וולוודיניה: כאבים בפות, ובמיוחד בזמן יחסי מין

​​​​​כ־10% מהנשים סובלות מכאבים בפות - במיוחד בעת קיום יחסי מין, אך לא רק אז.

מהן הסיבות לכאבים בפות (בעת יחסי מין וללא קשר ליחסי מין)?

לכאבים בפות יכולות להיות סיבות שונות, ובהן:

• מחלות זיהומיות כמו פטרת של הפות והרפס.

• מחלות דלקתיות לא זיהומיות כמו ליכן סקלרוזוס וליכן פלאנוס.

• מחלות ממאירות.

• מחלות נוירולוגיות​ כמו פגיעה בעצב הפודנדל המעצבב את הפות.

• טראומה לפות, למשל כתוצאה מקרעים ומחתכים בלידה.

• נזקים לפות, למשל כתוצאה מניתוח או מכימותרפיה או מהקרנות.

• אטרופיה (הידלדלות) של רקמת הפות כתוצאה ממחסור באסטרוגן, למשל בעקבות הפסקת המחזור החודשי (מנופאוזה), לאחר לידה, בהנקה​ ולעיתים גם כתוצאה משימוש בגלולות למניעת היריון.

מהי וולוודיניה?

כאשר יש כאבים בפות (ובייחוד בזמן יחסי מין) הנמשכים יותר משלושה חודשים בלי שמצליחים לזהות את הסיבה לכך מכונה התופעה וולוודיניה (Vulvodynia).

בעבר רווחו שמות אחרים לתופעה הזאת, כמו וסטיבוליטיס, אולם אלה נזנחו ואינם מצויים כיום בשימוש.

המדריך הזה מתמקד בוולוודיניה, כלומר כאב מתמשך בפות שלא מצליחים למצוא ממה הוא נגרם.

מה גורם לוולוודיניה?

מקובל לחשוב שוולוודיניה נובעת מרגישות עצבית מוגברת המלוּוה בכיווץ מוגבר של שרירי רצפת האגן. הרגישות העצבית המוגברת באה לידי ביטוי בכך שגירוי שאמור להיות נחווה כתחושה של מגע נחווה אצל אותן נשים כתחושה לא נעימה כמו כאב, שריפה, צריבה, גרד או אי־נוחות.

לרגישות העצבית המוגברת הזאת ולכיווץ המוגבר של שרירי רצפת האגן יכולות להיות סיבות רבות ובהן דלקות כרוניות, זיהומים חוזרים, אלרגיות ורגישויות של העור, השפעות גנטיות, השפעות הורמונליות, השפעות נפשיות ועוד. 

לוולוודיניה מתלוות במקרים רבים הפרעות אחרות כמו תסמונות אחרות של כאב כרוני (למשל תסמונת השלפוחית הכאובה, פיברומיאלגיה, תסמונת המעי הרגיז, אנדומטריוזיס), דלקות חוזרות, פטרת, אטרופיה נרתיקית, בעיות נוירולוגית וכן קשיים נפשיים.

לעיתים מתברר שלכאבים בפות יש יותר מסיבה אחת, ושישנן סיבות נוספות לצד אלה שאינן ידועות. לכן גם במקרה שהאבחנה היא וולוודיניה (שכאמור, ההגדרה שלה היא כאב ממקור לא ידוע) חשוב לנסות לברר מהן הסיבות הנוספות לכאבים האלה.

רק כאשר מטפלים בסיבות הידועות ומנטרלים אותן, ועדיין הכאב נמשך, ניתן לאבחן ולומר שמדובר בוולוודיניה​.

מהם התסמינים?

הכאב בפות יכול להיגרם כתוצאה ממגע - למשל בעת יחסי מין, בעת ניסיון להחדיר טמפון או במגע עם ביגוד הדוק - והוא יכול להופיע באופן ספונטני, ללא כל גירוי חיצוני.

הכאב יכול להיות ממוקד במקום ספציפי (לרוב הוא מתמקד בווסטיבול, החלק הפנימי של השפתיים הקטנות, סביב השאריות של קרום הבתולין), אך הוא גם יכול להיות מפושט בכל הפות.

הכאב יכול להיות ראשוני, כלומר הוא יכול להופיע כבר בפעם הראשונה שבה האישה מנסה לקיים יחסי מין, והוא יכול להיות שניוני, כלומר להופיע מאוחר יותר בחיים.

לפעמים הוא בא לידי ביטוי לאו דווקא בתחושה של כאב בפות אלא בתחושות לא נעימות אחרות כמו שריפה, צריבה, גרד, אי־נוחות וכדומה.

כיצד מאבחנים וולוודיניה?

האבחון של וולוודיניה אינו תמיד קל ומבוסס על שלושה מרכיבים:

• תיאור הסימפטומים.

• בדיקה גופנית.

• שלילה של גורמים אחרים לכאב.

בתיאור הסימפטומים חשוב לאפיין את הכאב (או את האי־נוחות): להבין מה גורם לו ומה מקל עליו. בייחוד יש לשים לב לתלונות על כאבים ביחסי מין או בעת החדרת טמפון.

חשוב להבין אם ישנן הפרעות אחרות המלוּות בכאב כרוני, האם היו בעבר זיהומים חוזרים כמו פטרת הנרתיק, האם היו בעבר טיפולים שהשפיעו על המצב לטובה או לרעה, האם ישנו שימוש בגלולות שיכול להסביר את הכאבים או האם נעשה שימוש בתכשירים שעלולים לגרום לגירוי בעור הפות כמו סבון, תחתוניות ומגבונים.

כמו כן חשוב לשים לב להשפעה של הוולוודיניה על מצב הזוגיות ועל מצבה הנפשי של האישה.

מקובל לכמת את הכאב באמצעות שימוש בסולם VAS (ראשי תיבות של Visual Analog Scale) המדרג את עוצמת הכאב מ־0 עד 10.

חשוב לברר מהו המיקום המדויק של הכאב.

חייבים לזכור שנשים רבות אינן פונות מיוזמתן לטיפול בוולוודיניה, ולפעמים, כשהרופא או מטפל אחר חושדים שהאישה סובלת מוולוודיניה, כדאי שיעלו את הנושא בזהירות ובעדינות.

חשוב לדעת שלא כל גינקולוג או גינקולוגית יודעים לאבחן כראוי וולוודיניה ולטפל בה, ולכן במקרים של כאבים ביחסי מין שנמשכים תקופה ארוכה כדאי לפנות למומחי עריה שיודעים לאבחן את הבעיה ולטפל בה כראוי.​

מהי מטרת הבדיקה הגופנית?

בבדיקה חשוב לחפש גורמים אפשריים לכאב כמו מחלה זיהומית או דלקתית בעור וכן שינויים אנטומיים או כיבים.

הבדיקה הספציפית לאבחון וולוודיניה נקראת QTIP, ובמהלכה משתמשים במטוש כדי לגעת בנקודות שונות בפות ולראות האם המגע הזה גורם לכאבים. כאמור, הכאבים האופייניים בוולוודיניה מתמקדים לרוב באזור הווסטיבול, שנמצא מסביב לשאריות קרום הבתולין, אך הם יכולים להיות גם באזור הדגדגן ובאזורים אחרים בפות.

חשוב גם לעשות בדיקה ידנית (באמצעות אצבע) בתוך הנרתיק כדי להתרשם מטונוס השרירים (מתח שריר מוגבר אופייני לוולוודיניה).

בדיקה נוספת שעל הגינקולוג לעשות היא באמצעות ספקולום כדי להתרשם מצוואר הרחם מההפרשות הנרתיקיות.​ במידת הצורך יש לשלוח תרביות ולעשות בדיקה מיקרוסקופית להפרשות הנרתיקיות. 

כיצד מטפלים בוולוודיניה?

את הטיפול בוולוודיניה נותן בדרך כלל צוות רב־מקצועי שכולל רופא נשים, פיזיותרפיסטית של רצפת האגן ולעיתים גם מומחים לכאב ומטפל מיני.

צריך להבין שוולוודיניה היא מצב כרוני, ולכן הטיפול בה הוא לרוב ממושך, וההקלה בכאבים מגיעה במקרים רבים רק לאחר זמן מה. מדובר בתהליך שדורש סבלנות והתמדה. נדרשת גם הבנה שהשינוי לוקח זמן, ושלפעמים אי־אפשר להגיע למצב שבו אין כלל כאב, אלא ניתן להגיע לכל היותר למצב שבו הכאבים הם בעוצמה חלשה ונסבלת.

כיוון שהמידע המחקרי על הטיפול בוולוודיניה הוא דל, אין בספרות פרוטוקול אחיד לטיפול, ולפעמים יש גישות שונות לרופאים שונים שמתבססים על הידע ועל הניסיון שרכשו.

לטיפול יש בדרך כלל שלושה מרכיבים: שינוי הרגלים, פיזיותרפיה לרצפת האגן וטיפול תרופתי.

• שינוי הרגלים. נשים רבות רגישות לחומרים שונים שמגרים את עור הפות, ולאותן נשים מומלץ​ להימנע משימוש בסבונים, במגבונים, בתחתוניות ובתכשירים קוסמטיים ולהימנע משטיפות בתוך הנרתיק. עליהן להשתמש בתחתוני כותנה בלבד, עדיף רחבים, ולהימנע ממכנסיים הדוקים, מרכיבה על סוסים, מרכיבה על אופניים ומכל פעולה אחרת שעלולה לגרום להן כאב בפות.

כדאי להן גם להימנע מיחסי מין, אם אלה גורמים לכאבים, עד לפתרון הבעיה כדי לא להעצים אותה. ניתן בזמן הזה לתרגל פעילות מינית שאינה כוללת חדירה, עד שניתן יהיה לבצע חדירה ללא כאבים.

אם משתמשים בחומרי סיכה בעת קיום יחסי מין ולא משתמשים בקונדום, רצוי שאלה יהיו שמנים טבעיים כמו שמן קוקוס ושמן שקדים. אם משתמשים בקונדום, עדיף להשתמש בחומר סיכה על בסיס סיליקון. אם חשים כאבים או גירוי, ניתן להקל עליהם באמצעות הנחת קרח עטוף במגבת.

• פיזיותרפיה לרצפת האגן מפחיתה את כיווץ השרירים ואת הטונוס המוגבר של שרירי הנרתיק. בדרך כלל נעזרות הפיזיותרפיסטיות במאמני נרתיק שהם למעשה גלילים בקטרים שונים המוחדרים לנרתיק. האישה מתרגלת כיצד להרפות את שרירי הנרתיק באמצעות שימוש בקטרים הולכים וגדלים.

• הטיפול התרופתי מיועד להפחית את הרגישות העצבית המוגברת. קיימים תכשירים שונים המיועדים לכך, כמו תכשירים המשמשים לאלחוש מקומי (כמו עזרקאין), הניתנים לרוב במקרים הקלים יותר של וולוודיניה, וכן תרופות ממשפחת הטריציקליים (כמו אלטרול) המשמשות לטיפול בכאבים כרוניים.

התרופות האלה משוּוקות בכדורים ללקיחה דרך הפה, אך גם בג'ל לטיפול מקומי. הג'ל מיוצר ברקיחה מיוחדת ואינו משוּוק בתכשיר מסחרי מוכן.

ישנם גם תכשירים נוספים - פומיים - שניתנים במקרים שבהם לא ניתן לתת תרופות טריציקליות או שהשימוש בהן לא היה יעיל במידה מספקת כמו גבפנטין וליריקה. יש לזכור שההשפעה של התרופות האלה מתחילה רק אחרי ארבעה עד שישה שבועות של שימוש.

לעיתים קרובות יש צורך לשלב גם טיפול רגשי או טיפול מיני וכן טיפול זוגי.​

ואם כל אלה לא עוזרים?

במקרים קשים או עמידים לטיפול ניתן להפנות את האישה למרפאת כאב ואף לטיפול ניתוחי שבו מסירים את הרקמה שבה ישנה הרגישות העצבית המוגברת.

יש לזכור שמדובר לרוב בטיפולים לטווח ארוך שדורשים סבלנות והתמדה. אלה נמשכים לעיתים שבועות וחודשים לפני שמבחינים בשיפור. אין טיפולי קסם, וכאמור, לעיתים הכאב אינו נעלם לחלוטין אלא נשאר ברמה נמוכה.

מה בנוגע לטיפולים כמו בוטוקס או שימוש בקנביס?

כמו בכל שטח ברפואה, ובמיוחד ברפואת כאב, קיימים טיפולים נוספים שעדיין לא הוכחו במידה מספקת ולכן מוגדרים "טיפולים מחקריים". 

הטיפולים האלה כוללים שימוש בתכשירים כמו בוטוקס וקנביס רפואי וכן טיפולי לייזר. כמו כן קיימים טיפולים משלימים, כמו דיקור סיני, אך גם יעילותם של אלה עדיין לא הוכחה במידה מספקת.

​ד"ר פינחס​ אהרוני עומד בראש מרפאת העריה במרכז לבריאות האישה של כללית בלב תל אביב

במרפאה מטפלים בבעיות הקשורות לפות ולנרתיק כמו הפרשות, גרד, צריבות, מחלות עור של אזור הפות, ​כאבים (ביחסי מין ובכלל) ונגעים שונים באזור הפות.

שימי לב: מרפאת​ העריה פעילה רק בימי ראשון ורביעי. תורים ניתן לקבוע רק דרך משרד המרפאה בטלפון 03-7503140.​