הפרשות מהנרתיק - כל מה שחשוב שתדעי

​​הפרשות מהנרתיק הן תופעה טבעית. אצל נשים בגיל הפריון מפריש הנרתיק באופן רגיל בין 1 ל־3 מיליליטרים ביום של נוזל לבן, צהבהב או שקוף חסר ריח.

הפרשה תקינה היא חומצית (ערכי pH שנעים בין 4 ל־4.5), היא יכולה להיות דלילה או סמיכה והיא מתרבה בזמן ההיריון.

אצל נשים שלא בגיל הפריון (לפני קבלת הווסת הראשונה ואחרי גיל המעבר) ההפרשה לרוב מועטה יותר מאשר בגיל הפריון ואינה חומצית (pH ניטרלי, סביב 7). גם היא בצבע לבן, צהבהב או שקוף וחסרת ריח.

אצל נשים לאחר גיל המעבר שנוטלות טיפול הורמונלי ההפרשה יכולה לחזור להיות כמו בגיל הפוריות.

אצל נשים מיניקות ההפרשה היא כמו אצל נשים שאינן בגיל הפריון.

ההפרשה התקינה יכולה להשתנות בכמות ובמרקם כתוצאה מגורמים שונים כמו נטילת תרופות, המצב ההורמונלי, שינויים לאורך המחזור, היריון, נטילת גלולות וכדומה.

​מתי יש לחשוד שההפרשה אינה תקינה?

כל עוד מדובר בהפרשה כפי שתוארה לעיל וללא סימפטומים אחרים, יש סבירות נמוכה בלבד שמדובר בהפרשה לא תקינה.

הפרשה לא תקינה מהנרתיק תהיה מלוּוה לרוב בסימפטומים נוספים כמו גרד, צריבה, שריפה, גירוי, אודם, ריח רע, כאב, צריבה בעת מתן שתן וכדומה.

שימי לב: כל דימום או הפרשה חומה כהה שלא בזמן הווסת דורשים בדיקה ובירור.

מהם הגורמים להפרשה לא תקינה?

ניתן לחלק את הגורמים לזיהומיים וללא זיהומיים.

הגורמים הזיהומיים הנפוצים ביותר:

• פטרת הנרתיק.

• בקטריאל וגינוזיס.

• טריכומונס.

נוסף על כך, ייתכנו גורמים זיהומיים אחרים כמו מחלות אחרות שמועברות ביחסי מין, ובמיוחד כלמידיה, גונוריאה ​(זיבה) ומיקולפסמה גניטליום וכן זיהום בסטרפטוקוק מסוג A, שהוא נדיר ביותר (לא לבלבל עם סטרפטוקוק מסוג B שככל הנראה אינו גורם להפרשה לא תקינה, ונוכחותו בנרתיק נחשבת לחסרת משמעות, למעט בנשים הרות).

הגורמים הלא זיהומיים שגורמים להפרשה לא תקינה מהנרתיק:

• גוף זר.

• חומרים שגורמים לגירוי של רירית הנרתיק (כמו תכשירים נרתיקיים שונים ולעיתים קונדומים מלטקס).

• סינדרום גניטואורינרי של המנופאוזה (שנקרא בעבר אטרופיה נרתיקית ונובע משינויים ברקמת הנרתיק בעקבות חוסר באסטרוגן).

• DIV (מחלה דלקתית כרונית של הנרתיק).

• אקטרופיון (שינויים בתאים של צוואר הרחם שגורמים להפרשה מרובה).

• מחלות גידוליות.

איך מאבחנים את הגורם להפרשה לא תקינה?

האבחנה מתבססת על תיאור המקרה, על בדיקה גופנית ועל בדיקות ספציפיות.

סיפור המקרה

אופי ההפרשה

חשוב לברר מהו אופי ההפרשה מבחינת הכמות, המרקם והריח, ומה מתלווה להפרשה החריגה (לדוגמה, האם יש כאב, ריח רע או גרד).

בפטרת הנרתיק ההפרשה היא לרוב סמיכה ודביקה, לבנה, חסרת ריח ומלוּוה בגרד, באודם ובתחושת שריפה או צריבה.

בבקטריאל וגינוזיס ההפרשה היא לרוב מימית, לבנה־אפורה, בעלת ריח אופייני וכמעט ללא גרד או תלונות של אי־נוחות בעור.

בטריכומונס ההפרשה היא מוגלתית, בעלת ריח רע, מלוּוה בגרד וכן בתלונות על צריבה בעת מתן שתן. 

יש לזכור שבמקרים רבים הגרד בפות אינו נובע מההפרשה או מדלקת בנרתיק אלא מתגובה של העור לגירוי או מתגובה אלרגית. כמו כן הוא עלול להיות ביטוי של מחלת עור או של גידול.

הפרשה שמלוּוה בכאב יכולה לרמז על דלקת בנרתיק או באגן וכן על וולוודיניה (כאבי עריה שנגרמים לרוב מרגישות־יתר של תאי עצב בפות) או על כאב שנובע מכיווץ מוגבר של שרירי רצפת האגן.

הפרשה עם ריח רע

הפרשה בעלת ריח רע אופיינית לבקטריאל וגינוזיס, אך יכולה לנבוע גם מטריכומונס וכן ממצבים נוספים. להפרשה שנובעת מזיהום פטרייתי אין בדרך כלל ריח רע.

לעיתים נשים משוכנעות שלהפרשה שלהן יש ריח רע, אף שלמעשה אין לה שום ריח, ומקור הריח הוא בזיעה ובמפשעות.​

דימום שמתלווה להפרשה

הפרשה חריגה שמלוּוה בדימום יכולה להיות קשורה לגורם זיהומי או למחלה שגורמת לכיבים ברירית הנרתיק כמו ליכן פלאנוס. במקרים של דימום לא סדיר תמיד יש לחשוד שמדובר בהיריון או בשינויים סרטניים וטרום־סרטניים של רירית הרחם ושל צוואר הרחם.

מועד ההפרשה

האם ההפרשה החריגה החלה בשלב כלשהו בווסת? האם היא קשורה ליחסי מין? למערכת יחסים חדשה?

זיהום פטרייתי מופיע בדרך כלל לפני הווסת, בקטריאל וגינוזיס וטריכומנס מופיעים לרוב לאחר הווסת. הפרשה שמופיעה בעקבות יחסי מין או לאחר התחלתה של מערכת יחסים חדשה מרמזת על האפשרות שמדובר במחלה שמועברת ביחסי מין.​

המצב האסטרוגני של האישה

בקרב נשים בגיל הפריון, שלהן רמות אסטרוגן גבוהות, נפוצות הסיבות הזיהומיות שצוינו לעיל.

בנשים שלהן רמות אסטרוגן נמוכות - כמו נשים לאחר הפסקת הווסת, נשים מיניקות או נשים לאחר לידה - נפוץ הסינדרום הגניטואורינרי של המנופאוזה. הסינדרום הזה מתאפיין ביובש ובכאבים בעת קיום יחסי מין וכן בהפרשה חריגה.

בדיקה גופנית

כל אישה שלה הפרשה חריגה צריכה לעבור בדיקה גופנית כדי להגיע לאבחנה. לא מקובל לתת אבחנה וטיפול ללא בדיקה גינקולוגית. במקרים רבים יש לעשות גם בדיקות נוספות.

הסתכלות חיצונית

בבדיקה חשוב שהרופא יסתכל בפות, כלומר בחלק החיצוני של איבר המין.

בבקטריאל וגינוזיס לרוב לא יהיו שינויים בפות. אודם, בצקת וסדקים בעור יכולים לרמז על זיהום פטרייתי, על טריכומונס או על דלקת עורית ממגע או על אלרגיה.

שינויים במראה האנטומי של הפות יכולים להיגרם מהסינדרום הגניטואורינרי של המנופאוזה, מדלקת או ממחלה כרונית של העור (כמו ליכן סקלרוזוס, ליכן פלאנוס או ליכן סימפלקס כרוניקוס).

כאב שנובע ממגע יכול להיות כתוצאה מדלקת של העור, מפטרת או מוולוודיניה.

בדיקת ספקולום

ספקולום הוא מכשיר מפלסטיק או ממתכת שמוחדר לנרתיק האישה לצורך הסתכלות על רירית הנרתיק, על ההפרשה וכן על צוואר הרחם.

בבדיקה גם מסתכל הרופא אם יש גוף זר בנרתיק כמו טמפון או קונדום; אם יש ממצאים חשודים בקירות הנרתיק כמו יבלות, פצעים, רקמה דלקתית או רקמה שעברה נמק. נוסף על כך הוא מתרשם מאופי ההפרשה, בוחן את צוואר הרחם ורואה אם יש הפרשה חריגה, שינויים במראה הצוואר, דלקת, אודם.

בדיקה ידנית

לעיתים יש לעשות בדיקה ידנית: אצבעות מיד ימין מוחדרות לנרתיק ומניעות את צוואר הרחם, בעוד יד שמאל מונחת על הבטן כדי להרגיש את גוף הרחם. הרופא בודק אם יש רגישות בהנעת הרחם - מה שיכול להעיד על זיהום ברחם. כמו כן מחפש הרופא בליטות או גושים ברחם או בשחלות.

בבדיקה הזאת ניתן גם לראות אם יש כיווץ מוגבר של שרירי רצפת האגן, אולם לרוב המצב הזה אינו מלוּוה בהפרשה חריגה.

הבדיקה הגופנית מכוּונת מאוד להשגת אבחנה, אבל לעיתים קרובות היא אינה מספיקה. במקרים רבים יש צורך בבדיקות ספציפיות יותר, שנחלקות לכאלה שנעשות במרפאה ולבדיקות שנשלחות למעבדה. הבדיקות האלה יכולות - בסבירות גבוהה - להביא לאבחנה מדויקת.

בדיקות שנעשות במרפאה

היתרון של הבדיקות שנעשות במרפאה הוא קבלת תשובה מיידית.

בדיקת חומציות (pH)

הידיעה מהי רמת החומציות של ההפרשה מסייעת מאוד באבחנה. ה־pH של הפרשה תקינה נע בין 4 ל־4.5 , וזו גם רמת החומציות בזיהום פטרייתי של הנרתיק. 

הפרשה בסיסית יותר (pH גבוה מ־5) יכולה לנבוע מבקטריאל וגינוזיס, מזיהום בטריכומונס או מאי־הפרשה של אסטרוגן (במנופאוזה או בתקופת ההנקה).

מבחן אמינים

בבדיקה הזאת מטפטפים תמיסת KOH (אשלגן הידרוקסידי) על מטוש שבאמצעותו נלקחה דגימה מההפרשה. בבקטריאל וגינוזיס (ולפעמים גם בטריכומונס) נוצר בדרך כלל ריח אופייני.​

בדיקה מיקרוסקופית

במיקרוסקופ ניתן לראות את תאי האפיתל של הנרתיק, תאי דלקת, חיידקים וקורים או תאי שמר של קנדידה ​(פטרייה). כמו כן ניתן לעיתים לראות טפילים של טריכומונס.

הבדיקה מאוד ספציפית ולפעמים מביאה לאבחנה מוחלטת ומדויקת של הסיבה להפרשה החריגה. הבדיקה מהירה ונעשית במרפאה עצמה - אם מצוי בה מיקרוסקופ.

למרבה הצער, אין כמעט רופאי נשים בארץ שלהם ישנו הציוד הנדרש לבדיקות האלה, ולכן הן נעשות כמעט באופן בלעדי במרפאות העריה. אלה כוללות לרוב את הציוד הנדרש.

בדיקות שנשלחות למעבדה

את הבדיקות האלה יכול לשלוח למעבדה כל רופא נשים.

תרבית נרתיק לפטרת

הבדיקה המיקרוסקופית אינה מספיק רגישה, כלומר יהיו מקרים שיתפספסו. לכן כשרוצים להיות עוד יותר בטוחים, ניתן לשלוח תרבית שתגלה במדויק זיהום פטרייתי בנרתיק.

לפעמים בתשובת התרבית יש צמיחה של חיידקים שונים. יש לזכור שברוב המקרים אין משמעות לתשובה חיובית של הימצאות חיידקים בנרתיק, חוץ מאשר החיידק GAS וכן החיידק GBS לנשים הרות​.​

בדיקת PCR לגילוי מחלות מין

נוסף על כך ניתן לעשות בדיקת PCR לגילוי מחלות מין שעלולות לגרום להפרשות חריגות.

בדיקות עצמיות לאבחון ההפרשה

קיימות כיום ערכות שונות לבדיקה עצמית. רובן אמינות, אבל הן עדיין לא מספיק נפוצות ובשימוש נרחב, והן אינן יכולות להחליף בדיקה במרפאה​.

מה אפשר לעשות אם לא מגיעים לאבחנה?

לעיתים לא מספיק ביקור אחד אצל הרופא לצורך אבחון מדויק, ויש לשוב לביקורים חוזרים, לבדוק מחדש, לעבור שוב על תוצאות הבדיקות וכדומה. כאשר לא בטוחים באבחנה עדיף לפעמים לדחות את הטיפול - עד שיש אבחון מדויק - מאשר לתת טיפול לא נכון שלעיתים אף עלול להזיק.

אם לא מגיעים לאבחנה או כאשר הסימפטומים חוזרים ונשנים, מומלץ לפנות למרפאת עריה לבירור מעמיק ולקבלת טיפול מתאים.

מהו הטיפול בהפרשה לא תקינה?

אם זוהה הגורם להפרשה, יש לטפל בו ספציפית.

בשוק קיימים תכשירים אנטי־פטרייתים שאינם דורשים מרשם, ובמקרים רבים נשים מאבחנות לעצמן פטרייה ונוטלות תכשיר כזה. חשוב לזכור: פטרייה היא אומנם אחת האבחנות הנפוצות להפרשה חריגה בנשים בגיל הפריון, אך ממש לא היחידה, וייתכן בהחלט שהסיבה להפרשה החריגה היא שונה.

לעיתים, כאמור, האבחון של הפרשה לא תקינה הוא מורכב ודורש יותר ממפגש אחד עם הרופא. וכפי שכבר צוין, לפעמים יש להפנות את האישה למרפאת עריה לאבחון מעמיק יותר.

מקרים מיוחדים של הפרשה לא תקינה

ישנם מקרים שבהם ההפרשה החריגה מתלווה למצב רפואי שדורש התייחסות מיוחדת כמו סרטן או שינויים טרום־סרטניים, דלקת באגן, כיבים וסיבוכים לאחר ניתוחים. אלה הם מצבים מיוחדים שדורשים בירור.

כיצד ניתן להימנע מהפרשה חריגה?

במקרים מסוימים שבהם יש זיהומים חוזרים ונשנים כמו פטרייה חוזרת או דלקת חיידקית של הנרתיק שחוזרת ונשנית ניתן ליטול טיפול מונע לזמן ממושך. 

• שימוש בקונדום מונע במידה רבה את סכנת ההידבקות במחלות מין.

• הימנעי משטיפות של הנרתיק וכן מהחדרת תכשירים שונים לנרתיק שעלולים לפגוע בפלורה הרגילה שלו ולגרום להפרשה חריגה.

• לא הוכח שפרוביוטיקה ושימוש בלייז​​ר מונעים הפרשה חריגה מכל סוג שהוא.

• במקרים מסוימים, שינוי תזונתי יכול למנוע הופעה של פטרת, אך מדובר בדיאטה שקשה להתמיד בה שכן היא מבוססת על הימנעות מוחלטת מפחמימות, והיא גם לא תמיד יעילה.

• נשים בגיל המנופאוזה (לאחר הפסקת הווסת) שסובלות מהסינדרום הגניטואורינרי של גיל המנופאוזה יכולות להשתמש בתכשירי אסטרוגן מקומיים.

ד"ר פינחס אהרוני עומד בראש מרפאת העריה במרכז לבריאות האישה של כללית בלב תל־אביב. המרפאה, שנמצאת ברחוב נירים 3 בתל־אביב, מטפלת בבעיות שקשורות לפות ולנרתיק כמו הפרשות, גרד, צריבות, נגעים, מחלות שונות, כאבים (ביחסי מין ובכלל). שימי לב: מרפאת העריה פעילה רק בימי ראשון ורביעי. תורים ניתן לקבוע רק דרך משרד המרפאה בטלפון 03-7503140