היפונתרמיה (חוסר בנתרן)

​​​מה זה היפונתרמיה?

היפונתרמיה (באנגלית: hyponatremia) היא מצב שבו רמת הנתרן בדם נמוכה מהנורמה. כ־10% מהאנשים בגיל השלישי סובלים מהיפונתרמיה.

היפונתרמיה קשה - במיוחד אם היא נגרמת בפתאומיות - עלולה לגרום להפרעות נוירולוגיות עד כדי אובדן הכרה.

מה זה נתרן?

נתרן (באנגלית: סודיום, Sodium​) הוא יסוד חשוב שנמצא הן בנוזל הדם (פלזמה) והן בתאי הדם וממלא תפקידים חיוניים רבים, למשל בהולכת אותות חשמליים במערכת העצבים ובוויסות משק המים בדם.

מהם התסמינים של היפונתרמיה?

היפונתרמיה קלה (רמה של 125 עד 135 מיליאקוויוולנטים לליטר)

התסמינים של היפונתרמיה קלה כוללים בעיות ריכוז קלות, חוסר יציבות, בחילות והקאות. באוכלוסייה הקשישה מתייחסים לתסמינים האלה בכובד ראש שכן הם מגבירים את הסכנה לנפילות ולשברים.

היפונתרמיה עמוקה (רמה של פחות מ־125 מיליאקוויוולנטים לליטר). 

להיפונתרמיה עמוקה יכולים להתלוות תסמינים שונים שנעים מהקל לחמור. תסמינים קלים ובינוניים של היפונתרמיה עמוקה הם בחילות, כאבי ראש ובלבול. תסמינים חמורים הם פרכוסים ואף תרדמת.

אם ההיפונתרמיה היא כרונית, יש תהליך של הסתגלות הגוף למצב הזה, ואז התסמינים הם קלים או שאין כלל תסמינים. עם זאת, ממחקרים עולה כי גם בהיפונתרמיה נטולת תסמינים ונטולת תלונות של המטופלים יש יותר נפילות ויותר בעיות ריכוז.

​היפונתרמיה הופכת לסכנה של ממש אם היא פתאומית. מצב חמור במיוחד הוא מעבר מהיר ממצב נורמלי להיפונתרמיה עמוקה. מערכת העצבים אינה מספיקה להסתגל למצב החדש, ואז מתרחשות תופעות קשות. בהקשר הזה יש לציין שגם תיקון מהיר מדי של היפונתרמיה עמוקה עלול לגרום נזק למערכת העצבים.

מטופלים שמתאשפזים בעקבות היפונתרמיה עמוקה סובלים בדרך כלל מתסמינים ומסימנים כמו בחילות, הקאות, חולשה, עייפות, הליכה משובשת, נפילות חוזרות ונשנות, כאבי ראש, הפרעת ריכוז וחוסר התמצאות.

ההיפונתרמיה העמוקה מתלווה לרוב למחלות קשות כמו לחץ דם גבוה, אי־ספיקת לב, אי־ספיקת כליות, מחלות ריאה. לעיתים מי שסובלים מהיפונתרמיה סובלים ממחלה פסיכיאטרית.

ההיפונתרמיה במקרים האלה נובעת לרוב משילוב של השפעת המחלות האלה ושל השפעת התרופות שניתנות נגד אותן המחלות. מדובר בתרופות משתנות, בתרופות נוגדות לחץ דם גבוה ובתרופות נוגדות חרדה ודיכאון (ממשפחת ה־SSRI).

מהם סימני האזהרה שמחייבים פנייה מיידית לרופא?

בחילות, הקאות, בלבול, שינויים במצב ההכרה.

מה גורם לרמה נמוכה של נתרן (היפונתרמיה)?

רמה נמוכה של נתרן יכולה לנבוע - בין היתר - מפגיעה במנגנונים שמווסתים את משק הנתרן. בגוף ישנם כמה מנגנונים שתפקידם הוא לשמור שרמת הנתרן בפלזמה לא תחרוג מ־135 עד 145 מיליאקוויוולנטים לליטר. 

מנגנוני הוויסות עלולים להשתבש בגלל בעיות בריאות שונות או בעקבות נטילת תרופות מסוימות וכן לאחר שתיית כמויות גדולות מאוד של מים.

תרופות. ישנן תרופות שונות שפוגעות בתפקוד של אחד המווסתים החשובים של רמת הנתרן בדם - ההורמון נוגד השיתון (Anti Diuretic Hormone ובקיצור: ADH).

ההורמון הזה מופרש מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), ותפקידו לשמר מים בגוף במקרה של התייבשות. הפרשה מוגברת שלו תורמת לדילול הדם ובכך גם להיפונתרמיה.

למשל, תרופות נוגדות חרדה ודיכאון​ ממשפחת ה־SSRI (כמו ציפרלקס ורסיטל) עלולות לגרום להפרשה מוגברת של ההורמון נוגד השיתון ולגרום לירידה ברמת הנתרן.

תרופות משתנות שנוטלים קשישים רבים עלולות לגרום להיפונתרמיה. שתי התרופות המוכרות ביותר הן פו​סיד (שם גנרי: פורוסמיד), שניתנת בעיקר לטיפול באי־ספי​קת לב; ואסידרקס (שם גנרי: תיאזידים), המשמשת לטיפול בלחץ דם גבוה. במיוחד אסידרקס עלולה לגרום להיפונתרמיה. (הסיבה להבדל: מנגנוני פעולה שונים של התרופות ואתרי פעולה שונים).

התרופות המשתנות גורמות להיפונתרמיה שכן הן גורמות לא רק להפרשת נוזלים מהגוף אלא גם לאובדן מינרלים, ובהם נתרן.

שלשולים והקאות. שיעור נמוך של נתרן בדם יכול לנבוע מבעיה חריפה כמו שלשולים והקאות. הסיבה: יחד עם הנוזלים אובדים גם מינרלים רבים, ובהם נתרן. הטיפול במקרה כזה הוא לברר את הסיבה לשלשולים ולהקאות ולהפסיקם.

אי־ספיקת לב. ישנם מצבים רפואיים קשים - כמו אי־ספיקת לב ושחמת הכבד - שאחת מתופעות הלוואי שלהם היא עודף נוזלים בגוף. בשל הצטברות הנוזלים בגוף יורדת בו רמת הנתרן.

ממאירויות שונות, כמו סרטן הריאות, מפרישות חומרים דמויי ADH שגורמים לאגירת נוזלים ולירידה ברמת הנתרן בדם.

הפרעות הורמונליות שונות, כמו תת־פעילות של בלוטת התריס (שהיא בעיה שכיחה למדי בקרב קשישים) גורמות אף הן להיפונתרמיה.

שתיית יתר בעקבות פעילות ספורטיבית מאומצת וממושכת. פעילות פיזית מאומצת וממושכת (כמו ריצת מרתון, תחרות איש הברזל וכדומה), שבמהלכה שותים הרבה מים ומאבדים נתרן רב דרך הזיעה, עלולה לגרום להיפונתרמיה. 

לכן ספורטאים במקצועות אקסטרים כאלה נוהגים לשתות מים איזוטוניים שמכילים גם מינרלים שונים, ובהם נתרן.

שתיית יתר בעקבות פולידיפסיה. סיבה אפשרית נוספת לשתיית יתר היא פולידיפסיה - מחלה פסיכיאטרית שפוגעת בדרך לא ברורה במנגנון שמווסת את תחושת הצמא. כתוצאה מכך יש תחושת צמא מתמדת שגורמת לשתיית־יתר. הטיפול הוא הגבלת השתייה והפחתת המינון של התרופות שעלולות לגרום ליובש בפה.

חרדה עלולה גם היא לגרום לעיתים לפגיעה במנגנון הוויסות של הצמא. במקרה כזה ניתן להיעזר בתרופות נוגדות חרדה.

צריכה מרובה של בירה. שתייני בירה כבדים סובלים במקרים רבים מהיפונתרמיה. זה קורה לא רק משום שבבירה יש מעט מאוד נתרן, אלא גם משום שהאלכוהול והפחמימות מדכאים את הפרשת השתנן (אוריאה) לשתן. התוצאה: פחות שתן מופרש, מצטברים נוזלים, ורמת הנתרן בדם יורדת.

פסאודוהיפונתרמיה (היפונתרמיה מדומה). יש מצבים שגורמים למה שקרוי פסאודוהיפונתרמיה (היפונתרמיה מדומה).

אנו מודדים בעצם את שיעור הנתרן בפלזמה. אם בפלזמה יש עלייה בשיעור השומנים והחלבונים (למשל, בעקבות מחלות שונות), שיעור המים יורד, ואז מקבלים בבדיקת רמה נמוכה של נתרן, שלמעשה אינה משקפת את רמת הנתרן בפלזמה שהיא תקינה.

לכן במקרה שתוצאות הבדיקות מעלות בעת ובעונה אחת רמה גבוהה של שומנים ו/או של חלבונים לצד ירידה ברמת הנתרן יש לעשות אחת משני דברים: להוריד את רמות השומנים והחלבונים לנורמה ולמדוד מחדש את רמת הנתרן או להשתמש בנוסחת חישוב מיוחדת שמשקללת את הרמות העודפות של השומנים ושל החלבונים ומאפשרת לחשב את הרמה האמיתית של הנתרן.

איך מאבחנים היפונתרמיה​?

אנו יודעים את שיעור הנתרן בגוף בעזרת בדיקת נתרן בדם. הנורמה היא כאמור 135 עד 145 מיליאקוויוולנטים לליטר.

מהו הטיפול בהיפונתרמיה?

רמה של 125 עד 134 מיליאקוויוולנטים לליטר

אין בדרך כלל צורך לאשפז את המטופל. 

כשמנסים לברר את הסיבות למחסור הקל של נתרן בדם יש לחפש בעיות בריאות כמו תת־פעילות של בלוטת התריס, יתר שומנים בדם, תרופות ובעיות נפשיות כמו פולידיפסיה. 

רמה שמתחת ל־125 מיליאקוויוולנטים לליטר

במקרה כזה רצוי לאשפז לצורך בירור וטיפול.

התיקון - שנעשה על פי פרוטוקול מובנה - חייב להיעשות בצורה איטית ומבוקרת. תיקון מהיר מדי עלול לגרום לנזק נוירולוגי.

עקרונות הטיפול הם פשוטים: אם תרופה גורמת למחסור בנתרן - יש להפסיק את נטילתה; אם המחסור בנתרן נגרם מעודף נוזלים בגוף - יש להפחיתם; אם הסיבה היא תת־פעילות של בלוטת התריס - יש לטפל בבלוטה ולהחזירה לתפקוד תקין.

למשל, אם הסיבה למחסור בנתרן היא תרופה משתנת כמו תיאזיד, ניתן להפסיק את נטילתה. אומנם מדובר בתרופה ותיקה ומצוינת, אך כשמדובר בקשיש, ניתן לוותר עליה ולמצוא לה תחליף.

כשקשיש מתחיל ליטול תרופה נוגדת דיכאון ממשפחת ה־SSRI, עליו להתחיל במינון נמוך ואחרי כשבוע לעשות בדיקת נתרן בדם. אם הרמה ירדה אל מתחת לנורמה, יש להפסיק את נטילת התרופה ולנסות תרופה אחרת.

דוגמה נוספת: אם הסיבה למחסור בנתרן היא מחלות שגורמות לעלייה בנפח הנוזלים בגוף (למשל, אי־ספיקת לב ושחמת הכבד), יש לצרוך נוזלים בחוכמה, זאת אומרת לא לשתות בבת אחת הרבה מים, אלא לשתות בכל פעם כמות מים קטנה. כמו כן יש להקפיד לא לשתות מים מעבר למה שצריך.

לכאורה ניתן לטפל במחסור בנתרן באמצעות נטילה של כדורי מלח (שהרי מלח הוא תרכובת של נתרן ושל כלור), אך האמת היא שאין בכך תועלת. 

צריכה רבה של מלח אומנם תעלה את הכמות של יוני הנתרן בפלזמה, אך אלה ימשכו אליהם מייד מים מתאי הגוף ומהנוזל הבין־תאי, והתוצאה תהיה שריכוז הנתרן לא ישתנה.

לא זו בלבד שאין תועלת בצריכה מרובה של מלח, הדבר עלול אף להזיק: מאחר שצריכת מלח רב מעלה את נפח הפלזמה, היא גם מגבירה את לחץ הדם ואת העומס על הלב. לכן הטיפול המומלץ הוא כפי שהוסבר קודם לכן בפירוט רב.

בתוך כמה זמן אחזור לעצמי?

לרוב - לאחר טיפול נאות. עם זאת, מדובר בתופעה שיכולה לחזור על עצמה שוב ושוב.

ד"ר דניאל דליות, מומחה לגריאטרייה, הוא רופא בבית אבות ויועץ גריאטר בכללית