מהו פרפור פרוזדורים (AF)?
באופן נורמלי הקוצב הטבעי של הלב (sinus node) הוא שיוזם את פעימות הלב וקובע את מהירות הדופק בהתאם לצורכי הגוף. לפי הנחייתו של הקוצב הטבעי מתכווצים הפרוזדורים, וכך עוזרים למלא את החדרים בדם. אחר כך מתכווצים החדרים ומזרימים דם אל רקמות הגוף.
כל מצב שחורג מהמאפיינים האלה נחשב להפרעת קצב.
פרפור פרוזדורים (באנגלית: Atrial Fibrilation, אטריאל פיבריליישן ובקיצור AF) הוא הפרעת הקצב השכיחה ביותר באוכלוסייה, שבה מעגלים חשמליים לא תקינים משתלטים על פעילות הפרוזדורים.
הדבר גורם לכך שבמקום התכווצות יעילה של הפרוזדור כולו קיימים גלים של התכווצויות קטנטנות שנודדים על פני הפרוזדורים. לכן הפרוזדור אינו ממלא ביעילות את החדר.
בזמן פרפור פרוזדורים התכווצות החדרים תקינה יחסית, אבל התזמון שלה אינו תקין, ולכן הדופק הוא בלתי סדיר ולעיתים קרובות מהיר (יותר מ־100 פעימות בדקה). בסופו של דבר התוצאה היא פעילות פחות יעילה של הלב להזרמת הדם לרקמות הגוף.
לסיכום הפרק הזה, פרפור פרוזדורים הוא הפרעה שמתאפיינת בדופק לא סדיר ובדרך כלל גם מהיר.
מה ההבדל בין פרפור פרוזדורים לפרפור חדרים?
המונח פרפור פרוזדורים הוא בעל צליל דומה למונח פרפור חדרים, אבל מדובר בשני מצבים שונים לחלוטין: פרפור חדרים הוא למעשה דום לב, ואילו פרפור פרוזדורים הוא הפרעה קלה הרבה יותר ונפוצה הרבה יותר.
מהם הגורמים לפרפור פרוזדורים?
מניחים שפרפור פרוזדורים נובע ממתיחה של הפרוזדורים, שהיא תופעה שקשורה להזדקנות. לכן השכיחות של פרפור פרוזדורים עולה עם הגיל. סיבות ידועות נוספות לפרפור פרוזדורים הן לחץ דם גבוה ומחלות מסתמיות מסוימות.
מהם התסמינים של פרפור פרוזדורים?
התסמינים העיקריים הם דפיקות לב מהירות וירידה בכושר הגופני. במקרים קיצוניים של פרפור מהיר וממושך (דופק של יותר מ־110 פעימות בדקה שנמשך ברצף ימים ושבועות) עלול תפקוד הלב להיחלש, אבל המצב הזה בדרך כלל הפיך, לאחר שמאיטים או מפסיקים את הפרעת הקצב.
האם פרפור פרוזדורים עלול להיות מסוכן?
אף שהוא שייך לקבוצה של הפרעות הקצב העל־חדריות, הנחשבות שפירות, יש לפרפור פרוזדורים השלכות רפואיות משמעותיות. אחת מהן היא הנטייה להיווצרות קרישי דם בפרוזדור, מה שעלול לגרום לתסחיפים של קרישי דם. תסחיף כזה שמגיע למוח גורם לאירוע מוחי.
עם זאת, לא כל מי שלקה בפרפור פרוזדורים נמצא בהכרח בסיכון גבוה לאירוע מוחי. יתר על כן, פרפור פרוזדורים אינו גורם הסיכון היחיד לאירוע מוחי. ישנם גורמי סיכון רבים נוספים שרצוי להכיר אותם כמו מחלות לב נוספות, לחץ דם גבוה וסוכרת.
מי שנמצאים בסיכון גבוה יחסית לאירוע מוחי מטופלים בתרופות נוגדות קרישה כמו אפיקסבן (אליקוויס), ריברוקסבן (קסרלטו), דביגטרן (פרדקסה) וורפרין (קומדין).
תרופות נוגדות טסיות כמו אספירין וקלופידוגרל (פלוויקס) אינן מתאימות לטיפול במצב הזה.
איך מאבחנים פרפור פרוזדורים?
פרפור פרוזדורים מאבחנים כפי שמאבחנים הפרעות קצב אחרות - באמצעות רישום אק"ג או מוניטור בזמן הפרעת הקצב.
לעיתים המטופל הוא א־תסמיני, והפרפור מאובחן באקראי בעקבות זיהוי קצב לב בלתי סדיר בבדיקה גופנית או בתרשים אק"ג.
לעיתים המטופל הוא תסמיני, והפרפור מאובחן באמצעות תרשים אק"ג שנעשה בעת שהפרפור הוא בעיצומו.
אם בדיקת האק"ג נעשית בשעה שהתסמינים כבר חלפו, ישנם אמצעים שונים לניטור ממושך של קצב הלב (בתקווה שבמהלך הניטור הממושך יופיעו שוב התלונות, ואפשר יהיה לזהות את הפרעת הקצב).
אמצעי הניטור כוללים, בין היתר, הולטר קצב לב (מכשיר שרושם את קצב הלב במשך כ־24 שעות), מכשיר event recorder ומכשיר loop recorder (שעשוי להיות חיצוני, ובמקרה כזה הוא פועל במשך כחודש, או פנימי־מושתל, ובמקרה כזה הוא יכול לפעול במשך כמה שנים).
במטופלים שחוו אירוע מוחי מסיבה לא ברורה נעשה מאמץ לאבחן פרפור פרוזדורים, שעלול להיות הסיבה לאירוע המוחי. ככל שהניטור הוא תכוף יותר, ממושך יותר, ורציף יותר, כך גדל הסיכוי לגלות את פרפור הפרוזדורים.
אם פרפור פרוזדורים הוא אכן הגורם לאירוע המוחי, אזי לאחר גלויו יוחלף הטיפול התרופתי מנוגדי טסיות לנוגדי קרישה כדי להפחית את הסיכון לאירוע מוחי חוזר.
איך מטפלים בפרפור פרוזדורים?
בפרפור פרוזדורים קיים חלון הזדמנויות מוגבל בזמן להילחם בפרפור; לאחר חודשים עד שנים של פרפור רציף הוא הופך להיות קבוע, ובשלב מסוים כבר לא ניתן להחזיר את הקצב הרגיל.
ישנם מקרים שבהם לא מצליחים להפסיק את הפרפור, או לא מצליחים למנוע חזרה של הפרפור לאחר שהופסק. במקרה כזה משלימים עם המצב שבו קיים פרפור קבוע. זהו מצב לא נדיר שניתן לחיות איתו. כאשר חיים עם פרפור, חשוב לשמור שמהירות הדופק לא תהיה גבוהה מדיי.
היעדים של טיפול בפרפור פרוזדורים
• הפחתת הסיכון לאירוע מוחי באמצעות מתן תרופות נוגדות קרישה למטופלים המתאימים.
• האטת הדופק - אם הוא מהיר מאוד בזמן הפרפור - באמצעות תרופות.
• הפסקת הפרפור ושמירה על קצב לב תקין, אם זה אפשרי. את היעד הזה ניתן להשיג באמצעות תרופות נוגדות הפרעות קצב או באמצעות אבלציה (צריבה).
בשנים האחרונות מקובל להמליץ על מתן טיפול לפרפור פרוזדורים גם אם לא מתלווים לו תסמינים, שכן הוכח שהטיפול הזה מאריך חיים (לכל המטופלים שסובלים מפרפור פרוזדורים ובייחוד לאלה שסובלים גם מאי־ספיקת לב).
הטיפול התרופתי בפרפור פרוזדורים
הטיפולים החשובים ביותר בפרפור פרוזדורים הם מתן נוגדי קרישה למטופלים המתאימים וכן האטה של מהירות הדופק בזמן הפרפור, למשל באמצעות ביסופרולול (השמות המסחריים: קרדילוק, קונקור). טיפולים נוספים מיועדים להפסיק את הפרפור או למנוע את הישנותו.
אבלציה
בשנים האחרונות מקובל יותר ויותר לראות באבלציה טיפול של קו ראשון, כלומר לדלג על הטיפול התרופתי ולהתחיל מייד בטיפול הפולשני.
האבלציה כרוכה בסיכונים, אבל שיעורי ההצלחה שלה גבוהים יותר לעומת הטיפול התרופתי.
שיעורי ההצלחה של טיפולי הצריבה נעים בין 70% ל־80%. עם זאת, כאמור, ישנם גם סיכונים: סיכון של 0.5% עד 1% לאירוע מוחי, סיכון לקרע בלב וכתוצאה מכך להצטברות דם סביב הלב (tamponade), שיתוק של חלק מהסרעפת ופגיעה בוושט.
לאחר צריבה מוצלחת אפשר בדרך כלל להיפטר מהתרופות נגד הפרעות קצב, אבל לא מהתרופות נוגדות הקרישה, שכן קיים חשש שהפרפור יחזור, ולכן חשוב להמשיך את ההגנה מפני היווצרותם של קרישי דם.
שוק חשמלי
שוק חשמלי (היפוך קצב חשמלי) מוכר היטב מסרטי דרמה רפואיים שבהם הוא משמש טיפול חירום בהפרעות קצב מסכנות חיים (הפרעות קצב חדריות שמשמעותן היא דום לב). עם זאת, הפעולה הזאת עשויה להיות שימושית גם במצבים פחות דחופים כמו פרפור פרוזדורים.
במיעוט מהמקרים פרפור פרוזדורים מתבטא בדופק מאוד מהיר שמלוּוה בירידת לחץ דם ומחייב גם שוק חשמלי דחוף, אבל במרבית המקרים הפרפור נסבל היטב, והפסקתו אינה דחופה, ובמקרה כזה אפשר להסתפק בהאטה של הפרפור ולעשות היפוך חשמלי באופן אלקטיבי, מתי שנוח למטופל.
לפני ההיפוך מקבל המטופל זריקת טשטוש, ולאחריה הוא מקבל מכת חשמל. זו - במרבית המקרים - מסדירה את קצב הלב.
בגלל האפשרות להיווצרותם של קרישי דם בלב ועקב כך החשש מאירוע מוחי, יש לתת טיפול מקדים בנוגדי קרישה - לפחות 3 שבועות לפני ההיפוך. יש להמשיך לתת את נוגדי הקרישה במשך 4 שבועות לפחות לאחר ההיפוך.
מתן שוק חשמלי הוא טיפול יעיל, אך הוא מיועד רק להפסקת אירוע נתון ואינו מונע אירועים עתידיים (בניגוד לתרופות שנוגדות הפרעות קצב או טיפול צריבה). לכן היפוך חשמלי אינו מספק פתרון לטווח הארוך.
איך מטפלים בפרפור פרוזדורים עם דופק מהיר עקשני?
פרפור פרוזדורים הופך לבעיה חמורה כאשר מהירות הדופק אינה בשליטה. לכן אם הדופק מהיר, חשוב להאט אותו באמצעות תרופות כמו חוסמי בטא (קרדילוק, נורמיטן וכדומה).
אם למרות הטיפול התרופתי לא מצליחים להאט את הדופק, ולמטופל יש בממוצע דופק שהוא מעל 100 או 110 פעימות בדקה, ניתן להשתיל לו קוצב לב ולאחר כחודש לצרוב את החיבור החשמלי בין הפרוזדורים לחדרים.
בסיום הפעולות האלה הפרפור נמשך, אבל הלב מנותק מהפרוזדורים. הניתוק כשלעצמו עלול לעצור לחלוטין את הדופק, אבל בזכות הקוצב נשמר דופק סביר של 60 עד 80 פעימות בדקה. החיסרון של הגישה הזאת הוא שחיי המטופל תלויים בתפקודו התקין של הקוצב.
מהו רפרוף פרוזדורים (Atrial flutter)?
מהבחינה הקלינית רפרוף פרוזדורים דומה מאוד לפרפור פרוזדורים. זוהי הפרעת קצב נפוצה, אופיינית למבוגרים, נחשבת לשפירה, אבל גם היא כרוכה בסיכון להיווצרות קרישי דם בלב וכתוצאה מכך לאירועים מוחיים.
מהם הגורמים לרפרוף פרוזדורים?
במרבית המקרים נגרם הרפרוף ממעגל חשמלי פגום במיקום ספציפי וידוע בפרוזדור הימני (רפרוף טיפוסי). במיעוט המקרים מדובר במעגל חשמלי פגום במיקום שונה - בפרוזדור הימני או השמאלי (רפרוף לא טיפוסי).
מהם התסמינים של רפרוף פרוזדורים?
התסמינים של רפרוף פרוזדורים דומים מאוד לאלה של פרפור פרוזדורים.
מהן ההשלכות של רפרוף פרוזדורים?
ההשלכות האפשריות דומות מאוד לאלה של פרפור פרוזדורים: קיים חשש שייווצרו קרישי דם, וכתוצאה מכך יתרחש אירוע מוחי.
איך מאבחנים רפרוף פרוזדורים?
תרשים אק"ג בזמן רפרוף פרוזדורים עשוי לרמז אם מדובר ברפרוף טיפוסי או לא טיפוסי, אבל קשה לקבוע זאת בוודאות.
איך מטפלים ברפרוף פרוזדורים?
הגישה הכללית והטיפול התרופתי דומים מאוד לאלה המקובלים בפרפור פרוזדורים, אבל הצריבה שונה לגמרי.
אם המטופל נמצא ברפרוף בזמן הצריבה, אפשר לוודא אם אכן מדובר ברפרוף טיפוסי. אם אכן כך - צורבים את האזור, והצריבה אמורה לסיים את הפרעת הקצב.
אם מתברר שמדובר ברפרוף לא טיפוסי, עושים במקרים רבים היפוך חשמלי, ואז רושמים למטופל טיפול תרופתי למניעת אירועים עתידיים. לחלופין עושים צריבה חוזרת באמצעות ציוד מתאים לטיפול ברפרוף לא טיפוסי (מסתייעים במערכת מיפוי תלת־ממדית של הלב).
ד"ר אהוד קדמון הוא קרדיולוג מומחה לקוצבים ולהפרעות קצב לב במערך לקרדיולוגיה של בית החולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית
