צליאק (רגישות לגלוטן)

​מהי מחלת צליאק?

צליאק (Celiac, בעברית: דגנת, כרסת) היא מחלת מעי אוטואימונית תורשתית הנובעת מרגישות לגלוטן, חלבון המצוי בדגנים מסוימים.

מחלה אוטואימונית היא מחלה שבה מערכת החיסון, שתפקידה להגן על הגוף מפני זיהומים, תוקפת בטעות תאים בריאים בעקבות חשיפה לחומרים שאותם היא מחשיבה למסוכנים - במקרה הזה גלוטן.

כתוצאה מהמתקפה הזאת נגרמת דלקת ברירית המעי הדק, וזו מונעת מהגוף לספוג חומרים חשובים ממזונות שונים. אם הבעיה אינה מאובחנת, עלול הדבר לגרום לתסמינים ולסיבוכים שונים.

מה מקור השם צליאק?

את מחלת הצליאק תיאר כבר במאה הראשונה לספירה הרופא היווני הנודע ארטאוס מקפדוקיה (Aretaeus of Cappadocia). הוא תיאר אנשים שסבלו מחולשה, משלשול ומתת־תזונה וסבר שהמחלה נובעת מ"היעדר חום במערכת העיכול".

ארטאוס כינה את המחלה צליאק, נגזרת מהמילה היוונית Kolikos שפירושה המילולי הוא "סבל במערכת העיכול".

מה גורם לצליאק?

הגורם למחלה נותר בלתי ידוע עד לתקופת מלחמת העולם השנייה.

באותה העת שרר בהולנד רעב קשה, לחם כמעט שלא היה בנמצא, וילדים רבים סבלו מתת־תזונה. למרות מצבם התזונתי הירוד של הילדים התברר - באופן פרדוקסלי - שרבים מהם, שסבלו מצליאק לפני המלחמה, הרגישו טוב יותר דווקא במהלכה, בעת שהיו רעבים ללחם.

רופא הולנדי בשם ויליאם דיק (William Dicke) שם לב לפרדוקס הזה, ולאחר שהסתיימה המלחמה חקר אותו. הוא היה הראשון שהצליח לקשר בין גלוטן לבין התפתחות המחלה.

כיום ידוע כי המחלה נגרמת בגלל שילוב של כמה גורמים, ובראשם גורם תורשתי. נדיר שחולים בצליאק בלי שנושאים את הגנים HLA DQ2 או־HLA DQ8. באוכלוסייה הכללית אחד מהגנים האלה מצוי בכ־30% מהאנשים - אך רק 1% מהם יחלו בצליאק.

מעבר לנטייה הגנטית יש צורך בגורמים נוספים כדי לחלות - בראש ובראשונה מדובר, כאמור, בחשיפה לגלוטן - שנמצא בעיקר בחיטה, בשעורה ובשיפון - וגם מהפעלה של מערכת החיסון כתוצאה מהחשיפה הזאת.

מהם התסמינים של צליאק?

יש סימפטומים רבים למחלת הצליאק והם משתנים בין חולה לחולה הן בסוג שלהם והן בחומרתם. קיימים חולים ללא שום סימפטום, אחרים סובלים מתופעות רבות וקשות כמו חוסר ספיגה מוחלט של מזון, תת־תזונה, כאבי בטן, עייפות ושלשולים קשים.

במקרים הקשים, בעיקר אם המחלה מופיעה בגיל צעיר, ישנן הפרעות בגדילה ובהתפתחות. בין שני הקצוות ייתכנו מצבי ביניים רבים - לעיתים הביטוי היחיד למחלת הצליאק הוא חוסר בוויטמינים ובמינרלים חיוניים, בעיקר בברזל. מעבר לפגיעה במעי עצמו, צליאק קשורה גם בהתפתחות של מחלות אוטואימוניות נוספות.

אם המחלה היא נטולת סימפטומים (א־סימפטומטית) משמעות הדבר שהחולה אינו חש בה כלל. זה יכול להימשך שנים ארוכות, עד שנזקי הצליאק יוצאים לאור.

הבעיה היא שכאשר הנזקים כבר ניכרים, הרי גם אז לא תמיד מקשרים אותם לצליאק, אלא חושבים שמדובר במחלה אחרת כלשהי. כך, למשל, אחרי 20 שנות צליאק נטולת סימפטומים עלולה להתגלות לימפומה במעי הדק, אבל לא תמיד יקשרו אותה לצליאק.

לכן אם אובחנה מחלת צליאק נטולת סימפטומים, יש להקפיד על דיאטה נטולת גלוטן כדי למנוע את הנזקים העתידיים. וכיצד מגלים צליטק נטולת סימפטומים? ובכן, לרוב לא מגלים, ואם מגלים - זו לרוב תוצאת לוואי של בדיקה אחרת כלשהי.

מהי שכיחות המחלה?

השכיחות משתנה באזורים שונים ובאוכלוסיות שונות. היא גבוהה יותר בצפון אירופה (ובמיוחד במדינות סקנדינביה) וכן באוסטריה ונמוכה יותר בדרום אירופה (אך נפוצה באיטליה). 

כמו כן יש שכיחות גבוהה בארצות שמקור תושביהן באירופה, כמו ארצות־הברית. 

באזורים שבהם צריכת החיטה נמוכה, כמו המזרח הרחוק, שם אוכלים בעיקר אורז, שכיחות הצליאק נמוכה מאוד.

ההערכות הן כי בין 1% ל־3% מהאוכלוסייה סובלים מצליאק. ההנחה היא כי רבים מחולי הצליאק אינם סובלים מסימפטומים של המחלה ולכן אינם מאובחנים.

איך מאבחנים צליאק?

אבחנה של מחלת הצליאק הפכה לפשוטה יותר עם פיתוח הבדיקות לגילוי הנוגדנים לגלוטן שנוצרים אצל חולי צליאק.

בדיקות דם - כיום משתמשים בעיקר בבדיקה של הנוגדנים TTG ו־EMA, השייכים למשפחת IGA. עם זאת, הבדיקה אינה יעילה בכל המקרים: תנאי הכרחי להופעת הנוגדנים הוא חשיפה לגלוטן, ולכן אין טעם לבדוק אותם במי שנמנעים מלצרוך גלוטן.

נוסף על כך, אצל חלק מהאנשים קיים מחסור מולד בנוגדנים מהסוג הזה, ולכן גם אם יחלו בצליאק, לא ניתן יהיה לאבחן אותם בבדיקות האלה. לכן אם קיים חשד ממשי לצליאק, ובדיקות TTG ו־EMA שליליות, יש מקום לעשות בדיקה לגליאדין (נוגדן מסוג IGG).

דרגת הדיוק של בדיקת הנוגדנים, בעיקר TTG, גבוהה מאוד ונעה, לפי מחקרים שונים, בין 92% ל־100%. מכיוון שקיימת אפשרות של אחוזים ספורים לטעות נעזרים בדרך נוספת לאבחון של מחלת הצליאק: באמצעות נטילת דגימה (ביופסיה).

ביופסיה נלקחת מרקמת המעי הדק באמצעות גסטרוסקופיה. זוהי בדיקה הנעשית באמצעות הכנסת מכשיר דרך הפה אל תוך הקיבה.

הבדיקה אינה מכאיבה, נמשכת כמה דקות ונעשית לרוב לאחר מתן זריקת הרגעה כך שהנבדק ישן ואינו מרגיש דבר. קיים סיכון קטן מאוד לסיבוכים כמו דימום כתוצאה מנטילת הביופסיה או פציעה של דופן המעי, אך אלה נדירים ביותר. ממצאים אופייניים בביופסיה משפרים מאוד את דיוק האבחנה.

אם עדיין קיים ספק באבחנה ניתן להוסיף את הבדיקה הגנטית (לנוגדנים 2DQ HLA ו־8DQ HLA), ואם היא שלילית, ניתן להניח כמעט בוודאות (כ־95%) שהנבדק אינו סובל מצליאק.

בדיקות האבחון, כמו בדיקת הנוגדנים או הביופסיה, יכולות לשמש גם להערכה של הצלחת הטיפול. אם הבדיקות היו פתולוגיות ולאחר שמירה על דיאטה נטולת גלוטן הפכו לתקינות, התוצאות מחזקות את הביטחון באבחנה שמדובר בצליאק ומשמשות גם כדי לוודא שאכן הדיאטה נשמרת כהלכה.

איך מטפלים בצליאק?

הבשורות הטובות: אין צורך בטיפול תרופתי. אבל כדי להפחית את התסמינים ואת הסיבוכים הנלווים למחלה צריכים חולי צליאק להימנע מאכילת מזונות עם גלוטן.

ברשימת המזונות הבעייתיים נכללים, בין היתר, לחמים, פסטות, פיתות, עוגות וביסקוויטים. חשוב לדעת שגם מזונות תמימים לכאורה הופכים לנגועים בגלוטן לאחר שמעבדים אותם (למשל שניצלים מהצומח, ירקות עם רטבים וכדומה).

• המדריך המלא לתזונה המומלצת לחולי צליאק

שיבולת שועל אינה מכילה גלוטן, אבל מומלץ להוסיף אותה לתזונה בזהירות ובהדרגה כי לעיתים קרובות היא יכולה להיות מעורבת עם דגנים אחרים.

נוסף על כך יש לבדוק בזמן האבחנה שלא קיימים חסרים תזונתיים, למשל בברזל, בוויטמין D ובחומצה פולית.

חשוב גם לדעת שכיום החיים של חולי הצליאק קלים יותר מבעבר: מגוון המוצרים נטולי הגלוטן הוא מרשים למדי, ונוסף על כך מצוין על רוב המוצרים האם הם מכילים גלוטן או שהם נטולי גלוטן.

ואם ממשיכים לאכול גלוטן?

חולי צליאק שאינם מטופלים - גם אלה שאינם סובלים מסימפטומים שונים - עלולים לסבול מסיבוכים רבים:

• חוסרים תזונתיים - כמו חוסר בסידן המביא לדלדול עצם (אוסטואופורוזיס), ובעקבותיו לשברים.

• נשים חולות צליאק שאינן מטופלות סובלות מירידה בפוריות, מהפלות, מלידות מוקדמות ומלידה של תינוקות קטנים לגילם. שמירה על דיאטה ללא גלוטן מעלימה לחלוטין את הסיכון לסיבוכים האלה.

• צליאק שאינו מטופל גם מעלה את הסיכון לסרטן המעי הדק, ללימפומה של המעי הדק, לסרטן הוושט, וללימפומה של תאי B ותאי T. בחולי צליאק מטופלים השכיחות של המחלות האלה משתווה לשכיחות באוכלוסייה הכללית. מהסיבות האלה על חולי צליאק להקפיד על כלכלה נטולת גלוטן במשך כל חייהם.

האם תיתכן רגישות לגלוטן בלי לחלות בצליאק?

באחרונה תואר סינדרום חדש הקרוי "אי־סבילות לגלוטן שאינה צליאק". מדובר באנשים הסובלים מתסמינים שונים כמו גזים, כאבי בטן​ ואי־סדירות ביציאות, אך בדיקות המעבדה והביופסיות מהמעי הדק תקינות לחלוטין. ניתן להקל על הסימפטומים האלה באמצעות דיאטה דלת גלוטן.

מטופלים שסובלים מהסינדרום של רגישות לגלוטן שאינה צליאק לא נמצאים בסיכון כלשהו לפתח סיבוכים גם אם לא ישמרו על דיאטה ​דלת גלוטן, אך רובם מעדיפים להימנע מגלוטן כדי להקל על הסימפטומים.

ד"ר תמנע נפתלי היא סגנית מנהלת השירות למחלות מעי דלקתיות במכון לגסטרואנטרולוגיה ולמחלות כבד במרכז הרפואי מאיר מקבוצת כללית