דימום מסוכן: היפרדות שליה

​​​השליה היא איבר שטוח ועגול בעל מרקם ספוגי שנוצר בהיריון וממוקם בחלק הפנימי של דופן הרחם.

לשליה יש חשיבות עצומה: היא מחברת בין העובר לדופן הרחם (דהיינו לאם), והיא אחראית להעברת חמצן ומזון מהאם לעובר ולפינוי פסולת (כמו פחמן דו־חמצני) מהעובר לזרם הדם של האם ומשם החוצה. נוסף על כך השליה מייצרת הורמונים שנחוצים כדי לתמוך בהיריון.

בהיריון תקין השליה מתנתקת מהרחם רק לאחר שסיימה את תפקידה, כלומר לאחר יציאת העובר מתוך הרחם. התהליך המסונכרן הזה מתרחש בדרך כלל במהלך חצי השעה הראשונה שלאחר הלידה.

ההגדרה של היפרדות שליה היא "התנתקות - חלקית או מלאה - של השליה מדופן הרחם שמתרחשת עוד לפני יציאת העובר מהרחם". התופעה הזאת אחראית לעד כשליש מהדימומים ברחם במחצית השנייה של ההיריון ועלולות להיות לה השלכות משמעותיות לבריאות העובר והאם. היקף ההשלכות תלוי במידת ההיפרדות ובגיל ההיריון.

מה גורם להיפרדות שליה?

הסיבה העיקרית להיפרדות שליה אינה ברורה, וגם אין כלים אמינים שמאפשרים לחזות או למנוע את התופעה, אולם יש גורמים שמעלים את הסיכון להתרחשותה. אלה נחלקים לגורמים פתאומיים ולגורמי סיכון קבועים:

גורמי סיכון פתאומיים להיפרדות שליה

• טראומה לבטן.

• ריקון פתאומי של הרחם, למשל בעקבות ירידת מים או יציאת העובר הראשון בלידת תאומים.

• זיהום תוך־רחמי ודלקת.

גורמי סיכון קבועים להיפרדות שליה

• היפרדות שליה בעבר.

• רעלת הריון.

• יתר לחץ דם כרוני.

• ירידת מים מוקדמת

• טרומבופיליה (מחלה המאופיינת בקרישיות דם גבוהה).

• טרומבוזיס (פקקת ורידים).

• היריון מרובה עוברים.

• היסטוריה של ניתוחים קיסריים.

• עישון ושימוש בקוקאין במהלך ההיריון.

• חבל טבור קצר.

מהן הסכנות בהיפרדות שליה?

מידת ההשפעה של התופעה על האם ועל העובר תלויה בשני גורמים:

1. חומרת ההיפרדות וגיל ההיריון בעת שהיא מתרחשת.

2. מהירות האבחון והטיפול.

בהרבה מקרים היפרדות שליה מובילה לניתוח קיסרי בהול בהרדמה כללית.

הסיבוכים האפשריים אצל האם

• נוסף על הסיבוכים שעלולים להתלוות לניתוח ולהרדמה עלולה היולדת לסבול מאיבוד דם משמעותי (שוק היפוולמי). השילוב של אובדן דם ושל נטילת גורמי קרישה עלול לגרום להפרעה קשה בקרישת הדם (DIC) ולצורך לקבל מנות דם רבות ותוצרי דם אחרים.

• הרחם נוטה לא להתכווץ היטב לאחר הלידה (ואטוניה של הרחם) - מה שעלול להחמיר עוד יותר את הדימום ולעיתים נדירות אף להסתיים בכריתה של הרחם.

הסיבוכים האפשריים אצל העובר

• מצוקה של העובר שבאה לידי ביטוי, בין היתר, בציוני אפגר נמוכים (שנמדדים דקה אחת אחרי הלידה וחמש דקות לאחר הלידה).

• PH נמוך (פגיעה בהספקת החמצן) ולעיתים אף מוות של העובר עוד לפני הלידה או לאחריה. 

אף שגם האם עלולה לסבול מסיבוכים רבים, שלרוב קשורים לדימום, מותה כתוצאה מהיפרדות שליה הוא אירוע נדיר.

איך יודעים שמתרחשת היפרדות שליה?

המאפיינים הבולטים כוללים דימום וגינלי המלוּוה בכאבי בטן - דימום שעלול להיות פתאומי ומלוּוה בהתכווצויות חוזרות ונשנות של הרחם.

האבחנה נעשית בעיקר בבדיקה רפואית, שבה ניתן להתרשם מטונוס מוגבר של הרחם ומפעימות לא סדירות של לב העובר. במקרים של היפרדות שליה משמעותית ניתן לזהות זאת בבדיקה אולטרסאונד. עם זאת, רבים מהמקרים מאובחנים בעקבות לידה מוקדמת או פקיעה מוקדמת של הקרומים.

יש לציין כי היפרדות שליה אינה חייבת בהכרח לבוא לידי ביטוי בדימום וגינלי חיצוני, שכן לעיתים הדימום נשאר כלוא מאחורי השליה, ובמקרה כזה הביטוי העיקרי יהיה כאב בטן, טונוס מוגבר של הרחם ושינויים בקצב הלב של העובר.

איך מטפלים בהיפרדות שליה?

במקרים של היפרדות קלה וחלקית נדרש מעקב בלבד; במקרים הקשים יותר נדרש ניתוח קיסרי בהול. לעיתים יש צורך גם בעירויי דם לאם ולעובר בשל הדימום בתוך הרחם.

האם ניתן למנוע היפרדות שליה?

היות שבמרבית המקרים לא ידוע מה גרם להיפרדות קשה של השליה, קשה למנוע אותה בעתיד. עם זאת ניתן להקטין את הסיכון באמצעות הימנעות מעישון ומשימוש בקוקאין במהלך ההיריון והימנעות מפעילויות שעלולות להביא לחבלות בבטן.

נוסף על כך, מעקב צמוד אחרי נשים שלהן היסטוריה של היפרדות שליה או של לחץ דם גבוה במהלך ההיריון ותזמון יילוּד בהתאם לכך יכולים להקטין את הסיכון.

פרופ' אייל שיינר הוא מנהל מחלקת נשים ב' ויולדות ב' בחטיבה למיילדות ולגינקולוגיה במרכז הרפואי סורוקה מקבוצת כללית

פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית