מהי תרדמת?
קיים רצף של מצבי הכרה, החל ממצב ערנות תקין וכלה בתרדמת שבה ישנה הפגיעה ההכרתית החמורה ביותר. את מצב ההכרה מעריכים על פי מצב הערנות ועל פי התגובה לגירוי חיצוני: כאב, אור או קול.
תרדמת (באנגלית: Coma) היא מצב של חוסר הכרה שבו המטופל אינו מגיב לגירויי כאב, אור וקול, ולא ניתן להעירו.
ישנם גם מצבי ביניים בין ערנות מלאה לתרדמת. המונח סטופור (Stupor) מציין ירידה במצב ההכרה שבו קשה להעיר את המטופל, אך הוא מגיב לגירוי חיצוני.
מושג נוסף הוא ישנוניות. זהו מצב שבו המטופל גם מגיב לגירויים וגם קל להעירו.
מהן הסיבות האפשריות לתרדמת?
שינוי במצב ההכרה יכול להיגרם מפגיעה במערכת שאחראית למצב ההכרה הנקראת RAS (קיצור של Reticular activating system). זוהי רשת של נוירונים שמקורה בגזע המוח ושעולה לכיוון התלמוס, ההיפותלמוס וקליפת המוח (הקורטקס).
פגיעה מוחית נרחבת או דו־צדדית יכולה גם היא לגרום לשינוי במצב הכרה.
לפגיעות האלה יכולות להיות סיבות רבות:
• חשיפה לרעלים, למשל חשיפה למתכות כבדות כמו עופרת, הרעלה של גז חד־פחמני (CO), הרעלת מתנול.
• נטילת תרופות מסוימות במינון גבוה כמו תרופות הרגעה ותרופות שינה (למשל, תרופות ממשפחת הברביטורטים והבנזודיאזפינים), משככי כאבים (למשל, ממשפחת האופיאטים).
• צריכת סמים ואלכוהול.
• סיבות מטבוליות כמו חוסר חמצן, שיעור גבוה של נתרן בדם או שיעור נמוך מאוד של נתרן בדם (היפונתרמיה), רמות נמוכות מאוד של סוכר בדם (היפוגליקמיה) או רמות גבוהות מאוד של סוכר בדם, חמצת מטבולית, כשל של הכבד או של הכליות, תת־פעילות של בלוטת התריס, ירידה קיצונית או עלייה קיצונית בטמפרטורת הגוף.
• זיהומים כמו דלקת קרום המוח או זיהום מערכתי (סיסטמי) משמעותי.
• חוסר ממושך בהספקת חמצן למוח (אנוקסיה מוחית) לאחר אירוע לב שמסתיים בדום לב.
• שבץ מוחי (אירוע מוחי) כתוצאה מאיסכמיה מוחית נרחבת (חסימה של כלי דם במוח) או בעקבות דימום מכלי דם במוח או בגלל פגיעה בגזע המוח.
• טראומה (חבלה) במוח או גידול במוח.
• פרכוסים.
כיצד מעריכים את מצבו של חולה בתרדמת?
שינוי במצב ההכרה הוא מקרה חירום שדורש הערכה רפואית דחופה.
ההערכה כוללת אנמנזה (קבלת מידע על האירוע הרפואי) מקרובי משפחה או מעדים לאירוע.
יש לברר כיצד התחולל השינוי במצב ההכרה (האם היה פתאומי או הדרגתי), האם השינוי הזה נבע מטראומה או משימוש בסמים או בתרופות, מהי ההיסטוריה הנוירולוגית של המטופל (למשל, האם הוא סבל בעבר מאירועים מוחיים, מפרכוסים, ממחלות חום).
בבדיקה פיזיקלית מבררים סימנים חיוניים (לחץ דם, חום גוף, רמות הסוכר בדם, שיעור החמצן בדם). כמו כן מוודאים שנתיבי האוויר פתוחים ושהנשימה והדופק תקינים.
ההערכה של מצב ההכרה (הערכה נוירולוגית) נעשית על פי מדד גלזקו קומה Glasgow Coma Scale (ובקיצור, GCS). המדד הזה נבנה באמצעות הבדיקות הבאות:
• בדיקה של קרקעית העין (פונדוס). אם הדיסקה שבקרקעית העין תפוחה ובצקתית - הדבר יכול להעיד על לחץ תוך־גולגולתי מוגבר.
• בדיקה של תגובות מוטורית.
• בדיקה של תגובות האישונים ושל גודל האישונים.
• הערכת התפקוד של גזע המוח באמצעות מבחן שנקרא doll's eyes, שבו מזיזים את ראש המטופל ובודקים את תנועת העיניים.
באמצעות הבדיקה הזאת מקבלים מידע על מידת תקינותו של רפלקס ה־VOR (קיצור של Vestibulo ocular reflex). זהו הרפלקס שמאפשר לעיניים למקד מבט על אובייקט מסוים גם כשהראש מצוי בתנועה.
את הבדיקה הזאת ניתן לעשות גם באמצעות הזלפת מים קרים או חמים לאוזן התיכונה (העיניים אמורות להגיב על הגירוי של המים החמים או הקרים באוזן התיכונה).
אילו בדיקות נוספות עושים במצב של תרדמת?
כשצוות רפואי מקבל לטיפולו אדם שסובל מירידה במצב ההכרה מטרתו היא לזהות במהירות מצבים הפיכים שגורמים לאותה הירידה ולטפל בהם כדי למנוע נזקים נוירולוגיים בלתי הפיכים. הערכת חולה שסובל מירידה במצב ההכרה כוללת כמעט תמיד בדיקות דם והדמיה מוחית.
אלה הנתונים שמבקשים לקבל בבדיקות הדם: ספירת דם, כימיה נרחבת, כולל אלקטרוליטים, רמת הסוכר בדם, תפקוד הכבד והכליות, רמות של גזים עורקיים, שלילת חמצת, תפקודי קרישה, סקירה של חומרים טוקסיים בדם (בודקים הימצאות חומרים טוקסיים גם בשתן).
בדיקת ההדמיה סי־טי ראש (CT ראש) מאפשרת לשלול (או לאשר) במהירות ובדיוק רב סיבות מבניות במוח הגורמות לירידה במצב ההכרה. במקרה של חשד לאירוע מוחי נדרשת לעיתים בדיקה של כלי הדם במוח באמצעות סי־טי אנגיוגרפיה (CTA).
בדיקות נוספות כמו ניקור מותני ובדיקת EEG ייעשו בהתאם למצב ולהחלטת הרופאים המטפלים.
כיצד מטפלים בשינויים במצב ההכרה?
הדבר הראשון הוא לדאוג ל־ABC - נתיב אוויר חופשי, נשימה וזרימת דם תקינה. מטופלים במצב הכרה ירוד נזקקים לעיתים להנשמה.
הטיפול בחדר המיון תלוי בנסיבות, בהערכה הראשונית של המטופל ובתוצאות של בדיקות העזר. לדוגמה, בחשד לשינוי במצב ההכרה בגלל תת־תזונה או אלכוהוליזם נותנים טיפול ראשוני בסוכר ובתיאמין (ויטמין B1. מחסור בוויטמין הזה עלול לגרום לרידה במצב ההכרה).
דוגמה נוספת: בחשד להרעלה ניתן לתת אנטי־דוט של החומר הרעיל כמו נלוקסון (שמנטרלת אופיאטים) ופלומזניל (שמנטרלת השפעה של בנזודיאזפינים). כאשר עולה חשד למנינגיטיס (דלקת קרום המוח) נותנים טיפול אנטיביוטי.
מה צפוי למי שלקה בתרדמת (מהי הפרוגנוזה)?
תרדמת היא מצב מעבר שרק לעיתים נדירות נמשך יותר מכמה שבועות. מטופלים מחלימים ממצב כזה או עוברים למצב של מוות מוחי או למצב וגטטיבי ("צמח"). הפרוגנוזה תלויה בסיבה לתרדמת, בגיל המטופל, במחלות הרקע וכן במהירות הטיפול שניתן למטופל.
ד"ר עדי וילף־ירקוני היא מומחית לנוירולוגיה ורופאה בכירה במרפאה לטרשת נפוצה במרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון מקבוצת כללית
