נדודי שינה (אינסומניה)

​​מה זה?

נדודי שינה, אינסומניה בלועזית (Insomnia), הם מצב של שינה לא תקינה בלילה שגורמת לעייפות ולתפקוד לקוי במהלך היום. 

כמעט כל אדם חווה נדודי שינה בשלב כלשהו של חייו, ובמיוחד בגיל מבוגר. ההערכה היא שבכל רגע נתון סובלים מנדודי שינה בין 15% ל־30% מהמבוגרים. התלונה על נדודי שינה היא השכיחה ביותר במערב לאחר תלונות על כאבים ועל מיחושים.

מי שסובלים מנדודי שינה עלולים לסבול מאחת או יותר מהתופעות הבאות:

• קושי להירדם.

• שינה לא רציפה.

• התעוררות מוקדמת.

• עייפות מוגברת גם לאחר מספר סביר של שעות שינה (6 שעות ויותר).

כדי שניתן יהיה לקבוע שמטופל סובל מנדודי שינה צריכה להתקיים לפחות אחת מהתופעות האלה, אף שהמטופל מקצה די שעות בסדר היום שלו לשינה. 

במילים אחרות: מי שישן מעט מדי בגלל נסיבות החיים (שעות עבודה ארוכות ובלתי סבירות, הצורך לטפל בקרוב משפחה חולה במשך רוב שעות היממה, בילויים עד השעות הקטנות של הלילה וכדומה) אינו נחשב למי שסובל מנדודי שינה אלא ממחסור בשינה.

האם יש עוד סוגים של הפרעות שינה?

כן. נדודי שינה הם רק אחת מתוך ארבע קבוצות עיקריות של הפרעות שינה:

• נדודי שינה - Insomnia.

• מצבים של ישנוניות־יתר - Hypersomnia.

• הפרעות המתרחשות תוך כדי שינה - Parasomnia​.

• הפרעות בתזמון השינה - הפרעות הקשורות בשעון הביולוגי שלנו.

מי נמצאים בסיכון מוגבר לסבול מנדודי שינה?

השכיחות של נדודי השינה עולה עם הגיל, ובגיל מבוגר היא הופכת לעיתים לבעיה חמורה - במיוחד בקרב נשים (שיעור הנשים שמתלוננות על נדודי שינה גדול פי שניים מאשר שיעור הגברים). 

נדודי שינה שכיחים יותר בקרב מי שהם חסרי עבודה, ממעמד סוציו־אקונומי נמוך, אלמנים, גרושים או פרודים. נראה שלנדודי שינה יש מרכיב תורשתי: הם יותר שכיחים אצל מי שיש להם קרובי משפחה שסובלים מנדודי שינה.

​​ממה נגרמים נדודי שינה?

נדודי שינה עלולים להיות מחלה בפני עצמה, ללא כל קשר למחלות אחרות, או להיות חלק מהתסמינים של מחלות נוירולוגיות, נפשיות או גופניות.

בעבר נעשו כמה ניסיונות לאפיין ולסווג את הסוגים השונים של נדודי השינה. כאן מוצג אחד הסיווגים האפשריים:

נדודי שינה חריפים (לפעמים נקראים גם אינסומניה הסתגלותית, אינסומניה קצרת טווח, אינסומניה שקשורה לסטרס או אינסומניה חולפת). 

בסוג הזה של נדודי שינה לרוב ניתן לזהות את הסיבה לכך שהמטופל סובל מנדודי שינה.

מדובר במגוון רחב של סיבות כמו:

• שינויים בחדר השינה - של המיטה, של המזרן, של הרהיטים, של הטמפרטורה, של האנשים שאיתם חולקים את המיטה, של כמות האור בחדר השינה.

• שינויים ברמת הרעש מסביב.

• צריכה של חומרים ממכרים כמו קפאין, ניקוטין ואלכוהול או גמילה מהם.

• אירועים משמעותיים בחיים כמו אובדן של אדם יקר, גירושים, מריבות, פיטורים, עומס בעבודה או בלימודים. נדודי שינה עלולים להופיע לא רק בעקבות אירועים עצובים אלא גם בעקבות - או לקראת - אירועים משמחים כמו חתונה או מעבר דירה.

• פגיעות או מחלות, במיוחד כאלה שגורמות לכאבים.

• תרופות או סמים שגורמים לנדודי שינה כמו סטרואידים, מרחיבי סימפונות, אמפטמינים, הורמון בלוטת התריס.

• גמילה מתרופות שמדכאות את מערכת העצבים - למשל, כדורי הרגעה.

• אשפוז או מעבר לבית אבות.

• ג'ט לג או עבודה במשמרות לילה שייכים לקבוצת ההפרעות בתזמון השינה, אך יכולים בהחלט להתבטא בתסמינים של נדודי שינה.

• עלייה לגובה רב. לנדודי שינה שנגרמים מהסיבה הזאת מתלוות לרוב גם תופעות נוספות כמו עייפות, כאבי ראש, חוסר תיאבון וקוצר נשימה.

נדודי שינה בגלל היגיינת שינה לא מספקת

המושג "היגיינת שינה" מתייחס להרגלים טובים שעוזרים לנו להירדם ולשמור על שינה רצופה. כאשר אומרים "היגיינת שינה ירודה" מתכוונים בדרך כלל לסדר יום שאינו מעודד שינה תקינה, למשל:

• חוסר עקביות בשעות השינה וההשכמה, שינה במהלך היום.

• שימוש בחומרים שמפריעים לשינה בסמוך לכניסה למיטה כמו סיגריות, מוצרים המכילים קפאין, אלכוהול.

• עיסוק בפעילויות מעוררות (פיזית או שכלית) לפני השינה.

• שימוש תדיר במיטה או בחדר השינה לצרכים שאינם קשורים לשינה או למין כמו לימודים ואכילה.

• חוסר יכולת לשמור על סביבה "ידידותית לשינה": יותר מדי אור, רעש, חום או קור.

אינסומניה פסיכופיזיולוגית (נקראת גם אינסומניה כרונית או נלמדת)

זהו מצב שבו הגוף במקום "ללכת לישון" נכנס למצב של עוררות יתר. לרוב מתקיים מעין מעגל קסמים שבו המטופל סובל תחילה מאינסומניה קצרת טווח ומפתח בעקבותיה חרדה שלא יצליח להירדם - מה שמונע ממנו לילה אחר לילה להירדם במהירות.

הכניסה למיטה עלולה לגרום למטופלים האלה להיכנס למצב של עוררות שכלית ולסבול מ"עודף מחשבות". בהדרגה מתרגל המטופל לקשור את מקום השינה הרגיל שלו למחשבות שליליות, לדאגות ולשינה לא תקינה והוא אף ישן יותר טוב מחוץ לביתו.

אינסומניה אידיופטית (שנקראת גם אינסומניה מילדות או אינסומניה לכל החיים)

איננו יודעים מהי הסיבה לנדודי שינה מילדות, אך ידוע שיש קשר בין התופעה הזאת לבין הפרעות קשב וריכוז וקשיי למידה. למי שמשתייכים לקבוצה הזאת יש היסטוריה ארוכה של נדודי שינה שהתחילו - בהתאם לשמם - כבר בילדות.

אינסומניה פרדוקסלית שנקראת גם אינסומניה סובייקטיבית, היפוכונדריית שינה ופסאודואינסומניה (באנגלית מכונה המצב הזה Sleep Misperception)

מטופלים שסובלים מכך מעריכים באופן לא תקין את משך הזמן עד להירדמותם ואת איכות השינה שלהם, כלומר השינה שלהם הרבה יותר טובה ממה שהם חושבים.

את הסוג הזה של נדודי שינה אפשר לזהות במעבדת שינה. שם מתברר שתבנית השינה של המטופלים תקינה, אך עם זאת יש להם פעילות מטבולית מוגברת במהלך השינה.

אינסומניה משנית למצב רפואי כמו מחלת לב, מחלה פסיכיאטרית או מחלה נוירולוגית

• מצבי מחלה שונים עלולים להפריע לשינה תקינה. למשל, מטופלים שסובלים ממחלות ריאה מתאמצים יותר כשהם שוכבים במיטה כדי להפעיל את שרירי הנשימה ולסלק ליחה, מה שמפריע להם להירדם.

חולי אסתמה סובלים לעיתים מהתקפים ליליים; מטופלים שסובלים מכאב כרוני מתקשים להירדם עקב הכאבים.

מטופלים שסובלים מאי־ספיקת לב נוטים גם הם לסבול מקוצר נשימה בשכיבה ומתעוררים לעיתים קרובות כדי לתת שתן.

גם מחלות של מערכת העיכול ושל המפרקים ומחלות אורולוגיות כמו הגדלה שפירה של הערמונית, המלווה בהטלת שתן מוגברת בלילה, עלולות לגרום לנדודי שינה.

• מחלות נפש מלוּות לעיתים קרובות בנדודי שינה. לעיתים מייחסים המטופלים את החרדה או את הדיכאון שלהם לכך שאינם מצליחים לישון ומתלוננים בעיקר על נדודי השינה. הרופאים מצפים לעיתים שנדודי השינה ייעלמו בעקבות הטיפול שניתן לבעיה הנפשית, אך במקרים רבים זה לא קורה. 

נדודי השינה עלולים להופיע עוד לפני התפרצות הבעיה הנפשית. בין מחלות הנפש שעלולות להיות מלוּות בנדודי שינה נמצאות דיכאון, חרדה (מאחד המחקרים עולה שכ־80% מהסובלים מחרדה סובלים גם מנדודי שינה), אלכוהוליזם, ו־PTSD (פוסט־טראומה).

• מחלות נוירולוגיות - למשל, מחלת פרקינסון או אלצהיימר - עלולות לגרום לנדודי שינה.

• נדודי שינה עלולים להיגרם מתרופות שמעוררות את מערכת העצבים המרכזית (למשל, תרופות המכילות קפאין), מתרופות מדכאות תיאבון, מחוסמי תעלות סידן (שמשמשים לטיפול בלחץ דם גבוה ובהפרעות קצב), מתרופות נוגדות דיכאון (אם כי לא אצל כולם הן גורמות לנדודי שינה), מחוסמי בטא (שמשמשים להורדת קצב הלב ולהפחתת לחץ הדם), מסטרואידים.

• תסמונת הרגליים חסרות המנוחה (RLS) גורמת אף היא להפרעות שינה. התסמונת הזאת גורמת למיחושים ברגליים בעת מנוחה - ובכלל זה בעת שינה - ואלה חולפים רק בעת תנועה. מי שמתעורר בלילה מכאבי רגליים חייב אפוא לנוע כדי להקל על הכאבים - מה שפוגע קשות בשינה. 

גם מי שסובלים מתסמונת דום נשימה בשינה עלולים לחוות יקיצות תכופות ושינה קטועה. לעיתים הטיפול בתסמונת דום הנשימה בשינה אינו מעלים את בעיית נדודי השינה, וזו דורשת טיפול נוסף.

הפרעות בשעון הביולוגי (שנקרא גם השעון הצירקדי)

עלולות להתפתח אצל מי שאינם חשופים לרמזים בנוגע לשעת היום. זה קורה, למשל, למי שעובדים בבטן האדמה ואינם רואים אור יום. לרוב מדובר בהפרעת שינה קצרת טווח אך אם ההפרעה הזאת נמשכת זמן רב, עלולה בעיית השינה להחמיר ולהפוך לכרונית.

מהם התסמינים שעלולים להתלוות לנדודי שינה?

נדודי שינה פוגעים בתפקוד היומיומי. בין התלונות השכיחות ביותר של מי שסובלים מנדודי שינה:

• עייפות, הרגשה כללית לא טובה, ישנוניות.

• פגיעה בתפקוד החברתי.

• קושי להתרכז.

• מצב רוח ירוד, פגיעה במוטיבציה.

• נטייה לטעויות ולתאונות.

• מתח, כאבי ראש, תלונות על תסמינים במערכת העיכול.

ממחקרים עולה כי מי שסובלים מנדודי שינה פחות מרוצים מהחיים, מתקשים להתקדם בעבודה ואף בריאותם נפגעת.

יש לזכור שלא כל האנשים זקוקים לאותו מספר של שעות שינה. יש מי שמסתפקים במעט שעות שינה בלי לסבול מפגיעה בתפקוד. נוסף על כך ישנם אנשים רבים שסובלים ממחסור בשינה. אלה יירדמו מצוין אם רק יתנו להם הזדמנות לעשות זאת. גם הם, כמובן, אינם נחשבים למי שסובלים מנדודי שינה.

בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים רבים שמהם עולה כי נדודי שינה מעלים משמעותית את הסיכון לתחלואה ולתמותה כללית - במיוחד בתחומים הבאים: מחלות לב וכלי דם, השמנה, סוכרת, מחלות זיהומיות ומחלות ממאירות. אנשים שישנים מעט, אך אין להם תסמינים של נדודי שינה, בריאים יותר מאנשים שישנים מעט עקב נדודי שינה.

איך מאבחנים?

האבחנה מתחילה מאיסוף מידע על המטופל, כולל:

• משך התסמינים.

• פרטים על המקום שבו הוא ישן.

• מתי הוא הולך לישון.

• מה הוא עושה לפני שהוא הולך לישון.

• לאחר כמה זמן הוא נרדם.

• מתי הוא מתעורר.

• האם הוא נוהג לישון במהלך היום. 

לפעמים יבקש הרופא מהמטופל לרשום את הנתונים האלה במשך כשבוע־שבועיים כדי להתרשם בצורה טובה יותר.

אם המטופל נזקק ליותר מ־30 דקות כדי להירדם, ואם הוא ישן פחות משש שעות ביממה במשך שלושה ימים - או יותר - בשבוע, מדובר כנראה בנדודי שינה. נוסף על כך רצוי לדווח לרופא על התסמינים שחווה המטופל במהלך היום כמו עייפות, רגזנות ומתח.

כמו כן חשוב לברר את הרקע הרפואי הכללי של המטופל: אילו תרופות הוא נוטל ומאילו בעיות הוא סובל. יש לברר האם באחרונה הופיעו תסמינים חדשים כמו כאב או קוצר נשימה, שינוי בהתנהגות או במצב הרוח.

האבחנה היא לרוב קלינית, כלומר מבוססת רק על השיחה עם הרופא. אין צורך בבירורים (כמו בדיקת שינה​) או בטיפול במסגרת רפואת השינה, אלא אם מתעורר חשד לקיומה של הפרעת שינה נוספת, כמו דום נשימה בשינה.

איך מטפלים?

טיפולים התנהגותיים
קודם כול יש לטפל בכל בעיה רפואית או נפשית שגורמת לנדודי השינה. הטיפול בנדודי השינה עצמם מתחיל בהדרכת המטופל על היגיינת שינה:

• לישון לפי הצורך - עד שמרגישים רעננים - ואז לצאת מהמיטה.

• ללכת לישון ולקום בשעות קבועות.

• להימנע מקפאין החל משעות הצהריים.

• להימנע מאלכוהול בסמוך לשינה.

• להימנע מעישון, במיוחד בערב.

• לשמור על סביבה נטולת גירויים בחדר השינה.

• להקפיד על פעילות גופנית במשך 20 דקות ביום לכל הפחות, עדיף חמש שעות ויותר לפני השעה שבה מתכננים ללכת לישון.

• להימנע משינה במהלך היום, במיוחד אם ישנים יותר מ־20 עד 30 דקות או אם ישנים במחצית השנייה של היום.

אצל מי שמנסים להירדם "בכוח" נוצרת אסוציאציה בין חדר השינה לבין הפחד לא להירדם. כדי לשבור את מעגל הקסמים הלא נעים הזה ניתן להמליץ על כמה כללים:

• לא להיכנס למיטה לפני שמרגישים רצון לישון.

• לא להשתמש במיטה לקריאה, לצפייה בטלוויזיה או לאכילה.

• אסור להישאר במיטה ערים יותר מ־20 דקות. אם לא נרדמים אחרי 20 דקות, יש לצאת ממנה ולעסוק בפעילות מרגיעה כמו קריאת ספר או האזנה למוזיקה רגועה. אין לעסוק בפעילות שהיא מעין פרס על שלא נרדמים כמו צפייה בטלוויזיה או אכילה. אין לחזור למיטה לפני שמרגישים עייפים.

• יש לקום בעזרת שעון מעורר בכל בוקר, כולל בסופי שבוע.

• יש להימנע משנת צהריים.

בדרך כלל ההשפעה של הצעדים האלה אינה מיידית. נדרשים לעיתים כמה שבועות של הקפדה על הרגלי השינה החדשים כדי לראות שיפור, אך העייפות שמצטברת מסייעת לאחר זמן לא רב להירדם בלילות.

נוסף על כך ניתן להציע למטופלים טכניקות הרפיה שונות כמו הרפיה הדרגתית של כל שרירי הגוף.

שיטה נוספת היא הגבלת שעות השינה. השיטה כוללת ניהול יומן שינה והגבלה של שעות השינה כדי להחזיר את השעון הביולוגי (השעון הצירקדי) לתפקודו התקין. 

אנשים רבים שמתקשים להירדם מפצים את עצמם באמצעות השכמה יותר מאוחרת ביום למחרת. בעקבות זאת משתבש השעון הביולוגי - מה שמקשה עוד יותר על הירדמות תקינה ועל ניהול סדר יום קבוע. השיטה הזאת מחייבת משמעת עצמית רבה ממי שמיישם אותה.

גם CBT - טכניקה המשלבת טיפול התנהגותי עם טיפול קוגניטיבי - יעילה לטיפול בנדודי השינה. השיטה הזאת מאפשרת לשלב טכניקות שונות - כמו אלה שהוזכרו עד כה - יחד עם שינוי בדפוסי החשיבה השליליים שמחמירים את הבעיה.

CBT נחשבת כיום ליעילה לפחות כמו טיפול בתרופות שינה, והיא הדרך הטיפולית המועדפת בקווים המנחים האחרונים שפורסמו על ידי האיגודים השונים לרפואת שינה בעולם. מעבר ליתרון הטיפולי שלה, היא גם נעדרת את תופעות הלוואי שמתלוות לטיפולים התרופתיים.

נדודי שינה קשורים במקרים רבים במצבים של עוררות־יתר ושכיחים מאוד בהפרעות חרדה ודיכאון. הוכח שהטיפול ב־CBT יעיל הן במקרים של נדודי שינה והן במצבים של דיכאון וחרדה.

תרופות שינה

תרופות השינה הן לרוב יעילות, אך עלולות לגרום להתמכרות גופנית ונפשית. נוסף על כך יש מצבים רפואיים שבהם השימוש בתרופות שינה עלול להיות מסוכן.

התרופות האלה אינן מומלצות לנשים הרות, לקשישים, למי שצורכים אלכוהול (השילוב של כדורי שינה ושל אלכוהול עלול להיות קטלני), לחולים במחלות ריאה, כבד וכליה ולמי שסובלים מדום נשימה בשינה (התרופות עלולות במקרה כזה להחמיר את בעיית השינה).

כמו כן אסור לתת את התרופות האלה למי שצריכים לתפקד בלילה במקרה שמעירים אותם, למשל אנשי צבא ורופאים שמצויים בכוננות או הורים יחידים שמטפלים בילדים קטנים.

אילו תרופות שינה קיימות בשוק?

• תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים כמו בונדורמין. אלה תרופות שיש להן גם השפעה נוגדת חרדה ולחלקן גם נוגדת פרכוסים.

• תרופות מקבוצת הנון־בנזודיאזפינים כמו אמביאן.

• תכשירים שמכילים מלטונין או נגזרותיו כמו סירקדין.

• במצבים מיוחדים, למשל כאשר נדודי השינה מתלווים למחלה נוספת, ניתן להיעזר בתרופות שמטפלות במחלה האחרת, ואחת מתופעות הלוואי שלהן היא גרימת ישנוניות. מדובר, למשל, בנוגדי דיכאון, בתרופות נגד אלרגיה ובתרופות אנטי פסיכוטיות.

• אנשים רבים נעזרים במשקאות חריפים כדי להירדם. אלכוהול אכן גורם לישנוניות, אך יש לזכור שהוא עלול לגרום להתמכרות (אלכוהוליזם), לדום נשימה בשינה ולהפרעות שינה במהלך הלילה.

לכל תרופות השינה יש תופעות לוואי דומות: הן עלולות לגרום לישנוניות, לפגיעה בקואורדינציה ובתפקוד השכלי ביום למחרת וליצור אצל המטופל תלות. לעיתים, אם מפסיקים את נטילתן של תרופות השינה, ישנה החמרה מיידית ביכולת להירדם. לעיתים רחוקות עלולים מי שנוטלים תרופות שינה לעשות פעולות מורכבות מתוך שינה - למשל לשוחח בטלפון.

קיימת טענה שהתרופות ממשפחת הנון־בנזודיאזפינים גורמות לפחות תופעות לוואי מהבנזודיאזפינים. לתכשירי המלטונין ישנן תופעות לוואי מועטות יחסית.

בינואר 2013 פירסם מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) המלצה שלפיה הטיפול בתרופת השינה זולפידם (המרכיב הפעיל בתרופות אמביאן וסטילנוקס) יינתן בהתחלה - במיוחד לנשים - במינון הנמוך ביותר שכן היא עלולה לפגוע ביכולת לנהוג ביום למחרת.

בתוך כמה זמן "אחזור לעצמי"?

הטיפולים התרופתיים - חוץ מאשר מלטונין - משפיעים במהירות ומאפשרים שינה בתוך זמן קצר לאחר נטילתם. הטיפולים הלא תרופתיים משפיעים בהדרגה - לעיתים לאחר ימים ושבועות.

זה חד־פעמי? זה יחזור?

נדודי שינה יכולים להיות ממושכים או קצרי טווח. ישנם אנשים שנוטים לסבול יותר מאחרים מנדודי שינה, ואצלם עלולה התופעה הזאת לחזור על עצמה מדי פעם.

עלולים להיות סיבוכים?

הסיבוך העיקרי הוא פגיעה באיכות החיים ובתפקוד היומיומי. משמעות הדבר עלולה להיות הגדלת הסיכון למעורבות בתאונות דרכים ובתאונות עבודה. חסך בשינה אף גורם לעלייה בתיאבון ולהשמנה וכן ללחץ דם גבוה, כמו גם לעלייה בהתנגדות לאינסולין, להתפתחות הסינדרום המטבולי ולמחלת הסוכרת. 

ד"ר שלומי בן משה הוא מומחה ברפואת משפחה ומנהל מעבדת השינה במרכז הרפואי כרמל מקבוצת כללית