מהי טרשת עורקים?
טרשת עורקים (באנגלית: atherosclerosis, אטרוסקלרוזיס) היא רובד שומני המצטבר בדופן העורקים, באזור הנקרא Media. הרובד גורם לשינוי במבנה הדופן. מחלה טרשתית היא אחת הסיבות המרכזיות לתחלואה ולתמותה בעולם המערבי.
לעיתים הופך העורק לצר יותר - מה שמקשה על מעבר הדם - ולעיתים הדופן הופך לחלש יותר, ואז עלולה להיווצר התרחבות מקומית (מפרצת). בשני המקרים הדופן של כלי הדם מאבדת בהדרגה את היכולת שלה להגיב באופן פיזיולוגי לזרימת הדם.
יש לזכור שהשריר החלק סביב כלי הדם יכול לעבור התכווצות או הרפיה, בהתאם לצורכי האיבר שאותו משרת כלי הדם. ההתכווצות וההרפיה נעשות באמצעות מנגנון של הפרשת NO (חנקן חמצני)
מהאנדותל (שכבת התאים שמצפה את החלק הפנימי של כלי הדם).
המנגנון הטבעי הזה נפגע בשלבים מוקדמים מאוד של טרשת העורקים. בעקבות זאת ישנה הפחתה בהספקת הדם - מה שפוגע באיבר שמקבל את אספקת הדם המופחתת.
אף על פי שכלי דם רבים עלולים להיפגע בתהליך הזה, ישנם מקומות אופייניים ושכיחים להיווצרות הטרשת: עורקי התרדמה באזור הפיצול הפנימי/החיצוני, עורקי הלב האפיקרדיאליים, בעיקר בחלקם הההחלתי, עורקים תת־בריחיים בנקודת המוצא, עורקי הכליות ועורקי המעיים בחלקם ההתחלתי, אבי העורקים בחלקו הבטני ועורקי הכסל, המפשעות והגפיים התחתונות - לכל אורכם.
טרשת העורקים מתפתחת מאוד מאוד לאט. זהו תהליך הנמשך בין 20 ל־30 שנה שעלול להביא בסופו של דבר לחסימה מלאה של העורק. אך ההתפתחות הזאת היא הפחות מסוכנת.
לעיתים עלול להיווצר בעקבות הטרשת - באופן פתאומי - קרע קטן ברובד הטרשתי שעל פני האנדותל. כתוצאה מכך נחשפים גורמי קרישה (פקטור פון ויליברנד), ונוצרים קריש מקומי וחסימה פתאומית של העורק.
ממצב של חסימה בשיעור 50%-40% עובר העורק בתוך שניות ספורות למצב של חסימה בשיעור של 100%. פגיעה כזאת, המתרחשת בעיקר בעורקי התרדמה או בעורקים הכליליים, גורמת לאיסכמיה מלאה ולאוטם של שריר הלב או לתסחיף מוחי.
מה גורם לטרשת עורקים?
אף אחד אינו יודע מה באמת גורם לטרשת. כנראה ישנה נטייה גנטית לחלק מהאנשים שגורמת להם להיות רגישים במיוחד לגורמים סביבתיים. לכן ישנם מעשנים שסובלים מטרשת ואילו מעשנים אחרים אין טרשת.
מקובל שיש כמה גורמי סיכון בלתי תלויים לטרשת עורקים. אלה הם העיקריים שבהם:
• עישון.
• לחץ דם גבוה.
• סוכרת.
• עודף שומנים בדם (היפרליפידמיה).
• בני משפחה מדרגה ראשונה שחולים במחלת לב איסכמית בגיל צעיר: אב או אח מתחת לגיל 55, אם או אחות מתחת לגיל 65 ("סיפור משפחתי של מחלות לב" בלשון הרופאים).
• השמנה וחוסר פעילות גופנית.
• בהפרעות נפשיות שונות כמו דיכאון וחרדה ובמצבים ממושכים של סטרס ישנה עלייה בסיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב.
מהם התסמינים של טרשת עורקים?
כאמור, המחלה מתפתחת באופן איטי ושקט במשך שנים רבות - במקרים רבים ללא סימנים מקדימים.
התסמינים, אם מופיעים, קשורים למעשה לאיבר שהספקת הדם אליו נפגעת.
אם ישנה טרשת עורקים בעורקים הכליליים (הקורונריים) - שמספקים דם ללב, התסמינים יהיו קשורים ללב: בשלב הראשון - הגבלה ביכולת לעשות מאמץ (כאבים, קוצר נשימה, הזעה מוגברת, חולשה). הכאבים מתאפיינים בתחושה של לחץ (תעוקה).
הם מוחמרים בזמן מאמץ, אך יכולים להופיע גם במנוחה. לעיתים ישנה הקרנה של כאבים לזרועות, לכתף השמאלית, ללסת התחתונה או לגב. הכאב יכול להיות מלווה בקוצר נשימה, בזיעה קרה או בבחילה.
פגיעה בעורקי הדם למוח עלולה לחולל אירוע מוחי פתאומי. התסמינים שלו כוללים, בין היתר, חולשה או שיתוק בגפיים ובפנים, קשיי הליכה, קושי בדיבור והפרעות בראייה. התסמינים מופיעים רק בחלק מהגוף, כמו חולשת פלג גוף אחד (חולשת צד), הפרעה במחצית שדה הראייה (ימין או שמאל) וכדומה.
מקום הפגיעה במוח הוא שקובע את אופי התסמינים. כך, למשל, פגיעה במרכז הדיבור משבשת את יכולת הדיבור, פגיעה באזור המוטורי משבשת או משתקת את היכולת להניע את הגפיים, ופגיעה במרכז הראייה במוח פוגעת בשדה הראייה. לעומת זאת פגיעה מוחית איטית עלולה להיות גורם לשיטיון (דמנציה).
טרשת עורקים פוגעת גם בעורקי הרגליים וגורמת למחלה של כלי הדם הפריפריים. זו באה לידי ביטוי, בין היתר, בכאבי שוקיים ובצליעה בזמן ההליכה.
איך נעשה האבחון של טרשת עורקים?
יש לבדוק את הרקע של החולה.
ברוב המקרים טרשת עורקים נוצרת באנשים שיש להם גורמי סיכון, אף כי ישנם לא מעט מקרים שבהם אין גורם סיכון ידוע.
פעמים רבות אחרי שהמחלה באה לידי ביטוי מתברר שבעצם היה גורם סיכון שאף אחד לא שם לב אליו קודם לכן: ערכי שומן גבוהים, ערכי סוכר מעל הנורמה, עישון פסיבי וכדומה. ישנה תועלת גדולה בזיהוי הגורם, כיוון שאם נוכל לטפל בגורם, נוכל לעצור את המשך התקדמותה של הטרשת.
מעבר לתלונות הקליניות האופייניות ולבדיקה הגופנית שעורך הרופא קיימות כמה בדיקות שיכולות לסייע באבחנה. הבדיקות מתחלקות לשני סוגים: זיהוי הטרשת והפגיעה באנדותל וזיהוי ההפרעה לאיבר שנפגע כתוצאה מהטרשת.
מאמץ רב מושקע כדי לזהות את הטרשת בשלב מוקדם, עוד לפני שיש ירידה תפקודית באיבר כלשהו - בעיקר באמצעות הדמיות שונות: אולטרסאונד, CT (טומוגרפיה ממוחשבת), בדיקות של זרימת הדם ושל תפקוד האנדותל (דופלר) או בדיקות דם שונות לזיהוי מוקדם של תהליך דלקתי (CRP).
טרשת בשלב מתקדם, שכבר גרמה נזק לאיבר מסוים, ניתן לזהות באמצעות תרגילים שגורמים לאותו האיבר להתאמץ - מה שמאפשר לבחון את תפקודו.
בדיקות לבדיקת זרימת הדם בעורקים הכליליים
• מבחן מאמץ (שנקרא גם בדיקת אק"ג במאמץ או ארגומטריה). בבדיקת אק"ג במאמץ (הליכה על מסילה נעה או רכיבה על מכשיר אופניים) מיועד לאבחן שינויים איסכמיים בתרשים האק"ג בזמן מאמץ. כדי שהבדיקה תהיה מהימנה מנסים להגיע לדופק מטרה (שמשתנה בהתאם לגיל הנבדק).
• מיפוי לב הוא צילום של שריר הלב בעזרת חומר רדיואקטיבי שפולט קרינת גמא. החומר הרדיואקטיבי מוזרק לווריד תוך כדי מבחן מאמץ, עובר דרך העורקים הכליליים ונקלט בשריר הלב. דרך עורק חסום או חסום חלקית עובר פחות דם מאשר דרך עורק בריא, ולכן עובר דרכו פחות חומר רדיואקטיבי.
הדבר יבוא לידי ביטוי בקליטה מופחתת של החומר באזור שאותו מזין העורק. אם הנבדק אינו מסוגל לעשות מאמצים, ניתן לדמות מאמץ באמצעות מתן תרופות דרך הווריד לפני הבדיקה.
• אקו לב עם דובוטומין או במאמץ. זוהי בדיקה שכוללת שני שלבים: בשלב הראשון עושים אקו לב במנוחה. בשלב השני עושים את הבדיקה במאמץ (שכיבה על מיטה וסיבוב דוושות אופניים).
במהלך המאמץ בוחנים את התפקוד של דופנות שריר הלב. אם ישנה היצרות באחד מעורקי הלב, היא תבוא לידי ביטוי בירידה בהתכווצות של שריר הלב באותו האזור בהשוואה להתכווצות במנוחה.
גם במקרה הזה - אם הנבדק אינו מסוגל לעשות מאמצים, ניתן לתת תרופה דרך הווריד שגורמת לעליית הדופק ולהתכווצות מוגברת של הלב ובכך מדמה מאמץ.
• CTS של הלב. באמצעות בדיקת CT ללא שום חומר ניגוד ניתן לזהות הצטברות סידן בעורקי הלב. כמות גדולה של סידן נמצאת בקורלציה לטרשת עורקים. בתהליך הזה ניתן דירוג (score) לכמות הסידן, ומתוך כך אפשר להעריך את הסיכון לקיומה של טרשת (Calcium Score).
• CT קורונרי ("צנתור וירטואלי"). הבדיקה נעשית באמצעות הזרקת חומר ניגוד (יוד) לווריד ובאמצעות סורק חדשני שמאפשר סריקה מהירה מאוד של הלב. מתקבלת תמונה מדויקת מאוד של עורקי הלב שמאפשרת להעריך אם יש הייצרויות בעורקי הלב, ואם יש - מהי מידת חומרתן.
בדיקת CT של הלב היא הליך לא פולשני, אך היא מלוּוה בקרינה ובחשיפה לחומר ניגוד שעשוי להיות בעייתי אצל אנשים שסובלים ממחלות כליה.
• צנתור כלילי. זוהי בדיקה פולשנית שמאפשרת אבחון וטיפול בהליך אחד. דרך עורק גדול - לרוב במפשעה או באמה - מחדיר הרופא צנתר, שהוא צינור דק, חלול וגמיש. את הצינור הוא מקדם בעזרת שיקוף (רנטגן) אל עורקי הלב. דרך הצנתר הוא מזריק חומר ניגוד (שמכיל יוד), וזה צובע את העורקים הכליליים. הודות לחומר הניגוד ניתן לאמוד את מידת ההיצרות או החסימה של העורקים.
היצרות בשיעור של עד 50% נחשבת לחסרת משמעות קלינית, אך כאשר ההיצרות היא בשיעור גדול יותר - ובמיוחד אם היא בשיעור של יותר מ־70% - היא נחשבת למשמעותית, ואז יש לחשוב על האפשרות לפתוח את העורק (בזמן הצנתור) או לעקף אותו (באמצעות ניתוח מעקפים).
הטיפול עשוי להיות באמצעות ניפוח בלון שנמצא בקצה הצנתר ושדוחק את החומר הטרשתי לצדדים ולאחריו השתלת סטנט (תומכון).
הסטנט הוא גליל רשת מתכתי דק שמוצמד לדפנות של העורק ומונע מהם להיצמד זה לזה. ישנם סטנטים שמצופים בתרופה, וישנם סטנטים שאינם מצופים בתרופה. מטרת התרופה היא לעכב את התהליך הטרשתי שעלול להתפתח במשך הזמן על הסטנט עצמו. את ההחלטה אם יש צורך להשתיל סטנט ומאיזה סוג מקבל המצנתר בהתאם לממצאים בצנתור ובהתאם לשיקולים טכניים.
יש לזכור שלא תמיד יש טעם לפתוח עורק צר או חסום. אם האזור שמקבל אספקת דם עבר אוטם, הוא הופך לצלקת חסרת חיים, וגם פתיחת העורק אליו לא תשפר את תפקודו. גם במקרים הבאים אין טעם לפתוח עורק צר או חסום: אם העורק מביא דם לאזור קטן יחסית, אם החולה אינו סובל, אם החולה נוטה לחסום עורקים שוב ושוב (restenosis) או אם הסיכון שבטיפול עולה על התועלת שניתן להפיק ממנו.
בדיקות של הדם בעורקים נוספים
ניתן לבדוק גם טרשת עורקים בעורקי הקרוטיד שמספקים דם למוח - באמצעות דופלר של עורקי הקרוטיד.
ניתן לבדוק באמצעות אולטרסאונד דופלר גם את אבי העורקים. לפעמים מגלים מפרצת (אנאוריזמה) שנגרמת גם היא כתוצאה מטרשת עורקים.
עורקי הרגליים: יש לשאול כל חולה שיש לו גורמי סיכון אם הוא סובל מ"צליעה לסירוגין". אם התשובה היא חיובית אפשר לבדוק בעזרת מישוש את הדפקים הפריפריים, וכן אפשר למדוד לחץ דם בעורקי הידיים והשוקיים.
באופן נורמלי לחץ הדם בשוקיים גבוה ב־20% מלחץ הדם בזרועות. אם לחץ הדם אינו גבוה יותר, זה מעיד על מחלה. אם לחץ הדם נמוך יותר בשיעור של 20%, מדובר במחלה קשה, ויש לשקול את האפשרות לפתוח את החסימה או לעקוף אותה. הבדיקה הזאת נקראת ABI (ראשי תיבות של Ankle Brachial Index).
איך מטפלים בטרשת עורקים?
הטיפול הטוב ביותר הוא מניעת התפתחותה של המחלה באמצעות איזון גורמי הסיכון. כך ניתן למנוע את המשך התהליך הטרשתי שסותם את העורקים.
אלה הם הצעדים שמומלץ לנקוט:
• אורח חיים בריא. שמירה על משקל תקין והקפדה על פעילות גופנית סדירה 4 פעמים בשבוע. זו צריכה לכלול מאמץ אירובי שנמשך לפחות 40 דקות.
• איזון רמת הכולסטרול. בעיקר יש להקפיד על כך ש"הכולסטרול הרע" (LDL) יהיה נמוך מ־130 (אצל חולי טרשת הוא צריך להיות נמוך מ־70).
- מדריך: תזונה להורדת כולסטרול
• איזון לחץ הדם.
• איזון הסוכרת (אצל חולי סוכרת).
• הפסקת עישון (אם מעשנים).
הטיפול התרופתי עשוי לכלול תרופות להורדת הכולסטרול בדם (סטטינים) וכן תרופות לאיזון גורמי סיכון אחרים (טיפול בלחץ דם גבוה ובסוכרת).
בחזרה למעלה
זה חד־פעמי? זה יחזור?
יש להבין שטרשת עורקים היא מחלה מטבולית בעלת רקע גנטי, וכי מדובר בתהליך פעיל שמושפע מגורמים רבים. גם לאחר שעוברים צנתור טיפולי לפתיחת עורק - התהליך הטרשתי נמשך ללא הרף. צנתור וסטנט הם טיפול מקומי סימפטומטי בלבד שלא משפיע כלל על התהליך הכללי בגוף.
ללא טיפול כללי - התנהגותי ותרופתי - אין שום תועלת בצנתור. התהליך יימשך בעורקים האחרים ואפילו באזור הסטנט שהושתל, ולכן חשוב מאוד להקפיד על נטילת תרופות ועל איזון קפדני של גורמי הסיכון. בראש ובראשונה יש להפסיק לעשן.
בחזרה למעלה
עלולים להיות סיבוכים?
כן. הסיבוכים קשורים לפגיעה באיברים שהספקת הדם אליהם נפגעה כתוצאה מהטרשת. אלה הם הסיבוכים העיקריים:
• מחלת לב.
• אירוע מוחי.
• מחלה של כלי הדם הפריפריים.
• מפרצת (אנאוריזמה) בטנית.
• מחלת כליות כרונית.
• מחלות ברשתית שפוגעות בראייה.
מהם סימני האזהרה שמחייבים פנייה מיידית לרופא?
כל סימן לפגיעה בהספקת הדם מחייב פנייה לרופא. הפנייה חייבת להיות דחופה אם חושדים שמדובר בהתקף לב או באירוע מוחי. לכן אלה הם סימני האזהרה שמחייבים פנייה מיידית לרופא:
• כאבים תעוקתיים בחזה.
• חולשת יד או רגל.
• הפרעות בדיבור.
• הפרעות בתחושה.
• הפרעות בראייה.
בחזרה למעלה
ד"ר דנה פלורנטין היא מומחית ברפואת משפחה ומנהלת מרפאת לב העיר בפתח־תקווה
ד"ר מנחם נהיר הוא רופא בכיר במערך הקרדיולוגיה של המרכז הרפואי העמק מקבוצת כללית
