מחלת אלצהיימר

מחלת אלצהיימר (באנגלית: Alzheimer's disease) היא הסיבה העיקרית לדמנציה. 

היא גם גורם המוות השביעי בארצות־הברית (לאחר מחלות לב, סרטן, קורונה, תאונות, שבץ מוחי ומחלות כרוניות של מערכת הנשימה התחתונה כמו מחלת ריאות חסימתית כרונית ואסתמה).

מדובר במחלה קשה שנמשכת זמן רב ומתקדמת לעבר סוף עצוב ובלתי נמנע.

המחלה משפיעה על האדם ועל סביבתו הקרובה ומטילה עומס כלכלי כבד על מערכת הבריאות ועל בני משפחתו של המטופל וכן עומס נפשי על בני המשפחה המטפלים.

מהי דמנציה (קיהיון) ומהי מחלת אלצהיימר?

ההגדרה של דמנציה היא ירידה מנטלית שגורמת לירידה תפקודית. 

כאמור, אלצהיימר היא הסיבה העיקרית לדמנציה, אך יכולות להיות לה סיבות נוספות ובהן מחלה של כלי הדם (דמנציה וסקולרית) ומחלת פרקינסון (דמנציה של פרקינסון).

לעיתים ייתכן שילוב של כמה גורמי דמנציה כמו אלצהיימר ופרקינסון ואלצהיימר ודמנציה וסקולרית.

באיזה גיל חולים באלצהיימר?

רוב חולי האלצהיימר הם בני 65 שנים ויותר. 

• שיעור חולי האלצהיימר בקבוצת הגיל 65 עד 74 שנים הוא 3%.

• בקבוצת הגיל 75 עד 84 שנים מגיע שיעור חולי האלצהיימר ל־17%.

• מגיל 85 שנים ואילך עומד שיעור החולים על 32%.

מהם התסמינים של אלצהיימר?

רוב המקרים של מחלת אלצהיימר מתחילים בבעיות זיכרון. עם זאת חשוב לציין שעם ההתקדמות בגיל קיימת לעיתים בעיית זיכרון שמאופיינת בתנודות (שבאה והולכת) ושאינה משפיעה על התפקוד, והיא נחשבת לחלק מהזדקנות תקינה.

עם זאת, התסמינים הראשוניים של מחלת אלצהיימר אינם חייבים להיות בהכרח בתחום הזיכרון, אלא יכולים להיות בתחומים אחרים: בשפה (ביכולת הביטוי), בביצוע פעולות, בהתמצאות במרחב, בכושר השיפוט ובכושר ריכוז.

המחלה מתקדמת באופן שונה אצל כל אדם לקראת ההידרדרות הבלתי נמנעת. ל־30% מהלוקים בה יש דיכאון. בשלבים מתקדמים עלולות להופיע הפרעות התנהגות ונפיל​ות חוזרות ונשנות.

בשלב האחרון של המחלה יש אי־שליטה על הסוגרים, ריתוק לכיסא גלגלים ולמיטה והפרעת אכילה.

סיבות המוות העיקריות של חולי אלצהיימר הן דלקת ריאות, זיהום בדרכי השתן, פצעי לחץ, שברים, תת־תזונה. 

50% מהמטופלים שאובחנה אצלם מחלת אלצהיימר מתים בתוך 7 עד 10 שנים (בשפת הרופאים: חציון ההישרדות שלהם הוא 7 עד 10 שנים).

כיצד מאבחנים מחלת אלצהיימר?

במקרה של חשד לבעיה קוגניטיבית כדאי מאוד להפנות את המטופל לייעוץ גריאטרי, לייעוץ פסיכו־גריאטרי או לייעוץ נוירולוגי. לכל המומחים האלה יש ניסיון בתחום האלצהיימר.

• גריאטר ופסיכוגריאטר: כל מה שחשוב לדעת

האבחון של מחלת אלצהיימר נעשה כיום על פי הפרמטרים הבאים:

• סיפור המחלה כפי שמספרים אותו המטופל והסובבים אותו.

• מבחנים קוגניטיביים (שרמת הדיוק שלהן אינה מגיעה ל־100%).

• בדיקה נוירולוגית כדי לראות אם אין עדות לאירוע מוחי (שבץ) או למחלת פרקינסון.

• לעיתים מוסיפים מבחן דימות כמו MRI של המוח או CT של המוח. אלה אינם יכולים לשמש לאבחון אלצהיימר, אך באמצעותם ניתן לשלול מצבים אחרים שעלולים לגרום לדמנציה כמו אוטמים בעקבות אירועים מוחיים ועודף נוזלים בחדרי המוח.

• בדיקות דם כדי לשלול בעיות כמו תת־פעילות בלוטת המגן, חסר בוויטמין B12 ובעיית מלחים כמו היפונתרמיה.

• דיכאון יכול לחקות מחלת אלצהיימר, ולכן במקרה של תסמיני אלצהיימר יש לוודא שלא מדובר בדיכאון. עם זאת יש לזכור שכ־30% מחולי האלצהיימר סובלים גם מדיכאון.

יש להדגיש: גם לאחר עיבוד של כל הנתונים מהבדיקות האלה לא ניתן לקבוע בוודאות שמדובר באלצהיימר. לכל היותר ניתן לקבוע שמדובר קרוב לוודאי במחלת אלצהיימר.

מה קורה בעצם במוח במחלת אלצהיימר?

ברקמת המוח של חולה אלצהיימר רואים שינויים כמו רבדים עמילואידיים. כמו כן רואים סבכים בתאי העצב.

הרבדים העמילואידים עשויים מצבר של יחידות חלבון מזיק בשם עמילואיד בטא Aβ. הרובד הזה תופס מקום של רקמה בריאה. הסבכים בתאי העצב מורכבים מחלבון TAU שעבר תהליך של התחברות לאטומי זרחן, והם משבשים את התפקוד של תאי העצב.

נוסף על כל אלה רואים משקעים עמילואידיים בכלי הדם של המוח, ויש נזק למרווחים בין תאי העצב וביניהם לבין יחידות תקשורת חשובות.

המרווחים האלה נקראים סינפסות, וחשיבותן לפעילות המוח היא עצומה. הפגיעה בסינפסות פוגעת בהעברת אותות וחומרים חשובים.

ואם לא די בכל אלה, במוח קיימת גם תגובה דלקתית שמתבטאת בהצפה של תאים שנקראים אסטרוציטים. אלה תאים דמויי כוכב שתפקידם הוא לסייע להישרדות ולתפקוד הבריא של תאי העצב (נוירונים), אך לעיתים הם משנים את צורתם החיצונית ואת אופן תפקודם, ואז הם עלולים להרוס תאי עצב ולהחמיר מחלות נוירולוגיות ניווניות כמו אלצהיימר ופרקינסון.

כנראה יש אינטראקציה בין  חלבוני עמילואיד בטא לבין חלבוני TAU שתורמת ליצירת הרבדים העמילואידיים ולאובדן הנוירונים (תאי עצב).

קרוב לוודאי שאובדן תאי העצב והרס הסינפסות הם הסיבה הישירה לדמנציה.

מהם גורמי הסיכון לאלצהיימר?

אלה הם גורמי הסיכון העיקריים לאלצהיימר:

• גיל.

• לחץ דם גבוה.

• רמות גבוהות של שומנים בדם.

• סוכרת.

• השמנת־יתר.

• חוסר בפעילות פיזית.

• דיכאון.

• חוסר השכלה.

• התסמונת המטבולית (צבר של גורמי סיכון - ובהן השמנה בטנית - למחלות של הלב ושל כלי הדם).

• תורשה.

אלצהיימר ותורשה

לתורשה יש תפקיד משמעותי מאוד בדמנציה בגיל צעיר; בדמנציה בגיל מבוגר היא ממלאת תפקיד שהוא חשוב הרבה פחות. זה המקום לציין שיותר מ־95% ממקרי האלצהיימר מתרחשים בגיל מבוגר. 

הבשורה הרעה היא שיש מקום לחשש מפני ההשפעה של תורשה על התפתחות אפשרית של דמנציה; הבשורה הטובה היא שדמנציה אינה בהכרח גזרת גורל - גם אם קרובי משפחה חלו בה. 

ישנם כמה גנים שיש להם קשר למחלת אלצהיימר. אחד מהם שקשור בוודאות למחלה הוא אפוליפופרוטיאין E ובקיצור APOE. יש כמה סוגים שלו: E2 .E4 ,E3 ,E2 הוא "טוב"; E4 הוא "רע".

אם אדם יורש E4 מאחד ההורים, הסיכון שלו לפתח מחלת אלצהיימר גדול פי 4 מהסיכון של חברו שירש E2/E2 (דהיינו E2 משני ההורים). ואם הוא יורש E4 משני ההורים (E4/E4), הסיכון שלו לפתח מחלת אלצהיימר גדול פי 12 מזה של חברו שירש E2/E2.

אבל חשוב לזכור שיש E2/E2 עם דמנציה ויש E4/E4 ללא דמנציה. עדיין לא ידוע באופן חד־משמעי מה מקודד E4 ומהו הקשר בינו לבין אלצהיימר.

ראוי לציין שלגנים האלה יש השפעה גם על כלי הדם: E2 מגן עליהם, E4 מזיק להם.

הקשר בין אלצהיימר לבין מין והשכלה

נשים לוקות באלצהיימר יותר מגברים. לא ברורה הסיבה לכך. לפי אחת ההשערות, הירידה ברמות האסטרוגן לאחר הפסקת המחזור החודשי היא שאחראית לכך.

קיים יחס הפוך בין השכלה לבין הסיכון ללקות באלצהיימר: ככל שהשכלה גבוהה יותר כך קטן הסיכון ללקות במחלה. לא ברורה הסיבה המדויקת לכך. האם הפעלה רבה יותר של המוח היא שמגינה על המשכילים, או שמא למשכילים יש מודעות רבה יותר לשמירה על אורח חיים בריא? ואולי מדובר בשילוב של השניים?

ירידה קוגניטיבית מינימלית (MCI)

לפני שפורצת מחלת אלצהיימר, יש שלב מקדים שבו קיימת ירידה מנטלית, אך לא במידה שפוגעת בתפקוד. התופעה הזאת נקראת ירידה קוגניטיבית מינימלית (Minimal cognitive Impairment ובקיצור: MCI).

מבין הלוקים בירידה קוגניטיבית מינימלית כ־15% הופכים בכל שנה לחולי אלצהיימר, אך עם זאת לא כל הלוקים ב־MCI הופכים לחולי אלצהיימר.

הטיפול התרופתי במחלת האלצהיימר

כיום עומדות לרשות המטפלים שתי משפחות של תרופות לטיפול באלצהיימר:

• תרופות שמעכבות פירוק של אצטילכולין ובכך מעלות את רמתו במוח. אצטילכולין הוא חומר שמשתתף בפעילויות מוחיות חשובות. התרופות הן דונפזיל (השמות המסחריים: ממוריט, דונפזיל טבע, אסנטה), ריבסטיגמין (השמות המסחריים: אקסלון, אלציגמין, ריבסטיגמין דקסל), גלנטמין (השמות המסחריים: רמניל, גלנטמינה).

התועלת של התרופות האלה מוגבלת בזמן ובתוצאה. ניתן לדבר על שיפור קל לזמן מה, על דחייה קצרת מועד בהידרדרות.

לתרופות האלה ייתכנו אחת או יותר מתופעות הלוואי הבאות: בחילה, חוסר תיאבון, הגברת היציאות, ירידה במשקל. יש להשתמש בהן בזהירות אם סובלים מהפרעות קצב או מבעיות הולכה בלב או מאירועי עילפון. 

ממחקרים רחבי היקף שנערכו בארצות־הברית עלו שתי תוצאות חיוביות בהחלט בנוגע ליעילות של דונזפיל ושל ריבסטיגמין. התברר שהן דחו את המועד שבו צריך היה להעביר את המטופלים לבית אבות והן הפחיתו את משך המוגבלות. להשפעות האלה של דונזפיל ושל ריבסטיגמין יש, כמובן, משמעות כלכלית גדולה.

• תרופה שמגינה על קולטנים במוח מפני רעילות של תוצרי פירוק שרמתם עולה במחלת אלצהיימר. שמותיה המוכרים הם ממנטין וממוקס. התועלת של התרופה הזאת משמעותית במחלה בינונית עד קשה.

יש לציין שמתן משולב של שתי התרופות אינו טוב יותר מנטילת כל תרופה בנפרד. 

לכן, אם, למשל, מטופל סובל מתופעות לוואי בעקבות נטילת דונפזיל, אפשר לתת לו ממנטין במקומה.

• מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר ב־2021 את השימוש בתרופה אדוקנומב, שאמורה לסלק או לפחות להפחית משקעי עמילואיד ב־MCI (ירידה קוגניטיבית מינימלית) ובתחילתה של מחלת אלצהיימר. את ההפחתה ניתן לגלות באמצעות מיפוי עמילואיד מיוחד.

יש לציין שיצרנית התרופה, חברת ביוג'ן, ערכה שני ניסויים רחבי היקף לבחינת יעילותה של התרופה. בניסוי אחד התרופה נחלה כישלון מוחלט, ובניסוי נוסף נמצא שהתרופה אכן האטה במקצת את קצב ההידרדרות של חולי אלצהיימר במצב קל.

על סמך הניסוי הזה אישר ה־FDA את השימוש בתרופה, אך היא עדיין שנויה במחלוקת עזה - מה גם שהיא צפויה להיות יקרה מאוד.

תופעות הלוואי של התרופה שנצפו היו דימומים קלים ותפליטים במוח שייתכן כי היו אחראים לכאבי ראש ולבחילות.

יש תרופות נוספות שלהן מנגנון פעולה דומה ושעדיין נמצאות בשלבי מחקר שונים.

טיפול לא תרופתי במחלת האלצהיימר

הטיפול הלא תרופתי באלצהיימר כולל את המרכיבים הבאים:

• שהות במרכזי הפעלה/מרכזי יום.

• פעילות גופנית.

• פעילות מנטלית.

הטיפול התרופתי לבעיות שכרוכות באלצהיימר

• מתן תרופות הרגעה כשסובלים מאי־שקט.

• מתן תרופות לטיפול לדיכאון.

• יש מחקרים לא מעטים, ובהם מחקרים ישראליים, שמהם עולה כי קנאביס רפואי מטפל ביעילות בבעיות של אי־שקט. מדובר בנושא שעדיין מחייב מחקרים בקרב אוכלוסיות גדולות, אך כבר עכשיו ניתן לקבוע שמדובר בבשורה טובה, שכן הטיפול בתרופות הרגעה כרוך בתופעות לוואי שהן לעיתים לא פשוטות.

האם וכיצד ניתן למנוע אלצהיימר?

השינויים במוח מתחילים שנים רבות לפני שישנה הסתמנות קלינית. לכן יש לטפל בכל גורמי הסיכון מגיל צעיר:

• יש לשמור על לחץ דם תקין.

• יש לשמור על רמה תקינה של שומנים בדם.

• יש לשמור על ערכי סוכר תקינים.

• יש לעסוק ברציפות בפעילות גופנית ובפעילות מנטלית.

• יש להקפיד על תזונה בריאה (למשל דיאטה ים תיכונית).

• יש לשמור על קשרים חברתיים ולנסות להעניק משמעות לחיים.

הטיפול במחלות הנלוות

• יש לטפל היטב במחלות הנלוות כדי לשמור על תפקוד ועל חיוניות למשך זמן ארוך ככל האפשר.

• יש להימנע מתרופות לא ראויות שעלולות לגרום לאי־שקט ולבלבול.

• יש לשאוף לראייה תקינה (באמצעות משקפיים הולמים) ולשמיעה תקינה (באמצעות מכשירי שמיעה) כדי שהמטופל הלוקה במחלה יהיה בקשר טוב ככל האפשר עם הסביבה.

סביבה ובטיחות

• יש לדאוג לבטיחות המטופל. בין היתר, יש להגן עליו מפני אש, גז ותרופות, למשל באמצעות מניעת גישה למכשירים מסוכנים (כמו תנורים וכיריים) ולארון התרופות. 

• יש להקפיד על סביבה נטולת מכשולים ככל האפשר.

• יש לנסות למנוע נפילות ככל האפשר.

• כדאי להתקין במקומות שונים בבית מצלמות לפיקוח מרחוק.

טיפול תומך וסוף החיים

• ראוי שלכל אדם יהיו הוראות והנחיות מקדימות בנוגע לבעיות רפואיות שעלולות לצוץ כשהוא כבר אינו יכול להביע את דעתו עליהן.

• דרך נוספת להתמודד עם מצבים של אובדן עצמאות היא באמצעות מסמכים משפטיים כמו ייפוי כוח מתמשך. זהו מסמך משפטי שמשמש חלופה למינוי אפוטרופוס.

ייפוי הכוח מאפשר לכל אדם בגיר לקבוע מי יטפל בענייניו בעתיד, אם וכאשר לא יוכל לטפל בהם בעצמו. ייפוי כוח מתמשך יכול להתייחס לעניינים רפואיים, אישיים או ממוניים או רק לחלקם. הוא יכול לכלול גם "הנחיות מקדימות", שבהן יבהיר איך הוא מבקש ממיופה הכוח לפעול בעתיד.

• יש להימנע ככל האפשר מטיפולים עקרים בסוף החיים. כל מבוגר יכול לתת מראש הנחיות בנוגע לטיפולים שהוא מסרב לקבל בסוף החיים. ובאותו העניין: יש להשתדל למנוע סבל מיותר מאדם שנוטה למות.

• חשוב להקפיד על האכלה סבלנית, להבין שאכילה במצב הזה חייבת להיות נעימה ולא בבחינת עינוי.

• יש להימנע ככל האפשר מהחדרת צינורות מיותרים לגוף.

כיצד תהיה בעתיד ההתמודדות עם אלצהיימר?

המחקר על מחלת האלצהיימר הוא חובק עולם. מושקעים בו משאבים אדירים, אך עדיין יש פער גדול בין הבנתנו את המחלה לבין יכולתנו לטפל בה.

עם זאת, אין ספק  שהידע העצום שנצבר יתורגם יום אחד לטיפול יעיל שיתחיל מוקדם, עוד לפני שיש הסתמנות קלינית.

לצורך אותו טיפול עתידי ולצורך ניטור יעילותו מפתחים כבר עכשיו בדיקות מיוחדות שיאפשרו אבחנה שתהיה כמעט ודאית. את הבדיקות יעשו כבר בגיל צעיר, כי - כאמור - הפגיעה המוחית מתחילה שנים רבות לפני ההסתמנות הקלינית.

בין הבדיקות שייערכו בעתיד:

• בדיקות דם: בדיקה גנטית לבירור הימצאותו של הגן APOE ובדיקות לגילוי סמנים שונים.

• בדיקה של נוזל השדרה לגילוי החלבונים Aβ ו־TAU שכפי שכבר צוין נחשבים למחוללי אלצהיימר.

• בדיקות דימות: מיפוי עמילואיד, MRI פונקציונלי, מיפוי שבודק באופן עקיף דלקת במוח, מיפוי שבודק את תפקוד הסינפסות.

האבחנה שניתנת כיום היא ש"קרוב לוודאי" מדובר באלצהיימר. בעתיד תהיה אבחנה ביולוגית ששיעור הדיוק שלה יהיה גבוה מאוד), וניתן יהיה לנטר את הטיפול בעזרת בדיקות דם ובדיקות של נוזל השדרה ובאמצעות מיפויים.

מכיוון שבדיקה של נוזל השדרה כרוכה בהוצאת נוזל באמצעות דקירה בין חוליות - פעולה לא פשוטה ולא ממש נעימה - מקווים לגלות כמה שיותר סמנים שניתן יהיה למצוא בדם.

קרוב לוודאי שבעתיד יחלו לטפל באלצהיימר הרבה לפני הופעתם של הסימנים הקליניים - בדיוק כפי שמטפלים כיום בלחץ דם גבוה וביתר שומנים בדם הרבה לפני שמתחילה מחלת לב.

ד"ר דניאל דליות, מומחה לגריאטריה, הוא רופא בבית אבות ויועץ גריאטר בכללית