סינוסיטיס: דלקת בסינוסים

​​​​​סינוסיטיס (באנגלית: sinusitis, rhinosinusitis) היא דלקת בסינוסים. היא יכולה להתפתח ממקור זיהומי או מסיבה אחרת, ויכולה להיות חריפה או כרונית.

ההערכה היא שב־90% ממקרי ההצטננות יש גם מרכיב של סינוסיטיס (נגיפית או חיידקית).

ילדים סובלים מזיהומים בדרכי האוויר העליונות בין 6 ל־8 פעמים בשנה, ומבוגרים סובלים מכך בין 2 ל־3 פעמים בשנה. אם כן, ניתן לאמוד את מספר אירועי הסינוסיטיס בישראל בכ־28 מיליון מקרים בשנה.

עם זאת, שכיחות הסינוסיטיס החיידקית, שהיא המחלה הקשה יותר, עומדת רק על 0.5% עד 2% מסך כל המקרים.​

​מהם סינוסים?

סינוסים (מערות הפנים) הם חללים בתוך עצמות הפנים. הדפנות שלהם מצופות ברירית זהה לזו שבמערכת הנשימה. הרירית הזאת מייצרת ריר שמתנקז דרך פתחים זעירים אל חלל האף (כשיש יותר מדי מהריר הזה או כשהוא מזדהם אז מכנים אותו "נזלת").

ברירית הסינוס יש ריסים זעירים שדוחפים יחדיו את "שמיכת הריר" אל עבר פתח הניקוז הזעיר - הפתח הפונקציונלי של הסינוס.

סינוסים הם חללים בעצמות הפנים

אף על פי שתפקידם של הסינוסים טרם הובן לחלוטין, יש כמה השערות:

• הסינוסים החלולים חוסכים במשקל הגולגולת הנישאת על גבי חוליות הצוואר.

• הם משמשים מעין מגן ראשוני בחבלות ראש, בדומה ​לפגוש הרכב.

• הם משמשים תיבת תהודה לקול שמפיקים מיתרי הקול ונותנים לו את הגוון האנושי המוכר.

מהם התסמינים של סינוסיטיס?

בקרב מי שסובלים מסינוסיטיס עלולים להופיע אחד או יותר מהתסמינים העיקריים הבאים:

• כאב פנים (כאבים בסינוסים).

• אטימות אף (אף סתום).

• נזלת מוגלתית (נזלת ירוקה או צהובה).

• ירידה בחוש הריח.

• חום גבוה (במקרים של סינוסיטיס חריפה בלבד ולא בסינוסיטיס כרונית).

• תסמינים נוספים שעלולים להופיע: הבל פה בואש, עייפות, כאב שיניים, שיעול, תחושה שהאוזניים סתומות או כאב אוזניים.

האם תיתכן סינוסיטיס ללא נזלת?

בדרך כלל סינוסיטיס מלוּוה באף אטום ובנזלת. עם זאת, ישנם מקרים שבהם הדלקת שבתוך הסינוס אינה מתנקזת דרך הפתח שלו ולכן לא מופיעה נזלת. 

נוסף על כך, יש מקרים של זיהומים פטרייתיים שקטים שבהם הפטרייה ממלאה את הסינוס, אך אין כל תגובה דלקתית.

מהם הגורמים לסינוסיטיס?

דלקת ברירית הסינוס מתפתחת בתגובה לחסימה של פתח הניקוז הצר. כמו כן היא עצמה עלולה לגרום להמשך חסימת הפתח. כך נוצר מעגל שהולך ומחמיר את הבעיה.

הסיבות האפשריות לחסימת הפתח בשלב הראשון הן מגוּונות ויכולות לכלול:

• זיהומים שנגרמים מנגיפים, מחיידקים או מפטריות.

• ריר סמיך מדי שאינו יכול להתנקז החוצה מחלל הסינוס, כמו במחלת סיסטיק פיברוזיס.

• פגיעה מולדת בתנועת הריסים ברירית (Immotile Cilia Syndrome) כך שהרירית אינה יכולה לנקז את הריר החוצה.

• אלרגיה לתרופות, לחומרים כימיים בסביבה או למינים שונים של עובש או של פטריות אחרות.

• מחלות אוטואי​מוניות - מחלות שבהן מערכת החיסון תוקפת את הגוף עצמו.

• גידולים שחוסמים את פתח הסינוס. 

• בקרב מי שסובלים מנזלת אלרגית ומאסתמה יש שכיחות גבוהה יותר של סינוסיטיס.

האם סינוסיטיס מידבקת?

הזיהום בסינוס עצמו אינו מידבק. אולם הנגיף, שבדרך כלל גורם לזיהום הראשוני בדרכי האוויר העליונות, בהחלט עלול להיות מידבק.

לכן מי שסובלים מתסמיני צינון עלולים להעביר את הנגיף הלאה.

נראה לי שיש לי סינוסיטיס. למי לפנות?

בשלב הראשון של הופעת התסמינים של סינוסיטיס יש לפנות לרופא/ת המשפחה.

אם התסמינים אינם חולפים כעבור שבוע או אם יש החמרה בסינוסיטיס לאחר 5 ימים, ייתכן שתופנו לרופא/ת אף־אוזן־גרון.

איך נעשה אבחון של סינוסיטיס?

סינוסיטיס חריפה (סינוסיטיס אקוטית)

רוב מקרי הסינוסיטיס הם ממקור נגיפי, ולכן לרוב אין שום סיבה לקבל אנטיביוטיקה, והמחלה חולפת מעצמה. האתגר הוא לזהות את מיעוט המקרים שבהם המזהם הוא חיידק.

סינוסיטיס חיידקית מלוּוה בתסמינים שהוזכרו למעלה אך בדרגת חומרה קשה יותר. 

הסימפטומים נמשכים בין 7 ל־10 ימים. לחלופין, אפשר לזהות סינוסיטיס קלה שמחמירה לאחר 5 ימים במקום להשתפר.

סינוסיטיס כרונית

התסמינים נמשכים זמן רב - יותר מ־3 חודשים. התסמינים העיקריים הם אף אטום ונזלת כרונית. החולים עלולים לסבול מכאבים בפנים, אך פחות מאשר בסינוסיטיס חריפה.

השיטות הבאות משמשות את רופא האף־אוזן־גרון כדי לאבחן את המחלה ולהתאים את הטיפול:

• רינוסקופיה קדמית באמצעות מפשק אף: בבדיקה הזאת הרופא משתמש במפשק אף (באנגלית: nasal speculum) כדי לבדוק את חלל האף הקדמי באמצעות פנס ראש.

• רינוסקופיה באמצעות בדיקה אנדוסקופית: האנדוסקופ הוא סיב אופטי קשיח או גמיש שמאפשר להתבונן בחלקו העמוק של חלל האף ובפתחי הניקוז של הסינוסים.

באמצעות השיטה הזאת אפשר לבדוק האם זולגת מוגלה מהסינוסים עצמם, האם ישנם פוליפים​ או ממצאים אחרים שחוסמים את חלל האף, וכן ניתן להעריך עיוותים אנטומיים (כמו סטייה של מחיצת האף) שמפריעים לנשימה.

כשאין שיפור לאחר הטיפול האנטיביוטי הראשוני, האנדוסקופ מאפשר לרופא ליטול דגימה ישירות מאזור הניקוז של הסינוסים כדי להתאים טיפול אנטיביוטי ספציפי יותר לחיידק המסוים שגדל בתרבית.

• דימות: בעבר היה צילום רנטגן של הסינוסים אמצעי עזר שכיח לאבחנה. כיום, בדיקת CT היא הבדיקה המקובלת.

בניגוד לצילום רנטגן דו־ממדי, בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מספקת תמונה תלת־ממדית של מערות הפנים והאף ומאפשרת להבין את מצב הסינוסים גם באזורים שאין גישה אליהם באמצעות הסיב האופטי. נוסף על כך, במקרים שבהם יש צורך בניתוח, ה־CT משרטט למנתח מעין מפת דרכים של העצמות.

כמה זמן נמשכת המחלה?

תלוי בסוג המחלה.

סינוסיטיס חריפה

כאשר הגורם לסינוסיטיס הוא נגיף, המחלה היא לרוב קצרה ונמשכת בין שבוע ל־10 ימים.

אם הגורם לסינוסיטיס הוא חיידק, החולים עלולים לסבול מתסמינים חמורים יותר, והמחלה עלולה להימשך זמן רב יותר.

ייתכן מצב של סינוסיטיס חריפה חוזרת שבו המטופל סובל, למשל, מכמה אירועי סינוסיטיס קצרים יחסית בעונת חורף אחת.

סינוסיטיס כרונית

סינוסיטיס כרונית, שבדרך כלל אינה זיהומית, היא מחלה ממושכת שעלולה להימשך שנים רבות.

טיפול תרופתי בסינוסיטיס

סינוסיטיס חריפה

מאחר שמקרי הסינוסיטיס החריפה הם - ברובם - ממקור נגיפי, בדרך כלל לא נדרש טיפול תרופתי מעבר לטיפול תומך. במקרים קשים או ממושכים יותר עולה החשד לזיהום ממקור חיידקי, ואז צריך לקחת אנטיביוטיקה מתאימה.

סינוסיטיס כרונית

התרופות הבאות משמשות לטיפול בסינוסיטיס כרונית:

• אנטיביוטיקה: מכיוון שסינוסיטיס כרונית היא מחלה דלקתית שאינה זיהומית במהותה, הטיפול בה באמצעות אנטיביוטיקה אינו יעיל. זאת למעט אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים, שהיא לא רק אנטי זיהומית אלא גם אנטי דלקתית, ולכן עשויה - במקרים מסוימים - לסייע בטיפול במחלה הכרונית.

• סטרואידים: קורטיקו־סטרואידים נחשבים נוגדי דלקת מצוינים ומתאימים אף הם לטיפול במחלה הכרונית.

הטיפול בסטרואידים יכול להינתן בשיטות הבאות: עירוי תוך־ורידי, זריקה תוך־שרירית, כדור לבליעה, תרסיס אף או שטיפות אף בנפח גבוה.

אף על פי שהטיפול הסיסטמי (בעירוי או דרך הפה) יעיל מאוד, הוא כרוך בתופעות לוואי (כמו עלייה בלחץ הדם וברמת הסוכר) כשהוא ניתן במשך זמן רב. לכן הטיפול המקומי (בתרסיס או בשטיפות אף) עדיף כשנדרש טיפול ממושך.

• תרופות ביולוגיות: מדובר בנוגדנים שניתנים בזריקה תת־עורית אחת לכמה שבועות לחולים בסינוסיטיס כרונית. הנוגדנים מיועדים להפריע לתהליך הדלקתי, למשל באמצעות פגיעה בנוגדנים שאחראים לתגובות אלרגיה או בחומרים מתווכים בתהליך הדלקת (ציטוקינים).

טיפול בתרופות ביולוגיות הוא טיפול קבוע - לכל החיים - שמיועד לחולים קשים. עם הפסקת הטיפול ישנה החמרה מחדש של התסמינים, שכן הטיפול אינו מרפא את המחלה אלא רק מונע את התלקחותה.

איך מטפלים בסינוסיטיס בהיריון?​

מטופלות הרות שסובלות מסינוסיטיס יכולות ליטול תרופות רק לאחר התייעצות עם הרופא. יש תרופות אנטיביוטיות, סטרואידיות ואף ביולוגיות שמותרות לשימוש בהיריון.

מתי יש צורך בניתוח סינוסים?​

במקרים של מחלת סינוסיטיס חריפה או כרונית שאינה מגיבה לטיפול תרופתי או כשיש סיבוך (למשל סינוסיטיס שפרצה לארובת העין וגרמה למורסה שדורשת ניקוז) ייתכן שיידרש ניתוח סינוסים.

בעבר נהגו לעשות חתך בעור הפנים או דרך חלל הפה ​כדי להגיע אל הסינוסים. כיום, הודות להתקדמות של טכנולוגיית הסיבים האופטיים, הניתוח המקובל הוא ניתוח סינוסים אנדוסקופי פונקציונלי (FESS). הניתוח הזה הוא אנדוסקופי לחלוטין - באמצעות סיב אופטי בגישה דרך הנחיר - ללא כל חתך חיצוני.

נוסף על כך, עם השנים התגבשה ההבנה שהסינוס עטוף ברירית שדוחפת את הריר שמיוצר בו לכיוון פתח הניקוז הטבעי. מכאן נובע שפתיחת הסינוס חייבת להיעשות דרך פתח הניקוז הטבעי שלו מתוך חלל האף.

בשנים האחרונות גובר השימוש בטכנולוגיה שנקראת Image Guided Surgery. מדובר במערכת ניווט - מעין GPS - שמציגה את כלי הניתוח במרחב התלת־ממדי על סריקת CT של המנותח במהלך הניתוח עצמו.

הטכנולוגיה הזאת מאפשרת למנתח לפעול על סמך התמונה שמתקבלת מקצה הסיב האופטי ובמקביל לראות את ההתקדמות על צג שמציג את סריקת ה־CT ולהימנע מכניסת כלי הניתוח לאזורים שיסכנו את המטופל.

לשם כך על המנתח להכיר את סריקת ה־CT של המטופל לפרטי פרטים.

​אילו סיבוכים עלולים להתפתח מסינוסיטיס?

הסינוסים ממוקמים במרכז הפנים והגולגולת וגובלים במבנים חיוניים. למשל, הסינוסים האטמואידליים נמצאים בין ארובות העיניים ומתחת לבסיס הגולגולת, והסינוס הספנואידלי ממוקם ממש במרכז הגולגולת, כך שמשני צדדיו עוברים עצבי הראייה והעורקים הראשיים למוח.

לכן מחלה זיהומית שפורצת את גבולות הסינוס עלולה לחולל סיבוכים מסוכנים כמו מורסה בעין, לחץ מסוכן על עצב הראייה, דלקת קרום המוח ואף מורסה מוחית.

חשוב לפנות לבדיקה בכל מקרה של סינוסיטיס שמלוּוה באחד או יותר מהתסמינים הבאים:

• כאב בעין.

• ראייה כפולה.

• ראייה מטושטשת.

• כאב ראש חמור.

• פוטופוביה (מצב שבו האור מפריע מאוד).

• קשיון עורף.

חשוב לדעת כי לפעמים סינוסיטיס עלולה להיות סיבוך של מחלה דנטלית. לדוגמה, בניתוח של החדרת שתל דנטלי, קצה השתל חודר לסינוס המקסילרי ויוצר נתיב כניסה לחיידקי חלל הפה היישר לתוך הסינוס.

דוגמה נוספת: זיהום בשורש שן שחודר את רצפת הסינוס וכך מתפשט לחלל הסינוס עצמו.

האם מותר לטוס בזמן סינוסיטיס?

למי שחולים בסינוסיטיס מומלץ להימנע מטיסה ומצלילה.

בטיסה, כמו גם בצלילה או בנסיעה שכרוכה בשינויי גובה, הלחץ הסביבתי משתנה. סינוס בריא מתאוורר דרך חלל האף, וכך לחץ האוויר בתוכו מתאזן. סינוס חולה, שפתח הניקוז שלו חסום, אינו יכול להתאוורר דרך חלל האף, ולכן אי־אפשר לאזן את הלחצים. בשעה שהלחץ הסביבתי משתנה, עלול הסינוס לכאוב מאוד ולעיתים עלול להופיע דימום אף.​

מי שסובלים מסינוסיטיס כרונית יכולים לקחת טיפול תרופתי מקדים (לרוב סטרואידים) לפני הטיסה או לעבור ניתוח סינוסים כדי לשפר את היכולת להשוות לחצים.

ד"ר אילן בלאו הוא מומחה למחלות אף, אוזן וגרון ולניתוחי ראש וצוואר ובעל התמחות־על בניתוחים אנדוסקופיים של מערות האף ושל בסיס הגולגולת. הוא רופא בכיר במחלקת אף־אוזן־גרון וניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי מאיר מקבוצת כללית​