נשים רבות ישמעו במהלך ההריון את המושגים "ריבוי מי שפיר" או "מיעוט מי שפיר" - ועם האבחנה של אחת מהתופעות האלה עולה כמובן גם מפלס הלחץ. מה זה אומר? האם זה מסוכן? איך מטפלים?
מהם מי השפיר ומהי החשיבות שלהם?
מי השפיר הם הנוזל העוטף את העובר הנמצא ברחם של האם, והם עצמם עטופים בשק האמניון - השכבה הפנימית של שק השפיר.
מי השפיר ממלאים כמה תפקידים חשובים: הם מאפשרים לעובר לנוע בחופשיות (ובכך לפתח את הריאות ואת המפרקים ולחזק את השרירים), הם מגינים עליו מפני פגיעות פיזיות והם גם עוזרים לעובר לשמור על טמפרטורת גוף קבועה.
הקרומים שמקיפים את שק מי השפיר מגינים עליו מפני כניסה של מזהמים מהנרתיק ומצוואר הרחם.
מהו המקור של מי השפיר?
במחצית הראשונה של ההריון - יש שתי הערכות: לפי האחת, המקור הוא מהפלזמה האימהית (נוזל שקוף בעל גוון צהבהב הזורם בכלי הדם); לפי הערכה אחרת המקור של המים הוא מקרום מי השפיר.
במחצית השנייה של ההריון - התורם המרכזי למי השפיר הוא השתן של העובר.
איך מעריכים את כמות מי השפיר?
כמות מי השפיר היא כ־50 מיליליטר בשבוע ה־12, כ־400 מיליליטר באמצע ההריון, ובין השבוע ה־36 לשבוע ה־38 היא מגיעה לשיא של כ־1,000 מיליליטר. לאחר מכן מתחילה כמות הנוזל לרדת בהדרגה, כך שבהריונות ממושכים היא יכולה להיות מזערית.
בעבר היו חושדים שלאישה יש ריבוי של מי שפיר כאשר הרחם נראה גדול ביחס לגיל ההריון וכאשר לא ניתן היה למשש את אברי העובר דרך הבטן. לצורך אבחון הזריקו חומר צבוע ובדקו את המיהול שלו. זוהי שיטה פולשנית שחסרונותיה ברורים. בהמשך התפתח האולטרסאונד שמאפשר להעריך את הכמות של מי השפיר בדרך לא פולשנית.
במרבית המקרים יכול מבצע האולטרסאונד לקבוע שכמות המים תקינה באמצעות התרשמות סובייקטיבית בלבד וללא מדידות מדויקות. אולם כשהוא מתרשם שייתכן כי קיים ריבוי או מיעוט של מי שפיר, ניתן להיעזר באחת משיטות המדידה הבאות:
1. AFI (השם המלא: Amniotic fluid index)
זוהי השיטה המקובלת להערכת הכמות של מי השפיר. בשיטה הזאת מחלקים באופן דמיוני את הבטן לארבעה רבעים ובאמצעות אולטרסאונד מודדים בכל רבע את העומק של כיס הנוזל הגדול ביותר ומחברים את ארבע התוצאות שהתקבלו. באופן כללי, תוצאה של 25 סנטימטרים ויותר מעידה על ריבוי של מי שפיר, ואילו תוצאה של פחות מ־5 סנטימטרים מצביעה על מיעוט של מי שפיר. קיימות שיטות נוספות שמאפשרות לקבוע את הכמות של מי השפיר, למשל להשוות את תוצאות המדידה לנורמות שנקבעו לכל שבוע בהריון. עם זאת יש לציין שכיום לא מרבים להשתמש בשיטה הזאת. בהכללה ניתן לומר שתוצאה שפחותה מכ־9 סנטימטרים מעידה על מיעוט יחסי במי שפיר, ותוצאה שפחותה מ־5 סנטימטרים מעידה על מיעוט משמעותי של מי שפיר.
2. MVP (השם המלא: Maximal vertical pocket)
בשיטה הזאת מודדים באולטרסאונד את העומק של כיס מי השפיר הגדול ביותר. תוצאה של 8 סנטימטרים ויותר מעידה על ריבוי מי שפיר, ואילו תוצאה של עד 2 סנטימטרים מעידה על מיעוט מי שפיר. שיטת המדידה הזאת נפוצה יותר בהריונות תאומים.
ריבוי מי שפיר (Polyhydramnios)
השכיחות של התופעה הזאת עומדת על כ־1% עד 2% מכלל ההריונות. נמצא קשר בין ריבוי של מי שפיר לבין עלייה בשכיחות של כמה סיבוכים בזמן ההריון, בלידה ולאחר הלידה, ובהם: סוכרת הריונית, מומים מולדים, לידה מוקדמת, ניתוחים קיסריים ודימום־יתר לאחר הלידה.
מהן הסיבות האפשריות לריבוי מי שפיר?
את ריבוי מי השפיר ניתן לחלק לשלוש רמות:
1. קלה (רמת AFI של 25 עד 30 סנטימטרים או עומק כיס מרבי שנע בין 8 ל־11.9 סנטימטרים).
2. בינונית (רמת AFI של 30 עד 35 סנטימטרים או עומק כיס מרבי שנע בין 12 ל־15.9 סנטימטרים).
3. קשה (רמת AFI של יותר מ־35 סנטימטרים או עומק כיס מרבי של 16 סנטימטרים ויותר).
בכמחצית מהמקרים שבהם מאובחן ריבוי של מי שפיר לא נמצא לכך הגורם (בשפה הרפואית: מקור אידיופתי). עם זאת, ככל שריבוי המים משמעותי יותר, כך גם גדל הסיכון לממצא משמעותי אצל האם או אצל היילוד.
הסיבה השכיחה ביותר לריבוי קיצוני של מי שפיר קשורה למומים בעובר (לעיתים בגלל בעיה גנטית בסיסית) - השכיחים ביותר הם מומים במערכת העיכול, כמו שפה וחך שסועים או מום חסימתי במערכת העיכול. גם מומים במערכת העצבים המרכזית, בשלד, בריאות ובלב עלולים לגרום לריבוי של מי שפיר.
עוד גורמים שכיחים לריבוי של מי שפיר, בדרך כלל כאשר ריבוי מי השפיר פחות חמור, הם סוכרת הריונית או סוכרת טרום־הריונית לא מאוזנת והריונות מרובי עוברים. גורמים נדירים יותר לריבוי של מי שפיר הם תסמונת ברטר (Bartter syndrome) - הפרעה גנטית בסיסים הגורמת לפגם בתפקוד הכליות ולהפרשת שתן מוגברת של העובר; מחלות עצב־שריר אצל העובר כמו ניוון שרירים; גורמים זיהומיים כמו פרוו־וירוס (Parvo-virus), אנמיה עוברית או גידול שלייתי (Chorioangioma).
ריבוי מי שפיר בתאומים זהים יכול להיות על רקע סיבוך ייחודי להריון מהסוג הזה הנקרא TTTS (תסמונת עירוי בין עוברים - Twin to twin transfusion syndrome), שבו יש לעובר אחד ריבוי מי שפיר ולאחר יש מיעוט.
בהריונות עם עוברים גדולים (גם לא על רקע של סוכרת הריונית) יש שכיחות גבוהה יותר של ריבוי מי שפיר.
רק בכ־10% מהמקרים שבהם לריבוי מי השפיר אין הסבר לפני הלידה תימצא הסיבה לאחר הלידה.
מהם הסיבוכים שייתכנו עקב ריבוי מי שפיר?
ריבוי משמעותי של מי שפיר גורם לרחם להיות גדול יחסית לגיל ההריון, מה שעלול לגרום לקשיי נשימה אצל האם, לצירים מוקדמים או לירידת מים מוקדמת שיובילו ללידה טרם המועד.
בשל ריבוי המים העובר נע ביתר חופשיות, ולכן קיים סיכון גבוה יותר למנחים ולמצגים לא תקינים של העובר (למשל מצג עכוז או מנח רוחבי) ולחוסר התבססות של הראש בתעלת הלידה, מה שמגדיל את הסיכון בעת ירידת המים לצניחה של חבל הטבור או להיפרדות שליה. ריבוי של מי שפיר יכול להיות קשור גם לעובר גדול, דבר שעלול להוביל לסיבוכים בלידה. כל אלה מעלים את השכיחות של ניתוחים קיסריים בנשים עם ריבוי מי שפיר.
בשל הרחם הגדול יחסית לגיל ההריון עולה גם הסיכון לדימום מוגבר מהרחם לאחר הלידה בעקבות חוסר התכווצות מספיק של הרחם.
מהו הבירור שיומלץ במקרה של ריבוי מי שפיר?
מטרת הבירור היא לנסות לגלות את הגורם האפשרי לתופעה. בהתאם לחומרה של ריבוי מי השפיר סביר להניח שהאישה תישלח לבדיקות הבאות:
1. העמסת סוכר 100 גרם לשלילת סוכרת הריונית.
2. סקירה של העובר ובמיוחד של המערכות הבאות: מערכת העיכול, מנגנון הבליעה, המוח, הכליות.
3. אקו לב עובר.
4. ייעוץ גנטי.
5. בדיקות נוספות לחיפוש גורמים נדירים יותר ובהן TORCH ׁׁ(כמה בדיקות דם לגילוי חשיפה לכמה מזהמים), בדיקת נוגדנים לפרוו־וירוס לשלילת גורם זיהומי ובדיקת סקר נוגדנים.
האם יש טיפול לריבוי מי שפיר?
לרוב אין אפשרות להשפיע על כמות המים, אולם במקרים קיצוניים, שבהם הריבוי משמעותי ומקשה על האישה לנשום, ניתן לעשות דיקור וניקוז של מי השפיר. החסרונות: ההשפעה של הפעולה הזאת מוגבלת בזמן, והמים מצטברים מחדש. נוסף על כך מדובר בפעולה שכרוכה בסיכונים כמו ירידת מים מוקדמת, היפרדות שליה והחדרת זיהום.
אם הסיבה לריבוי של מי השפיר היא סוכרת לא מאוזנת, הרי איזון הסוכרת יכול להביא גם לירידה בכמות המים.
מתן אינדומתצין (תרופה לעצירת צירים הניתנת עד השבוע ה־32) יכול לגרום לירידה בכמות של מי השפיר שכן התרופה הזאת מפחיתה את תפוקת השתן של העובר. הטיפול הזה נפוץ בייחוד בצירים מוקדמים שנובעים מריבוי של מי שפיר.
האם ריבוי מי שפיר הוא סיבה ליילוד מוקדם או לניתוח קיסרי?
ריבוי מי שפיר בפני עצמו אינו סיבה ליילוד מוקדם. בהתאם לחומרה של ריבוי מי השפיר ובהתאם לגורמים הנלווים (כמו סוכרת לא מאוזנת, עובר קטן לגיל הריון או ריבוי מים קיצוני המקשה על היולדת) ניתן לשקול יילוד מוקדם.
עם זאת, אין כל מניעה ללידה רגילה במקרה של ריבוי מי שפיר, אולם יכולים להיות במהלך הלידה סיבוכים שיעלו את הסיכון לניתוח קיסרי כמו שינוי במצג העובר תוך כדי תהליך הזירוז או הלידה או פקיעה של מי שפיר שאליה מתלווה שמט של חבל הטבור או היפרדות השליה.
בדיקות הריון: המדריך המלא החל מהתקופה שלפני ההריון ועד אחרי השבוע ה־40: ריכזנו בעבורך את כל בדיקות ההריון: מתי עושים, איך עושים ואיך מפענחים את התוצאות. למדריך המלא
 |
מיעוט מי שפיר (Oligohydramnios)
השכיחות של מיעוט מי שפיר משתנה בהתאם להגדרה שבה משתמשים ובהתאם לגיל ההריון. ככל שמתקרבים למועד הלידה כך עולה השכיחות - עד לכ־10% מהלידות.
מהם הגורמים האפשריים למיעוט מי שפיר?
הדבר תלוי בגיל ההריון שבו אובחן מיעוט מי השפיר. אחת הסיבות השכיחות ביותר למיעוט מי שפיר בשלישים השני והשלישי היא ירידת מים. בהיעדר עדות לירידת מים, מיעוט מי שפיר יכול להיות סימן לבעיה בסיסית אצל האם, בשליה או בעובר, אולם במרבית המקרים מיעוט מי השפיר נשאר לא מוסבר גם לאחר הלידה.
בין הגורמים השכיחים למיעוט מי שפיר:
• בעיות עובריות - מומים (בעיקר מבניים) בכליות ובמערכת השתן של העובר וכן הפרעות גנטיות.
• בעיות שלייתיות הגורמות גם להפרעה בגדילת העובר ברחם.
• מחלות אימהיות סיסטמיות (הפוגעות ביותר ממערכת אחת בגוף) שפוגעות בתפקוד השליה כמו רעלת הריון, מחלות כרוניות הפוגעות בכלי הדם (למשל זאבת), סוכרת טרום־הריונית, יתר לחץ דם כרוני או התייבשות.
• הריון עודף (הריון הנמשך מעבר לשבוע ה־41) קשור גם הוא לירידה הדרגתית בכמות מי השפיר בגלל "הזדקנות" השליה - מה שפוגע בתפקודה.
• מחלק מהמחקרים עולה כי מיעוט מי שפיר לא מוסבר בשליש השלישי להריון קשור להריון בחודשי הקיץ, אולי בגלל אי־הקפדה על שתייה מספקת בעונה החמה.
• כפי שהוזכר בהקשר של ריבוי מי שפיר, בהריון של תאומים זהים עלול מיעוט של מי שפיר אצל אחד העוברים לנבוע מסיבוך ייחודי להריון כזה (TTTS).
אילו סיבוכים עלולים להיגרם ממיעוט מי שפיר?
הסיבוכים תלויים בגורם למיעוט מי השפיר וברמת חומרתו. במחצית הראשונה של ההריון יש קשר בין מיעוט של מי שפיר לבין עלייה התופעות הבאות: שכיחות של מומים, הפרעות כרומוזומליות וסינדרומים אצל העובר, סיכון מוגבר להפלה או למוות של העובר בתוך הרחם. מיעוט מי שפיר בשלב מוקדם של ההריון קשור גם להתפתחות של מומים מולדים כמו עיוותים בגפיים ופגיעה בהתפתחות הריאות - מה שעלול לגרום למות היילוד בגלל קשיי חמצון לאחר הלידה.
מיעוט מי שפיר במחצית השנייה של ההריון קשור לשלל בעיות ובהן עלייה בסיכון ללידה מוקדמת, סיבוכים בלידה הקשורים ללחץ על חבל הטבור, עובר קטן, הפרעה בתפקוד השליה. הבעיות האלה מעלות את הסיכון שיהיה צורך בניתוח קיסרי. מיעוט מי שפיר על רקע של ירידת מים מוקדמת נידון בכתבה נפרדת.
איזה בירור יומלץ לעשות בהריון שמתאפיין במיעוט מי שפיר?
אם לא מדובר במיעוט מי שפיר על רקע של ירידת מים, סביר להניח שהאישה תופנה - בהתאם לממצאים - לבירור שיכול לכלול בין השאר:
1. חיפוש מחלות או מצבים אצל האם שיכולים להוביל למיעוט מי שפיר, ובהם: לחץ דם גבוה או נטילת תרופות מסוימות.
2. בדיקת אולטרסאונד מכוּונת ומדוקדקת לחיפוש הפרעה בגדילת העובר, מומים אצל העובר, מומים בשליה, הפרעות בזרימת הדם בכלי דם עובריים או אימהיים.
3. בדיקות דם לחיפוש גורמים זיהומיים (TORCH).
4. אקו לב עובר.
5. ייעוץ גנטי.
6. אולטרסאונד למעקב אחר גדילת העובר.
מהו הטיפול במיעוט מי שפיר והאם ניתן להעלות את כמות מי השפיר?
כיום לא ידוע על טיפול יעיל להעלאה של כמות מי השפיר באופן שיכול להשפיע על הלידה. ממחקרים עולה שאישה יכולה לעיתים לשפר את הכמות של מי השפיר באמצעות הקפדה על שתייה מספקת. זה נכון בעיקר במצב של מיעוט מי שפיר קל מסיבה לא מוסברת השכיח יותר בימי הקיץ החמים.
הטיפול העיקרי במיעוט מי שפיר טמון בתכנון של המשך ההריון, תכנון המעקב הנדרש ותזמון היילוד - כל אלו תלויים בגיל ההריון ובגורם למיעוט מי השפיר. במיעוט מי שפיר משמעותי לפני גיל החיות של העובר (לפני השבועות 23 או 24 להריון) תועלה האפשרות של סיום ההריון עקב הסיבוכים המאוחרים האפשריים (עיוותי גפיים ובעיות בהתפתחות הריאות).
בהתאם לרמת מי השפיר ובהתאם לסיבה שעל פי החשד היא הגורם למיעוט מי השפיר יוחלט אם ייעשה מעקב במסגרת אשפוז או במסגרת אמבולטורית (ללא אשפוז).
במצב של מיעוט מי שפיר קיצוני, בייחוד אם הוא מלוּוה בהפרעה בגדילת העובר או במחלה של האם כמו רעלת הריון, הבחירה תהיה בדרך כלל במסגרת אשפוז שבמהלכו יתקיים מעקב צמוד אחר החיוניות של העובר. בהתאם למידת העיכוב בגדילה, זרימות הדם בכלי הדם של העובר ובמצב האם יוחלט על הצורך ביילוד. הריון כזה מסתיים בדרך כלל לפני המועד (37 שבועות הריון).
במיעוט מי שפיר ללא גורם ידוע ניתן להמשיך בדרך כלל במעקב עד השבוע ה־37 או ה־38 להריון ואז ליילד. בחלק מהמקרים, כאשר מיעוט מי השפיר אינו קיצוני, ניתן להמשיך את המעקב אף מעבר לכך.
ומה בנוגע לאופן הלידה?
באופן עקרוני אין מניעה ללידה רגילה במקרה של מיעוט מי שפיר. כל עוד ניטור העובר תקין, ואין סיבה אחרת לעשות ניתוח קיסרי - ניתן לנסות יילוד נרתיקי.
פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית
