד, כפי שקורה, למשל, בשחייה או בזמן שלובשים חולצה. תזוזה משמעותית מחייבת ניתוח למיקום מחדש של האלקטרודה.

יש להדגיש שהסיבוכים הם נדירים יחסית, ובדרך כלל הסיכון שבהשתלת קוצב קטן יותר בהשוואה לסיכון שבהימנעות מהשתלה. יש לזכור שבהיעדר קוצב קיים סיכון להתעלפות, לחבלה ואפילו למוות.

מותר לי לנהוג אחרי הניתוח?

לא. יש להימנע מנהיגה למשך שבוע לפחות לאחר השתלת הקוצב. לעיתים ההגבלה ממושכת יותר ואינה נובעת ישירות מהשתלת הקוצב, אלא מהבעיה הרפואית שבגללה נזקק המטופל להשתלת הקוצב. על נהגים ברכב ציבורי או ברכב כבד קיימות לעיתים הגבלות מחמירות יותר.

אילו טיפולי המשך יש לעשות לאחר ההשתלה?

ביקורת ראשונית יש לעשות כשבוע לאחר ההשתלה. זו מיועדת בעיקר כדי לבחון את הפצע הניתוחי ולשלול הופעת זיהום או שטף דם.

לאחר מכן יש להתייצב לביקורות תקופתיות מדי 6 עד 12 חודשים במרפאת הקוצבים בבית החולים או במרפאה קרדיולוגית ייעודית בקהילה. הביקורות מיועדות לוודא פעילות תקינה של הקוצב, של האלקטרודות ושל הסוללה.

כמו כן משמשות הביקורות האלה כדי לבדוק אם היו הפרעות בקצב הלב של המטופל (הקוצב משמש גם מעין מוניטור שמתעד אירועים של קצב לב חריג).

בביקורות האלה גם ניתן לשנות (באופן אלחוטי, לא פולשני) את תכנות הקוצב כדי להתאים אותו באופן אופטימלי לאורח חייו של המטופל.

נוסף על הביקורות השגרתיות פונה לעיתים המטופל למרפאת הקוצבים כדי לברר תופעות חריגות (כמו התעלפות או תחושה של דופק מהיר). במקרים כאלה ניתן לנצל את העובדה שהקוצב משמש גם מוניטור המתעד הפרעות בקצב הלב.

סיבה נוספת לפנייה של המטופל למרפאת הקוצבים היא הרצון להתייעץ לפני ניתוח (הציוד שמשמש בניתוח עלול להפריע זמנית לתפקוד הקוצב, ויש לעיתים צורך בשינוי זמני של תכנות הקוצב לקראת הפעולה) או הרצון להתייעץ לפני בדיקות שכרוכות בשימוש בציוד חשמלי ומגנטי כמו MRI או EMG.

במקרים מסוימים לא ניתן לעשות בדיקות MRI למטופל שבחזהו הושתל קוצב.

לאחר כמה שנים (בממוצע כ־10 שנים) מתרוקנת סוללת הקוצב, ויש צורך להחליפה. למעשה, מחליפים לא רק את הסוללה, אלא את כל גוף הקוצב (ממשיכים להשתמש באלקטרודות שהושתלו בניתוח המקורי).

ההחלפה נעשית בניתוח, אבל בהשוואה לניתוח הראשוני, מדובר בפעולה קלה יותר, ולכן בדרך כלל משתחרר המטופל לביתו עוד באותו היום, ללא צורך באשפוז.

סיבוך נדיר וחמור לאחר החלפת קוצב הוא זיהום (בכל פעולה פולשנית קיים סיכון לחדירת חיידקים). זיהום מחייב הוצאה של כל חלקי המערכת המזוהמת - הן הקוצב והן האלקטרודות.

בניגוד לזיהום שמופיע לאחר השתלה ראשונית, אז האלקטרודות חדשות ועדיין לא דבוקות לכלי הדם, כאשר מדובר בזיהום שמופיע לאחר החלפת קוצב, האלקטרודות שהושתלו שנים קודם לכן כבר דבוקות לכלי הדם, וקשה להוציא אותן.​

ומה עושים במקרה חירום?

כאשר מופיעה בעיה רפואית דחופה, שקשורה אולי בקוצב הלב, יש לפנות מייד לקבלת עזרה רפואית. במהלך ימי השבוע אפשר לפנות ישירות למרפאת הקוצבים. אם הבעיה מופיעה בשעות הערב או הלילה או במהלך סוף השבוע, יש לפנות לחדר מיון ולהתייעץ בשלב הראשון עם הקרדיולוג התורן.

איך חיים עם קוצב לב?

באופן כללי המכשיר כמעט שאינו מורגש וכמעט שאינו משפיע על אורח חייו של המטופל.

השתלת הקוצב או הבעיה החשמלית שהביאה להשתלת הקוצב בדרך כלל אינן כרוכות בקיצור תוחלת החיים של המטופל.

למטופלים שסובלים ממחלת לב קשה (אצלם מושתל בדרך כלל דפיברילטור) צפויה תוחלת החיים קצרה יותר בגלל מחלת הלב הקשה ולא בגלל עצם השתלת הקוצב או הדפיברילטור.

בימים הראשונים לאחר ההשתלה מומלץ לנוח בבית. באותם הימים ייתכן כאב מקומי שבו ניתן לטפל באמצעות תרופות לשיכוך כאבים כמו אקמול או אופטלגין.

בימים הראשונים לאחר ההשתלה גם מקובל לתת למטופל אנטיביוטיקה בכדורים כדי למנוע זיהום.

פרט לכך הימצאות הקוצב כשלעצמה אינה מצריכה טיפול תרופתי קבוע - גם לא לפני טיפול שיניים.

עצם קיום הקוצב אינו מגביל ביצוע פעילות גופנית או חזרה לעבודה. יש רק להקפיד בחודשים הראשונים לאחר ההשתלה ​להימנע מלמתוח את הזרוע בצד שבו הושתל הקוצב (בדרך כלל זרוע שמאל) מחשש למשיכת האלקטרודה ויציאתה מהמיקום התקין שלה בלב.

המגבלה הזאת רלוונטית בעיקר לפעולות כמו שחייה (שאסורה לפחות בששת החודשים הראשונים לאחר ההשתלה) וכמו לבישה והסרה של בגד.

רצוי גם להימנע מהרמה של משא כבד (מעל 10 קילוגרם) באמצעות אותה היד. לאחר כשנה האלקטרודות נצמדות לוורידים וללב, והסיכון שיזוזו ממקומן פוחת מאוד.

יש להימנע משימוש במכשירי חשמל שעלולים לשבש את פעילות הקוצב. מדובר בעיקר בכלי עבודה חשמליים לשימושים תעשייתיים. לעומת זאת אין שום בעיה בהפעלת מכשירי חשמל ביתיים.

אם קיים ספק בנוגע למכשיר ספציפי, יש להתייעץ עם הצוות שבמרפאת הקוצבים, ורצוי אפילו להביא את המכשיר לביקור במרפאת הקוצבים, כך שאפשר יהיה לבחון אם הוא מפריע לפעילות הקוצב.​

רצוי לא להניח טלפון סלולרי בכיס החולצה הסמוך לקוצב, ורצוי לשוחח בטלפון הסלולרי כאשר הוא מוצמד לאוזן הנגדית לקוצב.

יש להימנע ממעבר דרך שערים שמיועדים לגילוי מתכות (מגנומטרים) שמוצבים, למשל, בנמלי תעופה ובתחנות רכבת, ויש להציג לקצין הביטחון תעודה שמעידה כי מי שנושא אותה הוא מושתל קוצב לב.

מרבית בדיקות הדימות, כמו צילומי רנטגן, אולטרסאונד ו־CT אינן בעייתיות בנוכחות קוצב, אבל בדיקת MRI מחייבת התייעצות מקדימה עם מרפאת הקוצבים.

גם ניתוחים או פעולות פולשניות אחרות, כמו קולונוסקופיה וטיפולי שיניים, מצריכים התייעצות עם הצוות שבמרפאת הקוצבים.

ד"ר אהוד קדמון הוא קרדיולוג מומחה לקוצבים ולהפרעות קצב לב במערך לקרדיולוגיה של בית החולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית​