לידה מוקדמת: סיבות, סיכונים, טיפולים

מהי לידה מוקדמת?

לידה מוקדמת היא כל לידה המתרחשת לפני 37 שבועות מלאים של ההיריון. 

לידה מוקדמת היא הגורם המוביל - לצד מומים מולדים - לתחלואה ולתמותה של יילודים.

לגיל ההיריון שבו התרחשה הלידה המוקדמת יש משמעות רבה מבחינת הסיבוכים ובעיות הפגות, ולכן ישנה תת־חלוקה של הלידות המוקדמות בהתאם לגיל ההיריון: 

• לידה מוקדמת קיצונית: לפני 28 שבועות של היריון.

• לידה מוקדמת מאוד: בין השבוע הֺ־28 לשבוע ה־32 להיריון.

• לידה מוקדמת בינונית: בין השבוע הֺ־32 לשבוע ה־34 להיריון.

• לידה מוקדמת "מאוחרת": בין השבוע ה־34 לשבוע ה־6+36 ימים.

הלידות המוקדמות נחלקות לשני סוגים עיקריים

לידה מוקדמת יזומה: זהו מצב שבו הצוות הרפואי מחליט ליילד את האם עקב מצב המסכן אותה (כמו רעלת היריון קשה או שליית פתח מדממת מאוד) או עקב מצב המסכן את העובר (למשל, עיכוב קשה בגדילה שלו ברחם, היפרדות שליה, שינויים במוניטור שמעלים את החשד שהעובר שרוי במצוקה).

לידות מוקדמות יזומות הן כרבע מכלל הלידות המוקדמות.

לידה מוקדמת ספונטנית: צירים מוקדמים או פקיעת קרומים וירידת מים מוקדמות הם הסיבות העיקריות (בכ־75% מהמקרים) ללידה מוקדמת.

מהי השכיחות של לידה מוקדמת?

בארה"ב הלידות המוקדמות הן כ־10% מכלל הלידות. בארץ המצב טוב יותר, ושכיחות הלידות המוקדמות נעה בין 6.5% ל־7% מכלל הלידות.

מהם הסיבוכים של לידה מוקדמת?

לידה מוקדמת כרוכה בסיבוכים לאם וליילוד. ככל שהלידה מוקדמת יותר, שיעור העוברים השורדים נמוך יותר, וסיבוכי הפגות המיידיים חמורים יותר. שיעור השורדים בלידות מוקדמות המתרחשות לפני השבוע ה־24 הוא נמוך מאוד; לאחר 24 שבועות מלאים של היריון יש שיפור חד בשיעור השורדים.

שכיחות הסיבוכים - כמו תסמונת המצוקה הנשימתית, דימום תוך־מוחי, נמק של המעיים, זיהום היילוד (ספסיס) ותמותה נאונטלית (מוות ב־28 הימים הראשונים לחיים) - עולה ככל שהלידה מתרחשת מוקדם יותר במהלך ההיריון.

שיעור הסיבוכים האלו יורד משמעותית בלידות שמתרחשות לאחר השבוע ה־32 להיריון, ואילו לאחר השבוע ה־34 להיריון יורד כמעט לאפס הסיכון לסיבוכים האלה, חוץ מאשר סיכון אחד: תסמונת המצוקה הנשימתית.

יש לזכור כי נוסף על סיבוכי הפגות המיידיים עלולות להיות ללידה מוקדמת גם השלכות שליליות ארוכות טווח.

אילו נשים נמצאות בסיכון ללידה מוקדמת?

קיימים גורמי סיכון רבים שנקשרו לעלייה בסיכון ללידה מוקדמת. להלן העיקריים שבהם:

• נשים שההיסטוריה הרפואית שלהן כוללת לידה מוקדמת.

• מרווח בין־הריוני קצר (פחות משנה).

• נשים שסובלות ממומים ברחם או שעברו התערבויות ניתוחיות בצוואר הרחם.

• נשים צעירות מאוד או מבוגרות.

• נשים שסובלות מחלות כרוניות (כמו לחץ דם גבוה, סוכרת מסוג 1, מחלות כליה, מחלות אוטואימוניות).

• נשים נמוכות קומה.

• נשים שעובדות בעבודה פיזית מאומצת, בעבודת משמרות או בסביבת עבודה עתירת סטרס.

• נשים שסובלות מתת־תזונה.

• נשים שצורכות אלכוהול או סמים או מעשנות.

מהם הגורמים השכיחים ביותר ללידה מוקדמת ספונטנית? 

זיהום ודלקת ברחם

זהו אחד הגורמים המרכזיים ללידה מוקדמת ספונטנית (בין 25% ל־40% מכלל הלידות המוקדמות), והשכיחות שלו עולה ככל שהלידה מתרחשת בשלב מוקדם יותר של ההיריון.

במרבית המקרים, הזיהום הוא פולימיקרוביאלי (דהיינו יש יותר מחיידק מזהם אחד), ובדרך כלל מדובר בחיידקים שנמצאים באופן טבעי בפלורה של הנרתיק ושל המעי. עם זאת המחוללים השכיחים ביותר שבודדו בתרביות מי שפיר של נשים בלידה מוקדמת הם חיידקים מקבוצת המיקופלזמות הגניטליות (אוראפלזמה ומיקופלזמה) שנמצאים בשכיחות גבוהה בפלורה של הנרתיק.

זיהום תוך־רחמי (כוריואמניוניטיס) יכול לבוא לידי ביטוי בדלקת של הקרומים ושל שק מי השפיר ולהיות מלוּוה בירידת מים, בצירים ובחום של האם. במרבית המקרים הדלקת מוגבלת לרחם עצמו, ולעיתים הביטוי היחיד שלה הוא תהליך של לידה מוקדמת.

יש לשים לב: זיהום או דלקת תוך־רחמיים המובילים ללידה מוקדמת הם גורמי סיכון לסיבוכים נוירולוגיים ארוכי טווח אצל היילוד כמו שיתוק מוחין.

הפרעות בצוואר הרחם

צוואר רחם שהאורך שלו הוא פחות מ־25 מילימטר בשבוע ה־24 (או קודם לכן) כרוך בסיכון יחסי של פי 6 ללידה מוקדמת. לנשים שאורך צוואר הרחם שלהן הוא פחות מ־15 מילימטר בשלב הזה של ההיריון יש סיכון של כמעט 50% ללדת לפני השבוע ה־32.

הפרעה בכלי הדם (הפרעה וסקולרית)

הפרעה בכלי הדם, בשליה וברירית הרחם עלולה לפגוע בהשרשת השליה ולהוביל לדימומים חוזרים במהלך ההיריון ולהתפתחות של לידה מוקדמת או של ירידת מים מוקדמת.

התרחבות יתר של הרחם

במקרים שבהם הרחם גדול לגיל ההיריון יכולים להתפתח צירים עקב מה שקרוי "מתיחת־יתר של הרחם". התופעה הזאת אופיינית בהריונות מרובי עוברים ובהריונות שבהם יש כמות גדולה של מי שפיר. אלה גורמים למתיחת הרחם ולהופעת צירים עצמוניים.

מהם הסימנים ללידה מוקדמת?

הופעה של צירים סדירים בכל כמה דקות לפני השבוע ה־37 (צירים מוקדמים) יכולה להיות הסימן הראשון לתחילתה של לידה מוקדמת.

תסמינים נוספים הם כאבי גב תחתון המדמים כאבי מחזור, ירידת מים או דימום וגינלי. 

מה עליי לעשות אם מופיעים אצלי התסמינים האלה? 

בהופעת כל אחד מהתסמינים האלה יש לפנות מהר ככל האפשר לבדיקה אצל רופא הנשים המטפל או במיון יולדות הקרוב.

עם הקבלה למיון תחובר האישה ההרה למוניטור כדי לבדוק את דופק העובר וכדי לרשום את הצירים. כמו כן תתבצע בדיקת וגינלית (ידנית או באמצעות אולטרסאונד) כדי להעריך את מידת הפתיחה והמחיקה של צוואר הרחם. שקלול הנתונים האלה מאפשר לרופאים לקבוע אם מדובר בצירים מוקדמים בלבד או שהחל תהליך של לידה מוקדמת.

כיצד מטפלים בלידה מוקדמת?

אם תהליך הלידה המוקדמת החל לאחר היריון שנמשך 34 שבועות מלאים, בדרך כלל לא מנסים לעצור אותו. יש לכך שתי סיבות:

• לאחר 34 שבועות קיים סיכון נמוך יחסית לסיבוכי פגוּת.

• החשש שייעשה ניסיון לעצור לידה מוקדמת שלא כדאי לעצור אותה שכן היא יכולה להיות סימן לזיהום תוך־רחמי, להיפרדות חלקית של השליה או לבעיה אחרת כלשהי שבגללה העובר משדר שברצונו "לצאת".

עם זאת, במקרים מסוימים ישקלו הרופאים את האפשרות לעכב את הלידה ולתת סטרואידים (זריקת צלסטון להחשת ההבשלה של ריאות העובר) גם אם האישה ההרה נמצאת בין השבוע ה־34 לשבוע ה־37. ההחלטה מתקבלת על סמך מכלול של שיקולים פרטניים שייחודיים לכל יולדת.

מתן נוזלים מסייע לעיתים לעצור צירים מוקדמים. אולם אם יש צירים סדירים ופתיחה או התקצרות של צוואר הרחם, ולהיריון לא מלאו 34 שבועות, ישקלו הרופאים את האפשרות לתת תרופות עוצרות צירים ("טיפול טוקוליטי").

ביכולתן של התרופות האלה לעצור את הלידה ל־48 עד 72 שעות. זהו פרק הזמן הדרוש למתן הסטרואידים (2 זריקות צלסטון בהפרש של 24 שעות זו מזו) להחשת הבשלות הריאתית של העובר ולהפחתת הסיכון לסיבוכי פגות נוספים. אין הוכחות לכך שהתרופות האלה מונעות ביעילות לידה מוקדמת מעבר לפרק הזמן הזה.

אם היולדת נמצאת לפני השבוע ה־32 להיריון, וקיים חשש ללידה מוקדמת בתוך שעות מעטות, עליה לקבל מגנזיום סולפט לתוך הווריד. הוכח שמתן התוסף הזה מקטין את הסיכון לפגיעה נוירולוגית ארוכת טווח (שיתוק מוחין) ביילוד.

יש לזכור שרק מעטות מהנשים (כ־10%) המגיעות לחדר המיון בגלל צירים מוקדמים יולדות בסמוך לקבלתן לבית החולים (בתוך שבוע). כל האחרות - ברובן - יחוו כמה אירועים של צירים מוקדמים אך יגיבו - מי יותר ומי פחות - לטיפול התומך, ובסופו של דבר כ־50% מהפונות יילדו במועד, לאחר השבוע ה־37.

ילדתי מוקדם בלידה קודמת. מהו הסיכון שזה יחזור על עצמו?

נשים שבעבר ילדו מוקדם נמצאות בסיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת בהיריון שלאחר מכן. הסיכון גדֵל ככל שמספר הלידות המוקדמות הקודמות גדול יותר וככל שהלידה המוקדמת הקודמת הייתה בשלב מוקדם יותר של ההיריון.

האם ניתן למנוע לידה מוקדמת?

לא ניתן למנוע את כל הלידות המוקדמות, אך עם זאת יש כמה דרכים להפחית את הסיכון להתרחשות התופעה, בייחוד בהריונות עם עובר אחד. את אופן הטיפול קובע הרופא המטפל בהסתמך על ההיסטוריה הרפואית של האישה ההרה ועל מהלך ההיריון עצמו:

• לנשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת ספונטנית אפשר לתת תוספת של ההורמון הנשי פרוגסטרון. את הפרוגסטרון מתחילים לתת בין השבוע ה־16 לשבוע ה־20 כדי להפחית את הסיכון ללידה מוקדמת נוספת.

ממחקרים עולה שהדרך היעילה ביותר למתן פרוגסטרון היא דרך הנרתיק (בנרות או בג׳ל או בטבליות). את הפרוגסטרון יש לתת מדי יום עד השבוע ה־36 או ה־37 - בייחוד בהריונות שבהם התקצר צוואר הרחם לפחות מ־25 מילימטר.

בעבר הלא רחוק נהוג היה לתת זריקת פרוגסטרון תוך־שרירית לנשים שלהן היסטוריה של לידה מוקדמת. את הפרוגסטרון החלו לתת בין השבוע ה־16 לשבוע ה־20 ועד השבוע ה־36, אולם לאור מחקרים חדשים, שמהם עולה כי הטיפול הזה אינו יעיל, הוא נזנח.

• ללא קשר להיסטוריה של לידה מוקדמת, לנשים שאצלן מתגלה קיצור אסימפטומטי של צוואר הרחם (קיצור שנמצא בבדיקת שגרה, אך אינו מלוּוה בתסמינים כלשהם) במהלך השליש השני של ההיריון (זהו מצב שמעלה את הסיכון ללידה מוקדמת) נותנים בדרך כלל תוספת של פרוגסטרון דרך הנרתיק מדי יום עד השבוע ה־36 או ה־37.

• לנשים שלהן היסטוריה של לידות מוקדמות חוזרות ונשנות - והחשד הוא שאלה מתרחשות בגלל אי־ספיקה של צוואר הרחם - ניתן לעשות תפר על צוואר הרחם. הפעולה הזאת נעשית באופן אלקטיבי, בהרדמה כללית, בסביבות השבוע ה־13 להיריון. את התפר ניתן לעשות גם בשלב מאוחר יותר אם מגלים התקצרות משמעותית של צוואר הרחם או פתיחה שלו בשלב מאוחר יותר של ההיריון (אך לרוב לא אחרי השבוע ה־24).

מכמה מחקרים עולה שניתן להקטין במידת מה את הסיכון ללידה מוקדמת באמצעות טבעת תותב (Pessary) המוחדרת לנרתיק ומשנה את הזווית של צוואר הרחם. עם זאת, ישנם מחקרים גדולים אחרים שבהם הגיעו החוקרים למסקנה כי מדובר בטיפול שאין בו תועלת. לכן בשלב הזה מדובר בטיפול שיעילותו עדיין לא הוכחה בוודאות, והשימוש בו נמצא במחלוקת.

בהריונות מרובי עוברים הסיכון ללידה מוקדמת עולה בצורה משמעותית, ובהריונות כאלה לא הוכחה יעילותם של הטיפולים השונים למניעת לידה מוקדמת חוץ מאשר מתן פרוגסטרון נרתיקי במצבים שבהם ישנה התקצרות אסימפטומטית של צוואר הרחם אל מתחת ל־25 מילימטר במהלך השליש השני להיריון.

אשר לכל הטיפולים האחרים (תפר צווארי ו־pessary) - יעילותם שנויה במחלוקת, והשימוש בהם נעשה לאחר ייעוץ ודיון פרטני עם היולדת.

האם בלידה מוקדמת יש משמעות לתנוחת העובר?

כאשר העובר במצג ראש, ניתן ללדת בלידה רגילה, וההתוויות לניתוח קיסרי דומות להתוויות של ניתוח קיסרי לעובר שנולד במועד.

כאשר העובר במצג עכוז יוצע לרוב ליולדת ניתוח קיסרי - בייחוד אם מדובר בלידה ראשונה, בהריונות לפני השבוע ה־32 או כאשר מעריכים שהעובר שוקל פחות מ־1,500 גרם. גורם נוסף שיש להביא בחשבון הוא הרצון להימנע ככל האפשר מלידה מכשירנית בהריונות שעדיין לא השלימו 34 שבועות.

פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית