בריחת שתן (דליפת שתן)

​מהי בריחת שתן?

ההגדרה לבריחת שתן (דליפת שתן) היא "אובדן שתן בלתי רצוני".

זה שכיח?

מאוד!

התופעה הזאת קיימת אצל כ־50% מכלל הנשים המבוגרות, אולם שיעור הפונות מתוכן לקבלת עזרה רפואית הוא נמוך ונע בין 25% ל־60% (בהתאם לאופי החברה שבקרבה חיה האישה). זאת על אף הקשיים שנובעים מדליפת השתן ולמרות הפגיעה באיכות החיים.

רבות מסתירות את מצבן משום שהן חשות מבוכה או בושה או מניחות - בטעות - שמדובר בתופעה שהיא חלק מתהליך ההזדקנות וכי אין בנמצא טיפול שיכול לעזור להן.

כמות השתן שבורחת אינה משמעותית, שכן גם דליפת שתן מזערית (טיפות בודדות) יכולה לגרום לתחושת אי־נוחות.

מהן הסיבות לבריחת שתן?

שלפוחית השתן היא שריר דמוי שק שתפקידו לאחסן את השתן שמיוצר בכליות. במצב פיזיולוגי תקין האישה חשה בשלב כלשהו שהשלפוחית מתמלאת, אולם במצב הזה עדיין מתאפשר לה להמשיך בפעילות שבה היא עוסקת. כשנפח השלפוחית מגיע לסף מסוים, האישה מרגישה את הצורך להטיל שתן. שוב, במקרים רגילים היא תעשה את הפעולה הזאת באופן יזום, ללא קושי, במועד שמתאים לה.

בעת פעולת ההשתנה (ריקון השלפוחית) קורות במקביל כמה פעולות מסונכרנות: הרפיה יזומה של רצפת האגן ושל השופכה יחד עם התכווצויות של שריר השלפוחית. שילוב הפעולות האלה אמור להביא להתרוקנות השלפוחית.

השופכה (urethra) היא הצינור שדרכו יוצא השתן מהגוף. סגירה תקינה של השופכה מושגת באמצעות שילוב של שני מנגנונים - פנימי וחיצוני.

המנגנון החיצוני כולל את מערכת השרירים של רצפת האגן ושל רקמות החיבור שלה שתומכים בשלפוחית ובשופכה.

המנגנון הפנימי הוא השריר שמקיף את השופכה. השריר הזה כולל שריר פנימי ושריר חיצוני. במצב טבעי השריר הפנימי (שהשליטה עליו אינה רצונית) והשריר החיצוני (שהשליטה עליו רצונית) – מכוּוצים.

במצב פיזיולוגי תקין המערכת הזאת מעניקה תמיכה לשופכה ולשלפוחית. התמיכה הזאת מובילה לכך שבעת הפעילויות היומיומיות שמעלות את הלחץ התוך־בטני (שיעול, צחוק, עיטוש, פעילות גופנית), נשארת השופכה סגורה, וכך נמנעת בריחת שתן לא רצונית.

בריחת שתן מתרחשת כשישנה פגיעה במנגנון הנ"ל. גורמי הסיכון לכך מפורטים בהמשך.

האם קיימים סוגים שונים של בריחת שתן בנשים?

ישנם שלושה סוגים נפוצים של בריחת שתן בנשים: בריחת שתן במאמץ, בריחת שתן בדחיפוּת ובריחת שתן משולבת.

בריחת שתן במאמץ

זו הצורה השכיחה ביותר של בריחת שתן בנשים. בדרך כלל זו אינה בעיה של גיל מבוגר, והיא נפוצה במיוחד בנשים צעירות (בגיל הפוריות) ובנשים שבסביבות הגיל שבו פוסקת הווסת.

הדליפה מתרחשת כשישנה עלייה בלחץ התוך־בטני, למשל בעת שיעול או התעטשות או בעת פעילות גופנית.

הסיבה לדליפה היא פגיעה במנגנונים שמונעים יציאה של שתן משלפוחית השתן לשופכה. בגלל הפגיעה הזאת הלחץ התוך־בטני הגבוה עולה על לחץ הסגירה של סוגרי השופכה. כתוצאה מכך מתרחשת בריחת שתן.

נשים פעילות צפויות לסבול יותר מתסמינים של דליפת שתן במאמץ. הפעילויות הגופניות הנפוצות שיכולות לגרום לאיבוד שתן הן קפיצה, ריצה, ריקוד, הליכה מהירה ומשחקי ספורט כמו טניס.

איבוד שתן בדחף

(כתוצאה משלפוחית שתן רגיזה) הוא הצורה הנפוצה ביותר של בריחת שתן בנשים מבוגרות. 

במצב הזה מופיע איבוד שתן בלתי רצוני יחד עם תחושת דחיפות למתן שתן או זמן קצר מאוד לפני שמורגשת תחושת הדחיפוּת הזאת. נוסף על כך עלולות הנשים האלה לסבול מהצורך לתת שתן לעיתים קרובות (תכיפות במתן שתן) וכן מהשתנה מרובה בלילה (נוקטוריה).

הבעיה נגרמת כתוצאה מהתכווצויות בלתי מבוקרות של דופן שלפוחית השתן. ברוב המקרים הסיבה לכך אינה ידועה. בכל מקרה, זהו ביטוי לליקוי בבקרה העצבית על שלפוחית השתן.

בריחת שתן משולבת 

כשמה - היא שילוב של בריחת שתן במאמץ ושל איבוד שתן בדחף.

קיים סוג נוסף של בריחת שתן שנקרא בריחת שתן תפקודית. הסוג הזה מופיע בנשים מבוגרות ונובע מבעיות שאינן קשורות למערכת ההשתנה אלא לבעיות אחרות כמו מחלות לב וסוכרת לא מאוזנת.

מהם גורמי הסיכון לבריחת שתן?

אלה הם גורמי הסיכון העיקריים לבריחת שתן:

• גיל (השכיחות לבריחת שתן עולה עם הגיל).

• השמנה.

• מספר הלידות (ככל שמספרן גבוה יותר, כך עולה הסיכון לבריחת שתן).

• צורת הלידה (לידה מכשירנית - באמצעות ואקום או מלקחיים).

• פעילות גופנית בעצימות גבוהה (כמו הרמת משקולות וקרוספיט) מעלה את הסיכון לאובדן שתן במאמץ.

• מחלות שמחלישות את רקמות חיבור.

• תורשה (קיומן של קרובות משפחה שסובלות מבריחת שתן).

• מחלות רקע (כמו סוכרת).

• שימוש בתרופות (למשל, תרופות משתנות).

• עישון.

אפשר לטפל בזה?

בהחלט. אבל לפני שמתחילים בטיפול יש להעריך באיזה סוג של בריחת שתן מדובר, מהי תדירות התופעה ומהי חומרת הפגיעה בחיי היום־יום ובאיכות החיים.

הערכת מצבה של אישה שמדווחת על בריחת שתן כוללת תשאוּל מקיף, בדיקה גופנית (הכוללת בדיקה גינקולוגית והערכה מדוקדקת של רצפת האגן). בין היתר נבחנת האפשרות שישנה צניחה של רצפת האגן. נשים שסובלות מצניחה מתקדמת מדווחות בדרך כלל על בריחת שתן. 

במקרים מסוימים יש צורך לעשות בדיקת שתן לשלילת דלקת, הדמיה של מערכת השתן התחתונה ואף  תבחינים מתקדמים, כמו הערכה אורודינמית שמטרתה לספק מידע אובייקטיבי על תפקודה של מערכת השתן התחתונה.

הערכה אורודינמית נעשית בהתאם לנתוני האישה ובהתאם לחומרת הבעיה, אך לא נדרשת בהכרח לפני התחלת טיפול.

מהן אפשרויות הטיפול בבריחת שתן?

הטיפול בבריחת שתן בנשים יכול להיות שמרני או תרופתי או כירורגי. הבחירה איזו גישה טיפולית לנקוט מתבססת על הממצאים הקליניים, על הסוג של בריחת השתן (האם מדובר בבריחה בדחיפוּת או במאמץ) ובעיקר על חומרת הבעיה כפי שבאה לידי ביטוי במידת הפגיעה באיכות חייה של האישה. 

במקרים רבים ננקטת בסופו של דבר גישה טיפולית משולבת שכוללת הן טיפולים שמרניים, הן טיפולים תרופתיים והן טיפול כירורגי.

טיפול שמרני

• שינוי אורח החיים. ניתן להתחיל באמצעים פשוטים כמו קביעת זמנים קצובים להטלת שתן, הפחתת הצריכה של קפאין, הפסקת עישון והפחתת משקל.

• פיזיותרפיה לרצפת האגן.

• חיזוק השרירים של רצפת האגן והקניית שיטות לשליטה במתן השתן.

• התאמת פסארי (תומכן) במקרים של צניחת איברי אגן או של אובדן שתן במאמץ.

טיפול תרופתי בבריחת שתן

• טיפול מקומי באסטרוגן. האסטרוגן מוחדר לנרתיק בכדור (טבלייה בלשון הרוקחים) או במשחה. מדובר בטיפול יעיל מאוד שבמרבית המקרים מביא לשיפור התסמינים הקשורים למערכת השתן (דחיפות ותכיפות במתן שתן). כמו כן מסייע טיפול מקומי באסטרוגן במקרים של יובש בנרתיק או הידקקות של הנרתיק בנשים שלאחר גיל המעבר.

• טיפול מערכתי (לא מקומי) בכדורים. מטרת הטיפול: למנוע את ההתכווצות הלא רצונית של השרירים בשלפוחית השתן. קיימות שתי קבוצות עיקריות של תרופות שמשמשות להשגת המטרה הזאת: 

קבוצת התרופות האנטימוסקריניות. הקבוצה הזאת כוללת תרופות כמו פסוטרודין (השם המסחרי: טוביאז), טולטרודין (השמות המסחריים: דטרוסיטול, מריוסי), טרוספיום (השם המסחרי: ספזמקס), סוליפנצין (השם המסחרי: וסיקר). 

קבוצת האגוניסטים לבטא 3. זוהי קבוצת תרופות חדשה, שבישראל משוּוקת כעת רק נציגה אחת שלהן: התרופה מירבגרון (השם המסחרי: בטמיגה).  

הוכח שהטיפול התרופתי מפחית את מספר הפעמים ביממה שבהם מופיע הדחף העז להטיל שתן - ביום ובלילה - וכן הוא מפחית את מספר המקרים של בריחת שתן. 

פרופיל הבטיחות של הטיפול התרופתי הוא גבוה, אך עם זאת לכל תרופה ייתכנו תופעות לוואי, ויש לדון עליהן עם הרופא המטפל או עם הרוקח.

הרופא המטפל קובע את הטיפול המתאים לכל מטופלת בהתאם למחלות הרקע שלה. לכן על המטופלת לדווח לו על ההיסטוריה הרפואית שלה וכן על כל תרופה נוספת שהיא נוטלת.

טיפול כירורגי

ישנם שני סוגים של טיפולים כירורגיים בבריחת שתן במאמץ: טיפולים זעיר־פולשניים וניתוחים מורכבים. הוכח שהטיפול הזעיר־פולשני הוא טיפול יעיל מאוד, ושיעורי ההצלחה שלו גבוהים. ההתאוששות לאחר הטיפול היא מהירה מאד, ושיעור הסיבוכים הוא נמוך. 

אחד הטיפולים הזעיר־פולשניים נקרא ניתוח TVT (קיצור של Tension free Vaginal Tape). בניתוח הזה מושתל סרט סינתטי מתחת לאמצע השופכה, דרך הנרתיק. הניתוח הזה מחזק ומתקן את מנגנון הסגירה בשופכה.

שיעורי ההצלחה של הטיפול הזה הם גבוהים: ב־80% עד 90% מהמקרים ניתן להשיג ריפוי מלא של בריחת שתן במאמץ. את הניתוח ניתן לעשות באלחוש אזורי, כללי או מקומי, וההחלמה היא מהירה.

הניתוח יכול לסייע לעיתים במידה מסוימת גם לתסמיני השלפוחית הרגיזה בנשים שלהן הפרעת השתנה משולבת.

איור: ניתוח TVT 

ניתוח להשתלת סרט נרתיקי ללא מתח מתחת לאמצע השופכה ׁ(TVT)

אמצעי נוסף לטיפול בבריחת שתן במאמץ הוא הזרקה של חומרים סביב השופכה. 

כאמור, קיימים ניתוחים נוספים, אולם מפאת מורכבותם הם נמצאים פחות בשימוש. 

בכל מקרה, כל ההחלטות בנוגע להתערבות כירורגית (האם לבחור באופציה הזאת? באיזה סוג של התערבות לבחור?) מתקבלת בהתייעצות משותפת של הרופא המטפל ושל המטופלת.

טיפולים מתקדמים (לאובדן שתן בדחיפוּת - במקרה של כישלון הטיפולים הקודמים) 

• הזרקת בוטוקס לשלפוחית השתן.

• התקנת קוצב סקרלי שמייצר גירוי חשמלי בעצבים שאחראים להפעלת השרירים של שלפוחית השתן (מה שמגביר את השליטה על הסוגרים).

• גירוי העצב הטיביאלי. העצב הזה אומנם נמצא בכף הרגל, אך מקורו בעצבים הסקרלים שאחראים, בין היתר, לעצבוב של שלפוחית השתן ושל שרירי רצפת האגן.

ד"ר אריאל זילברליכט הוא מומחה לאורו־גינקולוגיה ולרצפת האגן במחלקת הנשים בבית החולים כרמל מקבוצת כללית

בהכנת המדריך השתתף ד"ר קובי כהן, רוקח קליני במחוז דן-פתח־תקווה בכללית ועורך בכיר של מדריך התרופות באתר כללית