סוכרת היריון

​​​​מהי סוכרת היריון?

סוכרת היריון היא תופעה שכיחה יחסית, המשפיעה על 4% עד 10% מהנשים בהיריון.

ישנם שני סוגים של סוכרת היריון:

• סוכרת שאובחנה לראשונה בהיריון ונקראת "סוכרת היריון".

• סוכרת שהייתה קיימת לפני ההיריון ומכנים אותה "סוכרת טרום־היריון".

מהי ההשפעה של סוכרת בזמן היריון על האם ועל העובר? 

שיעור הסיבוכים אצל האם ואצל העובר עולה בנשים שסובלות מסוכרת במהלך ההיריון.

הנשים האלה נוטות ללדת תינוקות גדולים יותר בהשוואה לנשים ללא סוכרת. עובר גדול (מאקרוזומי) הוא עובר שמשקל הלידה שלו מוערך ביותר מ־4 קילוגרם. בלידות של תינוקות גדולים קיים סיכון גדול יותר לסיבוכים כמו קרעים בתעלת הלידה, לידות מכשירניות וניתוחים קיסריים. 

סיבוך נוסף, נדיר יחסית אבל כזה שעלול להיות בעל השלכות ארוכות טווח על היילוד, הוא מצב שבו הכתפיים של התינוק נתקעות אחרי יציאת הראש שלו (פרע כתף או shoulder dystocia בשפה המקצועית).

לכן כאשר ההערכה היא שמדובר בעובר בעל משקל גבוה, בייחוד אצל חולות סוכרת, ממליצים הרופאים על ניתוח קיסרי.

מהם התסמינים של סוכרת היריון?

לסוכרת היריון אין תסמינים מיוחדים, ולכן כל הנשים ההרות עוברות בדיקת סקר לאיתור סוכרת היריון.

מי נמצאת בסיכון גבוה יותר לסוכרת בהיריון?

ישנם כמה גורמי סיכון שמגדילים - כך מעריכים - את ההסתברות לסבול מסוכרת היריון:

• רמות גבוהות של סוכר בצום.

• היסטוריה של סוכרת היריון.

• לידה קודמת שבה נולד יילוד במשקל של 4.5 קילוגרם ויותר.

• הימצאותם של חולי סוכרת במשפחה, ובמיוחד במשפחה הקרובה (הורים, אחים).

• משקל עודף בתחילת ההיריון (BMI גדול מ־30).

• גיל מבוגר בעת ההיריון (35 שנים ויותר).

• קיומם של מצבים רפואיים שקשורים לעלייה בסיכון להתפתחות סוכרת כמו תסמונת השחלות הפוליציסטיות.​

איך מאבחנים סוכרת היריון?

כל הנשים ההרות עוברות בין השבוע ה־24 לשבוע ה־28 בדיקת סקר שכוללת העמסת ​סוכר של 50 גרם ובדיקת דם שעה לאחר מכן.

אם התוצאה גבוהה מ־140 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל), יש לעשות בדיקת אבחון שכוללת בדיקת דם בצום ולאחריה העמסת 100 גרם סוכר ושלוש בדיקות דם נוספות - שעה, שעתיים ושלוש שעות לאחר ההעמסה.

ערכים תקינים הם עד 95 בצום ו־180, 155, ו-140 מ"ג/ד"ל בהתאמה. אם ישנם לפחות שני ערכים לא תקינים, האבחנה היא שמדובר בסוכרת היריון. אם ערך אחד אינו תקין, ייתכן שיהיה צורך במעקב נוסף כדי לשלול סוכרת היריון.

לעיתים עשוי הרופא להמליץ על העמסת סוכר בשלב מוקדם יותר של ההיריון או על ביצוע העמסת 100 גרם סוכר ללא בדיקת סקר, למשל לנשים שסובלות מעודף משקל משמעותי; לנשים שסבלו מסוכרת היריון בהיריונות קודמים; לנשים שילדו בעבר עובר ששקל יותר מ־4.5 קילוגרם.

אפשרות נוספת היא שיוחלט כי אין טעם לעשות העמסה של 100 גרם סוכר, למשל במקרה שבו רמת הסוכר לאחר העמסה של 50 גרם (או בבדיקת דם אקראית) היא גבוהה מ־200 מ"ג/ד"ל או שרמת הסוכר בצום גבוהה מ־125 מ"ג/ד"ל.

איבחנו לי סוכרת היריון. מה עכשיו?

בשלב הראשון מומלצת דיאטה דלת־סוכר (רצוי להפחית משמעותית במאכלים ובמשקאות עתירי סוכר). נוסף על הדיאטה יש לעסוק בפעילות גופנית בהתאם ליכולת ובהתאם למהלך ההיריון. האישה המאובחנת תקבל בדרך כלל הפניה לדיאטנית כדי שתסייע לה לבנות תפריט מותאם אישית.

במהלך הדיאטה יש להיות במעקב של שבוע עד שבועיים אחרי רמות הסוכר בדם בזמן צום ושעה (או שעתיים, תלוי בהעדפת הרופא) לאחר תחילת כל ארוחה עיקרית (בוקר, צהריים וערב). את הבדיקות של רמת הסוכר בדם עושים באופן עצמאי בעזרת מכשיר ביתי (גלוקומטר).

רמת הסוכר הרצויה היא פחות מ־95 מ"ג/ד"ל בצום (ועדיף מתחת ל־90), פחות מ־120 שעתיים לאחר תחילת הארוחה ופחות מ־140 שעה לאחר תחילת הארוחה (ועדיף פחות מ־130).

אם לא מושג איזון לאחר שבועיים של דיאטה, יש להתחיל בטיפול תרופתי - בדרך כלל זריקות אינסולין תת־עוריות, אך ניתן לנסות גם שימוש בתרופות לסוכרת הניטלות דרך הפה (תרופות פומיות). 

סוכרת היריון שמאוזנת באמצעות דיאטה בלבד נקראת סוכרת היריון מסוג A1. סוכרת היריון שמצריכה טיפול תרופתי להשגת איזון נקראה סוכרת היריון מסוג A2.

מהו המעקב הרפואי המומלץ לאישה שסובלת מסוכרת היריון?

נשים שסובלות מסוכרת במהלך ההיריון (סוכרת היריונית או טרום־היריונית) נמצאות לעיתים במעקב במרפאה להיריון בסיכון​ ובמרפאת סוכרת. תדירות הביקורים נקבעת בהתאם לחומרת הסוכרת ולמידת האיזון.

אם הסוכרת ההריונית מאוזנת היטב, מהלך ההיריון לא צפוי להיות שונה בהרבה ממהלך של היריון רגיל. הנשים האלה יכולות להיות במעקב היריון רגיל ולא במסגרת מרפאות להיריון בסיכון.

נשים שזקוקות לטיפול תרופתי לאיזון הסוכרת מצויות בדרך כלל במעקב צמוד יותר שכולל גם מעקב אחר העובר באמצעות מוניטור. את המעקב מתחילים בין השבוע ה־32 לשבוע ה־34 - בהתאם לשיקול דעתו של הרופא, ולעיתים גם פעמיים בשבוע.

איך מטפלים באישה הרה שיש לה סוכרת?

הטיפול המקובל לאיזון רמת הגלוקוז בחולות סוכרת הוא מתן אינסולין. גם נשים שטופלו בכדורים לפני ההיריון יתחילו בדרך כלל לקבל טיפול באינסולין (הן יקבלו כמה זריקות אינסולין ביום או יטופלו באמצעות משאבה). 

לפעמים, בהתאם לשיקול דעתו של הרופא, ניתן לנסות לאזן את הסוכרת במהלך ההיריון באמצעות כדורים ולא באמצעות אינסולין.

בגלל השינויים החלים בזמן ההיריון חשוב לנהל מעקב צמוד אחר רמת הגלוקוז בדם, וצריך לאזן אותה בהתאם לתוצאות הבדיקות. בדרך כלל הולכת וגדלה צריכת האינסולין בזמן ההיריון.

רמת הגלוקוז נבדקת בצום (אם הבדיקה נעשית לפני ארוחה) או שעה־שעתיים אחרי ארוחה.   

ומה בנוגע לתזמון הלידה?

חולות בסוכרת היריון שמאוזנת היטב באמצעות דיאטה או באמצעות מינון תרופתי נמוך יכולות להמשיך את ההיריון עד למועד סיומו (השבוע ה־40).

לנשים שאינן מאוזנות או שמאוזנות באמצעות מינונים יחסית גבוהים של אינסולין, או כאשר הערכת המשקל גבוהה יחסית לגיל ההיריון,  יומלץ בדרך כלל על לידה בשבוע ה־38 או ה־39.

אופן היילוד המומלץ נקבע לרוב על פי הערכת גודלו של העובר. אם מערכים שמשקל העובר הוא יותר מ־4,000 גרם, יומלץ בדרך כלל על ניתוח. עם זאת, ניתן לאפשר לאישה ללדת בלידה נרתיקית רגילה גם אם מעריכים שמשקל העובר נע בין 4,000 גרם ל־4,500 גרם. את ההחלטה מקבל הרופא בהתאם לשיקול דעתו. 

האם חולות סוכרת יכולות להרות בלי לסכן את עצמן?

עד אמצע המאה הקודמת נשים שסבלו מסוכרת נעורים (סוכרת מסוג 1) התקשו להיכנס להיריון, ואלה שהצליחו להרות סבלו משיעורי תמותה גבוהים - שלהן ושל עובריהן.

כיום, אף שהטיפול בנשים הרות החולות בסוכרת טרום־היריונית הוא מסובך, הרי להיריונות האלה יש שיעורי הצלחה גבוהים. סיכויי ההצלחה תלויים כמובן גם בנתונים הרפואיים של כל אישה הרה - כמו חומרת הסוכרת ומידת הפגיעה באיברים חיוניים שונים כמו הכליות וכלי הדם - ובמידת ההיענות של כל אישה הרה לטיפול המוצע לה.

מהי החשיבות של ייעוץ טרום־היריוני?

לייעוץ הטרום־היריוני יש השפעה קריטית על תוצאות ההיריון.

לנשים שרמת הגלוקוז שלהן בדם אינה מאוזנת בתחילת ההיריון (התקופה שבה מתפתחות מערכות העובר) יהיה שיעור גבוה של הפלות ושל עוברים עם מומים. נוסף על כך, נשים עם רמת גלוקוז שאינה מאוזנת עלולות לפתח סיבוכים הקשורים לאיזון רמת הסוכר בגוף כמו היפוגליקמיה (רמת סוכר נמוכה בדם) והיפרגליקמיה (עודף גלוקוז) עם חמצת קטוטית.

חשוב להעריך את חומרת הפגיעה באיברים שנפגעים ממחלת הסוכרת: העיניים, הכליות והלב. לדוגמה, אם יש פגיעה בכליות, מומלץ לדחות את הכניסה להיריון עד שמושג שיפור בתפקוד הכליות - באמצעות טיפול תרופתי או אפילו, לעיתים, באמצעות השתלת כליה.

אם האישה מאוזנת וללא פגיעה משמעותית באיברים שצוינו, ניתן לאפשר לה להיכנס להיריון, אך על הרופא שלה לעקוב באופן צמוד אחרי מצבה.

האם יש יותר מומים למי שנולדו לאימהות שסבלו מסוכרת טרום־היריונית?

כן.

יש לזכור: שיעור המומים הוא קטן יותר ככל שהאיזון בתחילת ההיריון הוא טוב יותר. שיעור המומים ירד מ־20% בקרב יילודים שנולדו לנשים לא מאוזנות עד ל־5% ואף פחות מכך ביילודים שנולדו לנשים שהשיגו איזון טוב.

את מידת האיזון ניתן לברר באמצעות בדיקת דם שבה מודדים את רמת ההמוגלובין המסוכרר (HgA1C), המשקף את מידת האיזון של הסוכר בשלושת החודשים שקדמו לבדיקה. 

אם רמת ה־HgA1C גבוהה מאוד צפוי הרופא להמליץ על שיפור האיזון עוד לפני הכניסה להיריון כדי להפחית את הסיכון למומים בעובר. השאיפה היא להגיע לרמות HgA1C שנמוכות מ־6%.

נוסף על כך, לנשים שסובלות מסוכרת טרום־היריונית מומלץ ליטול חומצה פולית במינון של 5 מיליגרם ביום כדי להפחית את הסיכון למומים מולדים.

האם ההיריון משפיע לרעה על התפקוד של איברים רגישים?

זוהי שאלה שמטרידה מאוד חולות סוכרת. אלה פוחדות לא פעם להיכנס להיריון מחשש שייגרם להן נזק בכליות או בעיניים. סיבוכים אחרים הקשורים לסוכרת הם שיעור גבוה מהמקובל של רעלת היריון, של לידות מוקדמות ושל עוברים שגדולים מהרגיל.

אם האישה מאוזנת היטב גם בתחילת ההיריון וגם במהלכו - ואם תפקוד הכליות, לחץ הדם ומצב העיניים הם סבירים לפני הכניסה להיריון, הרי ההיריון עצמו לא ידרדר את מצב האיברים.

בשורה התחתונה: חולת סוכרת שמאוזנת היטב ושאינה סובלת מפגיעה חמורה באיברים חיוניים, יכולה לצפות להיריון מוצלח שלא ידרדר את מצבה הבריאותי.

ומה קורה לאחר הלידה?

לנשים שהתגלתה אצלן סוכרת לראשונה במהלך ההיריון מומלץ לעשות העמסת סוכר של 75 גרם בין 6 ל־12 שבועות לאחר הלידה כדי לוודא שהסוכרת הייתה קשורה להיריון בלבד.

מהו הסיכון שצאצאים של חולי סוכרת יחלו בסוכרת?

יש להבדיל בין חולות בסוכרת נעורים לנשים שחלו בסוכרת היריון או שהמחלה תקפה אותן בגיל מבוגר.

לא נמצאה שכיחות־יתר של סוכרת אצל ילדים לנשים שחלו בסוכרת היריון. לעומת זאת, נטייה לסוכרת היא משפחתית.

נשים שבמשפחותיהן יש היסטוריה של סוכרת - הסיכון שלהן לפתח סוכרת שלעיתים תתגלה לראשונה בהיריון גבוה יותר בהשוואה לנשים שבמשפחותיהן אין היסטוריה של סוכרת.

פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית