מהי בריחת שתן?
בריחת שתן היא דליפה בלתי רצונית של שתן כתוצאה מאובדן השליטה על שלפוחית השתן. זוהי בעיה רפואית וחברתית שמשבשת מאוד את איכות החיים של הסובלים ממנה.
בריחת שתן פוגעת בדרך כלל בקשישים (15% עד 30% מהם סובלים מהתופעה) ובעיקר בנשים (שיעור הנשים שסובלות מהתופעה גדול פי שניים משיעור הגברים). בבתי אבות מגיע שיעור הסובלים מבריחת שתן לכ־40%.
העלות השנתית שכרוכה בטיפול בבריחת שתן מגיעה בארצות־הברית לבדה למיליארדי דולרים. במחיר הזה נכללת, כמובן, העלות של אמצעי הספיגה שנאלצים לרכוש מי שסובלים מהתופעה.
ממה נגרמת בריחת שתן?
המוח שלנו מפקח, בתיווך מרכזים בחוט השדרה, על ההתכווצות ועל ההרפיה של שלפוחית השתן וכן על פעילות הסוגרים. המוח מקבל מידע מהשלפוחית בנוגע לכמות השתן שהיא מכילה ונותן הוראות בהתאם לרצון שלנו: לשחרר את השתן או להתאפק.
עם ההתקדמות בגיל ישנה ירידה ביכולת ההתכווצות הרצונית של שריר השלפוחית וכן בקיבולת השלפוחית וביכולת ההתאפקות. במקביל ישנה עלייה בהתכווצות הלא רצונית של השלפוחית.
זקנים נוטים להפריש את רוב הנוזלים בלילה עקב שינויים שונים, ובהם שינויים הורמונליים, שמתרחשים אצלם במהלך השינה. השינויים האלה לרוב נורמטיביים לגיל ואינם אמורים לגרום לבריחת שתן, אך הם גורם סיכון לבריחת שתן כאשר יש לכך סיבות נוספות.
הסיבות הנוספות לבריחת שתן קשורות בחלקן למערכת השתן. הסיבות שאינן שייכות למערכת השתן הן גינקולוגיות, נוירולוגיות, פסיכולוגיות וסביבתיות. סיבות נוספות קשורות למערכת העיכול ולבעיות רפואיות שונות.
מהם הסוגים השונים של בריחת שתן?
1. פעילות יתר של שריר השלפוחית
זוהי הסיבה הנפוצה ביותר לבריחת שתן אצל זקנים: היא מסבירה 40% עד 70% מהמקרים של בריחת שתן.
ההתכווצות מתחילה הרבה לפני שהשלפוחית מלאה, כך שבפועל יש הרבה יציאות של כמויות שתן קטנות עד בינוניות. שארית השתן (כמות השתן שנותרת בשלפוחית לאחר ההשתנה) היא בדרך כלל קטנה.
התחושה היא בדרך כלל של דחיפות (Urge), כלומר של צורך להשתין מייד, בלא יכולת להתאפק, אף שמדובר בכמויות לא גדולות של שתן שהצטברו בשלפוחית. יש לכך בדרך כלל שתי סיבות:
• ירידה בעיכוב הפעילות של השלפוחית נגרמת בדרך כלל עקב פגיעה במערכת העצבים המרכזית: אירוע מוחי, טרשת נפוצה, אלצהיימר, פרקינסון.
• עלייה בגירוי השלפוחית נגרמת בדרך כלל מאחת או יותר מהסיבות הבאות: זיהום, דלקת כרונית ללא זיהום, צניחת רחם בנשים, ערמונית מוגדלת בגברים, תרופות, קפה, תה.
יש קשישים שסובלים משילוב של פעילות־יתר של שריר השלפוחית עם ליקוי בהתכווצות השלפוחית. ליקוי בהתכווצות עלול להיגרם מאחת הסיבות הבאות: סוכרת, היצרות תעלת השדרה (שבה עובר חוט השדרה) וחבלה בחוט השדרה.
התסמינים במקרה זו הם בדרך כלל של דחיפות (Urge), ושארית השתן גדולה יותר מאשר במקרה שבו הקשיש סובל רק מפעילות יתר של שריר השלפוחית.
2. בריחת שתן עקב עלייה בלחץ התוך־בטני
מתרחשת בדרך כלל אצל נשים לאחר הפסקת הווסת. הסיבה לכך היא חולשת השרירים ברצפת האגן. התופעה הזאת נדירה יותר בגברים ונגרמת בדרך כלל לאחר פרוצדורות אורולוגיות.
עלייה בלחץ התוך־בטני - ובעקבותיה דליפת שתן - עלולה להיגרם גם מצחוק, משיעול וממאמץ. גם תרופות ממשפחת חוסמי אלפא כמו קסטרל או אומניק עלולות לגרום לבריחת שתן אצל גברים בעת מאמץ.
3. בריחת שתן עקב התמלאות יתר
השלפוחית אינה מתכווצת כיאות, מצטבר שתן רב, ועקב הלחץ יוצאת בכל פעם כמות קטנה של שתן. שתי הסיבות העיקריות לתופעה הן חסימה וליקוי בהתכווצות.
• חסימה עלולה להיגרם מערמונית מוגדלת, מצניחת רחם, מהימצאות גושי צואה בחלחולת (רקטום).
• ליקוי בהתכווצות עלול להיגרם מאחת או יותר מהסיבות הבאות:
פגיעה עצבית ושרירית בעקבות סוכרת, צריכת אלכוהול, חבלות, תרופות אנטיכולינרגיות (למשל תרופות שנותנים להרגעת השלפוחית), תרופות נוירולפטיות (תרופות אנטי פסיכוטיות), תרופות נרקוטיות (שהן נגזרות של מורפיום ומיועדות לטיפול בכאבים), נוגדי דיכאון מהדור הישן, מרפי שרירים.
4. בריחת שתן פונקציונלית
בסוג הזה של בריחת שתן מנגנון ההשתנה תקין, אך המטופל אינו מגיע לשירותים מסיבות שונות: ירידה קוגניטיבית, ירידה ביכולת הניידות, ירידה במיומנות השימוש בשירותים.
לאי־שליטה פונקציונלית יש לצרף גם אי־שליטה מסיבות יאטרוגניות (כלומר באשמת המערכת הרפואית): שמים למטופל טיטול בגלל מצבו הבריאותי ובגלל אי־היכולת לקחת אותו לשירותים כשהוא צריך. כך מאבד הקשיש את יכולת ההתאפקות שלו. אם לא משתמשים במיומנות - מאבדים אותה.
איך מטפלים בבריחת שתן?
כשניגשים לטפל בבריחת שתן, יש קודם כול לברר באיזה סוג של בריחת שתן מדובר. בודקים אם יש פתולוגיה בדרכי השתן, בודקים מצב פיזי ומנטלי, מחלות, תרופות וסביבה.
כדאי לנסות להשיג יומן של השתנה ושל בריחת שתן, להעריך את מידת הניידות של הקשיש, את מצבו המנטלי, את תנאי המגורים שלו ואת תנאיו הסוציאליים.
בבדיקה מחפשים הפרעות נוירולוגיות ומנטליות ומחלות פיזיות. הבדיקה הגופנית צריכה לכלול בדיקה רקטלית כדי לברר אם ישנה בעיה של דחיסת צואה (היווצרות גוש צואה נוקשה ברקטום. הצואה לוחצת על השופכה ומונעת יציאה תקינה של השתן).
נוסף על כך יש לעשות בדיקה ידנית של הערמונית ולשלוח את הקשיש לבדיקת אולטרסאונד שבה בודקים אם יש שאריות שתן בשלפוחית השתן. כמו כן שולחים שתן לתרבית כדי לברר אם יש זיהום בדרכי השתן, ואם יש צורך, שולחים את הקשיש לטסטים אורודינאמיים (שבהם בודקים, בין היתר, את יכולת ההתכווצות של השריר ואת הלחצים בסוגר).
הבדיקות האלה מחייבות - לפחות בחלקן - שיתוף פעולה של הקשיש.
בדיקת האולטרסאונד של שלפוחית השתן חשובה במיוחד שכן בלעדיה עלולה להינתן אבחנה מוטעית. למשל, קשיש מתלונן שהוא נאלץ לתת שתן פעמים רבות ביממה - ובכל פעם מופרשת כמות קטנה בלבד. לכאורה נראה שמדובר בבריחת שתן מסוג URGE, והרופא צפוי לתת לו תרופות שמרפות את שריר השלפוחית. אולם בבדיקת אולטרסאונד עלול להתברר ששארית השתן גדולה מאוד, שהתרופה (שיש לה לא מעט תופעות לוואי) אינה מתאימה ושיש צורך בהכנסת צנתר כדי לרוקן את השלפוחית.
הטיפול בפעילות־יתר של שריר השלפוחית
1. טיפול התנהגותי שכולל לימוד כיצד לכווץ את רצפת האגן, תרגילים לחיזוק שרירי האגן, טכניקות של ביו־פידבק, גירוי חשמלי. כל אלה מחזקים את השריר ומשפרים את יכולת ההתאפקות.
טיפול התנהגותי נוסף הוא השתנה מכוּונת: על הקשיש ללכת באופן יזום לשירותים כדי להתרוקן ולרווח באופן הדרגתי את ההפסקה בין השתנה להשתנה.
מומלץ גם לא לצרוך קפה לאחר שעות הצהריים. גם בשעות שלפני כן מומלץ לצרוך קפה באופן מתון בלבד.
2. טיפול תרופתי. אם הטיפול ההתנהגותי אינו מביא את התוצאות המצופות, ניתן להיעזר בטיפול תרופתי. בדרך כלל מתחילים בתכשירים שמרגיעים את השלפוחית. התכשירים האלה שייכים לקבוצת התרופות האנטיכולינרגיות. לתרופות האלה עלולות להיות תופעות לוואי שונות ובהן יובש בעור, יובש בעיניים ובריריות וכן בלבול.
יש תרופות אנטיכולינרגיות שפעילותן ממוקדת בקולטני השלפוחית והשופכה, וכך תופעות הלוואי מופחתות. תרופה בשם בטמיגה עובדת במנגנון שונה ותורמת אף היא להרפיית שרירי השלפוחית. היא עלולה להעלות את לחץ הדם אצל אנשים עם יתר לחץ דם קשה טיפול, אבל היתרון שלה הוא היעדר תופעות הלוואי הנוספות של תרופות אנטיכולינרגיות.
הטיפול בבריחת שתן עקב עלייה בלחץ התוך־בטני
הטיפולים הקיימים בבריחת שתן מהסוג הזה הם שיקום רצפת האגן, בין היתר באמצעות תרגילי חיזוק על שם קגל, ביו־פידבק, מריחת קרם אסטרוגן באזור הנרתיק, ניתוח (שבו משנים את הזווית בין השלפוחית לשופכה) והזרקת חומרים לחיזוק הסוגר (למשל, קולגן שמופק מבעלי חיים).
הטיפול בבריחת שתן עקב התמלאות יתר
הטיפול המיידי הוא הכנסת צנתר לריקון שלפוחית השתן.
אחר כך יש לשקול טיפולים שונים. בגברים: ניתוח ערמונית או טיפול תרופתי; בנשים מנסים קודם כול טיפול גמילה מקתטר. אם לא מצליחים בכך, שולחים אותן לטסטים אורודינאמיים, ואם מאלה עולה שיש פעילות מופחתת של שלפוחית השתן, מנסים לתת תרופה שמכווצת את שריר השלפוחית.
הטיפול בבריחת שתן פונקציונלית
כדי למנוע בריחת שתן פונקציונלית משתדלים לקחת את הזקן לשירותים או לסיר ונמנעים מלשים לו חיתולים. הכלל הוא שיש להימנע ככל האפשר מבריחת שתן פונקציונלית ולהחזיר לכל מטופל בעל צלילות סבירה את היכולת לשלוט על מתן השתן שלו.
ד"ר דניאל דליות הוא מומחה לגריאטריה ועובד כיועץ במרפאת יעוץ גריאטרי של כללית ובייעוץ לבית אבות ולדיור מוגן
