בשלב מתקדם של מחלת האלצהיימר מתחילה הפרעת אכילה, והמטופל מפסיק לאכול באופן יעיל. המטפלים עומדים אז בפני דילמה קשה: להמשיך להאכיל בדרך הרגילה - מתוך ידיעה ברורה שמעט מאוד מגיע לקיבה בדרך הזאת - או להכניס צינור הזנה (זונדה דרך האף או צינור המוביל את המזון ישירות לקיבה - PEG).
הדילמה היא קשה, שכן התפיסה המקובלת היא שאי־הזנת חולה שאינו מסוגל לאכול בכוחות עצמו היא למעשה הפקרה של המטופל למוות ברעב.
השלב שבו חולה במחלת אלצהיימר מפסיק לאכול הוא התפתחות טבעית של המחלה ומעיד על מוות ממשמש ובא. יותר מ־50% מהחולים שמגיעים לשלב הזה מתים בתוך חצי שנה - בין אם הם ניזונים באמצעות צינור הזנה ובין אם לאו.
במקרים רבים מתקשים קרובי המשפחה של חולה האלצהיימר להבין שמדובר בשלב סופני, והצוות הרפואי והסיעודי נדרש להרבה מאוד אומץ לב כדי לומר את האמת ללא כחל ושרק.
עמדת האגודה האמריקאית לגריאטריה
מאחר שמדובר בדילמה קשה ואכזרית, ראוי לשמוע את עמדתה של האגודה האמריקאית לגריאטריה (AGS) בסוגיה הזאת. זו פורסמה במאמר בירחון הגריאטריה המוביל בעולם JAGS (ראשי תיבות של Journal of American Geriatrics Society) באוגוסט 2014.
לדעת האגודה האמריקאית לגריאטריה, הכנסת צינור האכלה אינה מומלצת כשמדובר בזקנים הסובלים מאלצהיימר. במקום להשתמש בצינור האכלה ממליצה האגודה האמריקאית לגריאטריה על האכלה ידנית סבלנית. זו יעילה לא פחות מהזנה בצינור, אולם אינה כרוכה בתופעות הלוואי הרבות והקשות שיש להאכלה בצינור.
הכנסת צינור עלולה לגרום לקשיש לאי־שקט, לחייב שימוש בהגבלות גופניות (קשירת ידיים) וכימיות (מתן תרופות פסיכיאטריות), ויש לה לעיתים קרובות סיבוכים כמו זיהומים במקום הכניסה של הצינורית לגוף והתפתחות פצעי לחץ.
ממחקר תצפית רחב היקף שנערך בארה"ב עולה כי לא היה הבדל בהישרדות של קשישים חולי אלצהיימר שהוזנו באמצעות צינור לעומת קשישים באותו המצב שהוזנו ידנית. לעומת זאת היו הבדלים גדולים באיכות החיים של שתי הקבוצות: דווקא מי שהוזנו בצינור סבלו מדלקות ריאה רבות יותר ואף מהתפתחות פצעי לחץ - מצבים שההזנה באמצעות צינור אמורה הייתה לכאורה למנוע.
לניסיון להאכיל קשישים חולי אלצהיימר ידנית יש עוד יתרון חשוב: הוא עשוי לתרום לזמן איכות מסוים של המטופל עם המטפל, בעיקר אם ההאכלה נעשית באווירה רגועה וסבלנית.
ומה אם ההאכלה הידנית אינה עולה יפה, ואי־הזנה בצינור משמעה מוות מהיר ברעב?
לפני שפוצחים בדיון הטעון הזה יש להבהיר: קשיש שמצוי בשלב מתקדם של מחלת האלצהיימר אינו סובל, קרוב לוודאי, מתחושה של רעב. איננו יודעים בוודאות מדוע זה קורה. ישנה תיאוריה שלפיה אצל קשישים שלוקים בדמנציה מתקדמת ישנה הפרשה מוגברת של אנדורפינים (משככי כאבים טבעיים) שגורמים לכך שהוא לא יסבול כלל. לכן אי־האכלה של קשיש בשלב הזה של מחלתו אינה הרעבה אלא זרימה עם המהלך הטבעי של מחלת האלצהיימר בשלב הסופי שלה - שלב שאינו כרוך בסבל של הקשיש.
האגודה האמריקאית לגריאטריה מדגישה בסוף מסמך העמדה שלה שהכנסת צינור הזנה היא פעולה רפואית לכל דבר, וכי אסור לנקוט אותה, אם המטופל נתן מראש, בעת שהיה צלול, הוראה שלא לעשות זאת, או אם יש הוראה כזאת מאדם שקרוב למטופל וששמע ממנו מהי עמדתו בסוגיה הזאת.
אבל האגודה אינה כותבת מה לעשות אם ההאכלה הידנית אינה עולה יפה, והמטופל לא השאיר הוראות בנוגע לעמדתו כלפי האכלה בצינור. הדילמה האכזרית הזאת מונחת לפתחם של קרובי משפחתו של אותו קשיש ושל הרופאים המטפלים בו.
ומהו המצב בארץ?
בישראל הרוב המכריע של המטופלים שסובלים מדמנציה בשלב מתקדם מקבל האכלה דרך צינור. במקרים רבים הכנסת הצינור היא יוזמה של הצוות המטפל (בבית האבות או בבית החולים) וכלל לא עולה האפשרות של ניסיון להאכיל את המטופל באופן ידני וסבלני. מהסיבה הזאת גם לא עולה כלל הדילמה מה לעשות אם הקשיש הדמנטי אינו רוצה לאכול בהאכלה ידנית. בארץ הוא יוזן באופן מלאכותי עד הסוף המר.
נראה שבגלל זיכרון השואה, שבה הורעבו מיליוני יהודים בטרם נרצחו, התפיסה המקובלת היא שאי־האכלה משמעה הרעבה, והאופציה הזאת כלל אינה באה בחשבון. יש גם לציין שעל פי חוק החולה הנוטה למות רשאי הצוות הרפואי להפסיק מתן טיפולים רפואיים מאריכי חיים כמו החייאה, דיאליזה וכימותרפיה, אך אסור לו להפסיק הזנה.
בהנחה שאיננו שונים מהאמריקאים ובוודאי שלא טובים מהם בטיפול בזקן, נקווה שלפחות יהיה לנו אומץ לדון בסוגיה הזאת בפתיחוּת וללא מורא.
ד"ר דניאל דליות הוא רופא גריאטר במרכז הרפואי הגריאטרי בית רבקה, מקבוצת כללית
