היריון מרובה עוברים: שניים (או יותר) ברחם אחד

​​​​השכיחות של הריונות מרובי עוברים עלתה מאוד בשלושת העשורים האחרונים בשל העלייה בטיפולי הפוריות והתייצבה בשנים האחרונות סביב 2% מהלידות.

​אף שהורים רבים מאושרים ​לגלות כי הם מצפים לתאומים או יותר, חשוב להכיר את המורכבות של ההריונות האלה.

היריון מרובה עוברים (שני עוברים או יותר) קשור בשכיחות גבוהה יותר של כמעט כל הסיבוכים המיילדותיים, ובעיקר בעלייה משמעותית בשיעור הלידות המוקדמות​ ובכל המשתמע מכך מבחינת סיבוכי פגות​.

אילו סוגי תאומים קיימים?

קיימים שני סוגים של הריונות תאומים:

היריון עם תאומים לא זהים (כ־70% מהריונות התאומים). בהיריון מהסוג הזה קיימים שני שקי היריון נפרדים שבהם שתי ביציות שהופרו מזרעים שונים.

טיפולי פוריות מעלים בעיקר את השכיחות של היריון תאומים (או שלישיות) לא זהים.

היריון עם תאומים זהים (כ־30% מהריונות התאומים). בהיריון מהסוג הזה הופרתה ביצית אחת בלבד בזרע אחד, אולם בתהליך חלוקת התאים נוצר פיצול.

קיימים כמה סוגים של תאומים זהים, בהתאם לשלב שבו התרחש הפיצול:

• תאומים דיכוריוניים־ביאמניוטים - לכל עובר שק היריון ושליה משלו.

• תאומים מונוכוריוניים־ביאמניוטים - לכל עובר שק היריון משלו, אבל השליה משותפת.

• תאומים מונוכוריוניים־מונואמניוטיים - מצב נדיר יחסית שבו העוברים חולקים את אותו שק היריון ואת אותה השליה.

אם החלוקה מתרחשת מאוחר מדי, ייווצרו תאומים מחוברים - תאומים סיאמיים.

לכל אחד מסוגי התאומים שלמעלה קיימים סיבוכים אפשריים שאופייניים לו.

כיצד ניתן לדעת איזה סוג תאומים יש לי?

בדיקת אולטר​סאונד בשליש הראשון להיריון היא אחד הכלים היעילים לאבחון של סוג התאומים. הבדיקה אמינה יותר כאשר היא נעשית לאחר השבוע ה־7 להיריון​.

​​מהם הסיכונים הצפויים להיריון מרובה עוברים בשליש הראשון?

היריון מרובה עוברים נחשב להיריון בסיכון גבוה. הסיכון לדימום בשליש הראשון להיריון גבוה משמעותית בהיריון מרובה עוברים לעומת היריון עם עובר יחיד.

הפחתה ספונטנית (הפסקת התפתחות של אחד מהעוברים) היא אירוע שכיח יחסית בשליש הראשון להיריון. נוסף על כך, השכיחות של הפלה​ מוקדמת ושל איבוד ההיריון כולו גבוהה יותר מאשר בהיריון יחיד.

האם חלפו הסיכונים לאחר סיום השליש הראשון?

לא. עדיין קיים סיכון גדול מהרגיל להפלה מאוחרת או ללידה מוקדמת.

האם ניתן להקטין את מספר העוברים לאחר ההתעברות?

אפשר לעשות "דילול" או "הפחתה" של מספר העוברים. הדבר מומלץ בעיקר בהריונות שבהם שלושה עוברים ויותר, וזאת בשל הסיכון הגבוה ללידות מוקדמות ולסיבוכים עובריים שקשורים לפגות קיצונית.

ההחלטה אם להפחית, לכמה להפחית ואיזה עובר להפחית נעשית באופן פרטני ומתבססת על בחינה של כל מקרה לגופו.

איך נעשה דילול?

הדילול נעשה בהנחיית אולטרסאונד, רצוי לקראת סוף השליש הראשון של ההיריון (לאחר שנעשתה בדיקת שקיפות עורפית​ בשבועות 11 עד 14). 

במהלך הפעולה מזריקים ללב העובר חומר שמפסיק את פעולתו (דילול בשיטה הזאת אפשרי רק במצבים שבהם העוברים אינם חולקים את אותה השליה). 

הפעולה עלולה לגרום להפלה של כל ההיריון (בכ־5% מהמקרים), לדימום של האם או לזיהום.

במה שונה מעקב ההיריון בהיריון מרובה עוברים?

היריון מרובה עוברים דורש מעקב צמוד יותר עם דגשים מיוחדים, בהתאם למספר העוברים ולסוג התאומים.​

בהיריון כזה ייעשה מעקב תכוף יותר אחר גדילת העוברים, אחר אבחון מומים מולדים (אלה שכיחים יותר בהיריון מרובה עוברים), לרבות ביצוע אקו לב עוברי, בייחוד בתאומים זהים.

במעקב אחר האם חשוב לתת דגש על תזונה מספקת, מניעת אנמיה, ואיתור סיבוכים אימהיים שיכולים להתרחש בשכיחות גבוהה יותר בהיריון מרובה עוברים כמו סימנים ללידה מוקדמת (צירים או התקצרות צוואר הרחם), סוכרת היריון​, רעלת היריון או כולסטזיס היריוני.

בדיקת שקיפות עורפית, שמעידה על הסיכון למומים כרומוזומלים, חשובה בהיריון מרובה עוברים, משום שבדיקות הסקר הביוכימי של השליש הראשון ושל השליש השני פחות אמינות בהיריון תאומים.

דיקור מי שפיר ​עלול להיות מסובך ומסוכן יותר בהיריון מרובה עוברים.

האם קיים סיכון נוסף לתאומים זהים?

היריון של תאומים זהים הוא היריון בסיכון, שכן הוא כרוך בכמה סיבוכים אופייניים.

היריון תאומים מונוכוריאוני־ביאמניוטי מאופיין בסיבוך שנקרא "תסמונת מעבר דם בין עוברים" (TTTS או twin to twin transfusion syndrome​), שמתרחש בכ־15% מההיריונות מהסוג הזה.

הסיבוך מתרחש מכיוון ששני העוברים חולקים שליה אחת שבה עוברים ורידים ועורקים שמספקים דם מהעוברים ואל העוברים. כאשר נוצר חוסר איזון בין הזרימות בכלי הדם האלה, עובר אחד גדל יותר על חשבונו של העובר האחר.

הדבר עלול לגרום לבעיות לשניהם, עד כדי תמותה של עובר אחד שעלולה להביא לפגיעה משמעותית גם בעובר האחר. כיום קיימים טיפולים די יעילים ל־TTTS. 

מעקב היריון תאומים מהסוג הזה צריך להיות תכוף (לפחות אחת לשבועיים במהלך השליש השני והשלישי) ובמסגרת של מרפאה להיריון בסיכון גבוה, כדי שניתן יהיה לזהות את התפתחות הסיבוך בשלב מוקדם ולטפל בו בהתאם.

בהיריון מונוכוריאוני־מונואמניוטי - שבו העוברים חולקים את אותו שק הי​​​​ריון ואת אותה השליה - עלולה להיות הסתבכות של חבלי הטבור של העוברים ולגרום למות שניהם. לכן נהוג שמעקב ההיריון בשליש השלישי (לרוב משבוע 28​ ולעיתים אף מוקדם יותר) ייעשה במסגרת אשפוז בבית חולים.

בדרך כלל יומלץ על יילוד מוקדם (בשבועות 32 עד 34) כדי למנוע את הסיבוך המשמעותי הזה, והלידה בסוג כזה של תאומים היא בניתוח קיסרי​.

מהם הסיכונים לאמא שנמצאת בהיריון מרובה עוברים?

כמעט כל הסיכונים שקיימים בהיריון עם עובר יחיד קיימים בשכיחות גבוהה יותר בהיריון מרובה עוברים, ובהם: לידה מוקדמת, לחץ דם גבוה, סוכרת הריונית, סיבוכים בלידה ובניתוח קיסרי, דימום מוגבר לאחר הלידה (postpartum hemorrhage).

מהם הסיכונים ליילוד?

עקב הסיכון הגבוה ללידה מוקדמת ישנו סיכון גדול יותר ללידת פגים במשקלי לידה נמוכים יותר וסיכוני תמותה או נכות גדולים יותר בהשוואה לעובר יחיד.

האם בהיריון מרובה עוברים חייבים ניתוח קיסרי?

לא. ההחלטה על צורת הלידה המועדפת תתקבל אחרי בחינה של מספר העוברים, גודלם, היחסים ביניהם וצורת השכיבה שלהם ברחם.

באופן עקרוני, בהריונות תאומים שבהם העובר הראשון (המוביל) נמצא במצג ראש ניתן ללדת בלידה רגילה. ניתוח קיסרי מומלץ כאשר העובר הראשון נמצא במצג עכוז, בלידות של שלישייה ויותר​ או בלידה של תאומים מונוכוריאונים־מונואמניוטים. 

האם קיים הבדל באורך ההיריון בין היריון יחיד לבין היריון מרובה עוברים?

כן. אורך ממוצע של היריון תאומים הוא כ־36 עד 37 שבועות, וכ־50% מהנשים עם היריון תאומים יולדות לפני השבוע ה־37.

באופן עקרוני, בהיריון תאומים לא זהים שמתנהל בצורה תקינה תהיה העדפה ליילד עד השבועות 38 עד 39.

בהריונות של תאומים זהים מונוכוריאוניים־ביאמניוטיים שהתנהל בצורה תקינה מעדיפים ליילד סביב שבוע 36 עד 37.

משך ממוצע של היריון שלישייה הוא כ־32 שבועות בלבד. כמעט כל השלישיות נולדות לפני המועד (37 שבועות מלאים).​

פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית​​