תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס)

​​​​​מהי תעוקת חזה? 

תעוקת חזה או תעוקת לב (באנגלית: angina pectoris, אנגינה פקטוריס) היא תופעה שבה מורגשים לחץ ​​וכאבים בחזה עקב מחלת לב כלילית, כלומר עקב היצרויות וחסימות בעורקי הלב (פירוש המילה אנגינה הוא כאב, ופירוש המילה פקטוריס הוא חזה). 

ממה נגרמת התעוקה בחזה?

כדי להבין את התופעה יש להכיר את פעילות הלב שלנו. שריר הלב הוא משאבת דם: הוא מקבל דם מחומצן מהריאות, מתכווץ וכך דוחף את הדם לכל האיברים בגוף. משם הוא שואב חזרה את הדם שנטען בדו־תחמוצת הפחמן ודוחף אותו לריאות כדי שיפלוט שם את דו־תחמוצת הפחמן וייטען שוב בחמצן. כך עושה הלב 60 עד 100 פעמים בדקה במשך עשרות שנות חיים.

גודלו של הלב כגודל תפוח עץ גדול. כמו כל שריר אחר, זקוק גם הלב עצמו להספקת דם. הוא מקבל אותה מהעורקים הכליליים (קורונריים): העורק השמאלי, שהוא הגדול ביותר, העורק הימני והעורק העוקף (סירקומפלקס). העורקים האלה מתפצלים בהמשך לעורקים קטנים יותר שמזינים את כל התאים בשריר הלב.

עם השנים מצטברים מרבצים של סידן ושל שומנים על דופנות העורקים. המרבצים האלה עבים יותר בקרב מי שסובלים מהשמנה, מלחץ דם גבוה, מסוכרת​ ומרמות גבוהות של שומנים בדם ובעיקר כולסטרול.

כשהרבדים הטרשתיים האלה גדלים, הם סותמים את חלל העורקים ומשבשים את זרימת הדם. כתוצאה מכך לא מגיע מספיק דם (כלומר מספיק חמצן) לתאים של שריר הלב והם מגיבים בכאב, בדיוק כמו שרירים ברגליים אחרי ריצה ממושכת או פעילות נמרצת. הכאב הזה הוא תעוקת חזה. 

מהם התסמינים של תעוקת חזה?

הסובלים מהתופעה ירגישו כאבים במרכז החזה או בצד שמאל שלו, שאותם הם מתארים כ"לחץ בחזה", "אבן גדולה שיושבת על החזה", "חגורה לוחצת" או תחושת "שריפה" באזור החזה. 

לעיתים מקרינים הכאבים ליד שמאל, ללסת התחתונה, לבטן העליונה, לגב או לצד ימין. לעיתים קרובות מלווים הכאבים בהזעה, בחולשה ובתחושה כאילו "העולם הולך להיגמר". 

האם זה מסוכן?

תעוקת חזה אינה מסוכנת כשלעצמה. על הכאב ניתן להתגבר על ידי מנוחה או תרופות נגד כאבים. אולם הסובלים ממנה נמצאים בסכנה לחוות התקף​ לב​, במקרה שהעורק נחסם בפתאומיות. סכנות נוספות הן הפרעת קצב​ קשה מסוג פרפור חדרים וכן הפרעה לתפקוד הלב שמובילה לאי־ספיקת לב.​

איך מאבחנים תעוקת חזה?

ישנן סיבות רבות לכאבים בחזה. בין הסיבות הקשורות ללב ולכלי הדם נמצאות מחלות לב כליליות, מחלות מסת​מים, מחלות שריר הלב, מחלות מעטפת הלב ומחלות באבי העורקים. סיבות נוספות הן מחלות של איברים בבית החזה או בסמוך לו - מחלות קיבה, ושט, ריאות, עמוד השדרה וכיס המרה.

כשמטופל מתלונן על כאבים בחזה נערך בירור כדי לאתר את מקורם, הכולל סקירת מחלות רקע ובדיקה גופנית.  

אם לא נמצאה הסיבה לכאבים נשלח המטופל לבדיקות מכמה סוגים:

• בדיקות לגילוי בעיות עקיפות - למשל בדיקות דם. אלה יכולות למצוא אם המטופל בסכנה מוגברת לטרשת עורקים למשל, לפי רמות הסוכר והכולסטרול.  

• בדיקות של מבנה הלב - אלה כוללות בדיקת אקו לב, הבוחנת את מראה הלב, וצנתור וירטואלי (CT קרדיאלי או CT קורונרי) הבוחן את המראה של עורקי הלב.

• בדיקות של תפקוד הלב - שבוחנות איך מתפקד הלב בזמן פעילות. למשל בדיקת ארגומטריה (אק"ג במאמץ), מיפוי לב במאמץ או אקו ל​ב במאמץ.​ 

אם הבדיקות מצביעות על הפרעה בזרימת הדם ללב, האבחנה תהיה תעוקת חזה.

מהי תעוקת חזה יציבה?

מטופלים יכולים לסבול במשך שנים רבות ממחלה טרשתית של עורקי הלב בלי לעבור התקף לב. ההגדרה הרפואית של מצבם היא "תעוקת חזה יציבה". 

אנשים כאלה צפויים לסבול מירידה ביכולות בזמן מאמץ פיזי ומכאבים בחזה לאחריו. ככל שהסתימה חמורה יותר, כך יופיעו הכאבים לאחר מאמץ קטן יותר. כשההיצרות חמורה מאוד, עלולים הכאבים להופיע גם בעת מנוחה.

מתי עלול לקרות התקף לב?

במשך הזמן מחליש הרובד הטרשתי את העורק והוא מתרחב מאוד ועלול להיקרע, תופעה המכונה מפרצת. אולם עיקר הבעיה בכך שלעיתים נוצר קרע זעיר בשכבה הטרשתית. הדם שעובר בעורק נחשף לאזור הקרוע ויוצר במקום קריש דם. כיוון שמדובר בעורקים זעירים ביותר (ברוחב של 2 עד 3 מילימטרים) עלול העורק כולו להיחסם בפתאומיות, והתוצאה היא התקף לב.

בהתקף לב קטע קטן או גדול של שריר הלב (בהתאם לגודל העורק שנסתם) מפסיק לפתע לקבל הספקת דם, ואז מופיעים כאבים עזים ושאר התופעות המוכרות של התקף לב: חרדה, זיעה קרה, קוצר נשימה, הפרעות קצב (הפרעות דופק) ובמקרים קיצוניים מוות פתאומי.

אין כיום דרך לדעת בבירור מתי עורק שהצטבר בו רובד טרשתי נתון לסכנת קרע ומתי הוא צפוי להישאר צר אך שלם במשך עשרות שנים. אי־אפשר ללמוד דבר ממידת ההיצרות: היצרות של 90% יכולה לעיתים להישאר ללא שינוי במשך שנים רבות, ולעומת זאת היצרות של 30% או 40% עלולה לגרום לקרע פתאומי ולהתקף לב קשה. 

מהו הטיפול בתעוקת חזה? 

הטיפול העיקרי בתופעה, שהוכח כי הוא מאריך חיים, הוא שינוי הרגלי חיים: הפסקת עישון וביצוע פעילות גופנית אירובית קבועה ארבע פעמים בשבוע. לכך יש להוסיף טיפול באספירין ​ובסטטינים. במקביל יש לטפל במחלות הגורמות להתקדמות תהליך הטרשת - ס​וכרת, יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם - ולאזן אותן.

לאחר האבחון יישלח המטופל לבדיקה שבוחנת את תפקוד הלב במאמץ. אם נמצא כי ההיצרויות בעורקים הכליליים קשות ומפושטות, יופנה המטופל לצנתור אבחוני, שיבחן בצורה מדויקת יותר את מידת ההיצרות. 

אם נמצא בבדיקות אלה שהמצב קל, אפשר להסתפק במתן תרופות, שפעמים רבות מעלימות את תעוקת החזה. ה​תרופות מתחלקות לכמה קבוצות לפי החומרים הפעילים:

• חוסמי בטא מרחיבים את כלי הדם וכך מאיטים את קצב הלב ומפחיתים את לחץ הדם. התרופות העיקריות מהמשפחה הזאת הן ביסופרולול (קרדילוק), מטופרולול (לופרסור, נאובלוק) וקרבדילול (דימיטון, קרבדקסון).​

• חוסמי תעלות הסידן מונעים כניסה של סידן אל תוך התאים. מאחר שהתא אינו יכול להתכווץ ללא סידן, הרי כשלא נכנס סידן לתא - לא יכולים תאי השריר להתכווץ. חוסמי תעלות הסידן גורמים להרפיית השריר החלק - שריר הנמצא בדפנות של כלי הדם. כתוצאה מכך פוחתת התנגודת לזרימת דם, ולכן גם יורד לחץ הדם. 

נוסף על כך מפחיתים חוסמי תעלות הסידן את ההתכווצות של שריר הלב ובכך מורידים את תפוקת הלב ואת לחץ הדם. אחת התרופות הנפוצות ביותר מהמשפחה הזאת היא ורפמיל (איקקור).​ 

אם נמצא בבדיקות שהמצב קשה, או במקרה שהתרופות לא עזרו, יופנה המטופל לצנתור טיפולי, שבו מחפשים היצרויות משמעותיות ומנסים להרחיבן על ידי בלון או תומכן. ההרחבה מפחיתה את תעוקת החזה,​ אך לא מרפאת את מחלת הלב הכלילית או מפחיתה את הסכנה להתקף לב או לאי־ספיקת לב. 

במקרים נדירים ממשיכים חולים לסבול מתעוקה בלב גם אחרי צנתור. במקרים אלה יש לברר אם הסיבה לכאבים היא אכן הלב או שיש סיבה אחרת. ישנם גם מקרים שבהם אי אפשר לפתוח את העורקים, ואז פונים לשיטות טיפוליות אחרות כמו ניתוח לב. 

מתי יש לשקול ניתוח מעקפים?

לעיתים יישלח המטופל לניתוח מעקפים​ ולא לצנתור. ההחלטה תלויה בפרמטרים רבים ובהם מצבו של החולה (גיל, מחלות נוספות, האם היה התקף לב ובאיזו חומרה, מצב הכליות ועוד), מקום החסימה (למשל, בעורק ראשי או בצומת עורקים), מספר העורקים החסומים ומבנה העורקים (למשל, עורקים מפותלים מאוד).

כשהסתימות חמורות מדי, כשקטע ארוך של העורקים הכליליים נחסם או כשיש הרבה עורקים סתומים - אין מנוס מניתוח מעקפים.

במהלך ניתוח המעקפים שותלים עורקים או ורידים (שנלקחים ממקומות שונים בגוף כמו שוקיים וזרועות) ועוקפים באמצעותם את​ העורקים הכליליים הסתומים. כך מחדשים את הספקת הדם לאזורים של שריר הלב שאינם מקבלים כמות מספקת של דם ושמים קץ לתעוקת החזה.

ד"ר מנחם נהיר הוא רופא בכיר במערך הקרדיולוגיה של המרכז הרפואי העמק מקבוצת כללית