מהי אובאיטיס?
אובאיטיס (Uveitis, בעברית: דלקת הענבייה) היא כינוי כולל לקבוצה של מחלות עיניים דלקתיות. אובאיטיס מתחלקת לשלוש קבוצות עיקריות מבחינת מיקום הדלקת בעין: אובאיטיס קדמית, אובאיטיס אמצעית ואובאיטיס אחורית.
מדובר בדלקות שפוגעות ברקמה של העין שנקראת אוביאה (uvea, ענבייה). האובאה היא החלק הפנימי של גלגל העין וכוללת, בין היתר, את הקשתית (החלק הצבעוני של העין) ואת גוף העטרה המצויים בחלק הקדמי של העין ואת הדמית המצפה את החלק האחורי של גלגל העין.
תיתכן גם תגובה דלקתית משנית הנובעת מפגיעה במרכיבים אחרים של העין כמו הקרנית, קרום הלובן (סקלרה) והרשתית.
ישנו תת־סוג נוסף בקבוצה שבו הדלקת ממוקמת בקרום הלובן (סקלרה) בלבד ונקרא סקלריטיס. סקלריטיס באה לידי ביטוי באודם ובכאבים עזים בגלגל העין ובתנועת העין וב־40% עד 50% מהמקרים קשורה למחלה אוטואימונית מערכתית.
מבנה העין
מהם התסמינים של אובאיטיס?
התסמינים של אובאיטיס תלויים במיקום הדלקת ובסוג האובאיטיס.
באובאיטיס קדמית התסמינים הנפוצים הם עין אדומה, דמעת, חוסר סבילות לאור, כאבים וראייה מטושטשת.
אובאיטיס אמצעית יכולה לבוא לידי ביטוי בראייה מטושטשת ובהופעת "עננים" או "רחפנים" מול העיניים, לרוב ללא כאבים וללא אודם.
התסמינים של אובאיטיס אחורית כוללים ירידה משמעותית בראייה, הפרעות בראייה (הופעת נקודות צפות/עננים/כתמים עיוורים), קושי בראיית לילה, פגיעה בשדה הראייה. לתסמינים האלה לא מתלווים כאבים או אודם חיצוני.
מהם הגורמים לאובאיטיס?
לאובאיטיס יכולות להיות סיבות שונות ובהן מחלות אוטואימוניות, זיהומים (נגיפים, חיידקים וטפילים) וגידולים.
בבני 40 עד 60 שנים עלולה המחלה להיגרם גם ממחלות מפרקים וממחלות אוטואימוניות כלליות.
בבני 60 שנים ויותר הגורמים השכיחים ביותר למחלה הם מחלות זיהומיות ומצבים דלקתיים שנגרמים בעקבות ניתוחי עיניים.
בכ־80% מהמקרים הדלקת מופיעה רק בעין. בשאר המקרים הדלקת יכולה להיות חלק ממחלות רבות. שכיחותן שונה בהתאם לגיל החולה, למהלך המחלה (כרונית או חריפה), לחלקי העין המעורבים ולאזור הגיאוגרפי שבו חי המטופל.
יש מחלות דלקתיות כלליות שסיבתן היא הפרעה במערכת החיסון (מחלות אוטואימוניות). המחלות האלה תוקפות גם את העיניים, והפגיעה העיקרית היא דלקת בכלי הדם ברשתית ובדמית (וסקוליטיס). מדובר במחלות הבאות:
מחלת בכצ'ט נפוצה באגן הים התיכון ובמזרח הרחוק. היא מתאפיינת בדלקת בכל חלקי העין (קדמיים ואחוריים) ובמיוחד בכלי הדם - דלקת שגורמת לנזק חסימתי. מדובר במחלה כרונית שמתאפיינת בהתקפים ובהפוגות. היא מחייבת שימוש ממושך בסטרואידים ובתרופות אחרות שמדכאות את מערכת החיסון.
מחלת סרקואידוזיס גורמת בעיקר לדלקת באמצע העין, אך יכולה להתבטא בכל חלקי העין. פגיעתה בחלק האחורי של העין מאופיינת בצברי תאים דלקתיים (גרנולומות) ברשתית ובדמית ובדלקת סביב הוורידים ברשתית.
זאבת אדמנתית מערכתית (לופוס) היא מחלה רב־מערכתית הפוגעת בכלי הדם ברשתית ובדמית. מידת הנזק היא בהתאם לכלי הדם המעורבים.
גידול מסוג לימפומה שמקורו בעין או במוח עלול לחקות אובאיטיס, בעיקר באנשים מבוגרים בני 60 שנים ויותר. בהיעדר תגובה לטיפולים נוגדי דלקת יש צורך לקחת דגימות זגוגית כדי לשלול תהליך גידולי. לעיתים יש צורך בדגימות חוזרות עקב הקושי לאבחן.
מה כולל הבירור לאובאיטיס?
הבירור העיני כולל בדיקת עיניים מקיפה לאחר הרחבת אישונים ובדיקת לחץ תוך־עיני. יש צורך בביקורות תכופות בתחילת המחלה ובזמן התקף. לעיתים נעשות גם בדיקות הדמיה עיניות, בהתאם לצורך.
במקרה של התקף ראשון של אובאיטיס קדמית, ובהיעדר כל סימן או סימפטום המעיד על מחלה כללית, אין צורך לעשות בירור גופני מקיף, אך באירועים חוזרים או ממושכים או עם הופעתם של תסמינים גופניים נלווים, יש צורך בבירור סיסטמי הכולל בדיקות דם והדמיות שונות.
אצל צעירים בני 20 עד 40 שנים יש לחפש מחלות מפרקים, מחלות מעיים דלקתיות, מחלות כליה דלקתיות ומחלות אימונולוגיות כלליות.
במקרה של אובאיטיס אמצעית ואחורית יש צורך בבירור מערכתי זיהומי ואוטואימוני מקיף הכולל בדיקות דם ושתן, בדיקות הדמיה ובדיקות נוספות לפי הצורך.
מהם הסיבוכים האופייניים למחלות האובאיטיס?
קטרקט מתפתח בדרך כלל בחולים שסובלים מאובאיטיס כרונית או מאובאיטיס שמתאפיינת בריבוי התקפים כתוצאה מהמחלה וכתוצאה מהטיפול הממושך בסטרואידים.
ניתן לשקול ניתוח כאשר הקטרקט הוא הגורם העיקרי לירידה בחדות הראייה ובהעדר פעילות דלקתית במשך כמה חודשים. הניתוח דורש הכנה באמצעות מתן תרופות נוגדות דלקת לפני הניתוח ובמשך זמן מה לאחר הניתוח. הניתוח בחולים כאלה הוא מורכב יותר, אך יש סיכוי סביר מאוד להשיג שיפור בחדות הראייה.
גלאוקומה (שמתאפיינת בעליית הלחץ התוך־עיני) יכולה להיגרם במהלך אובאיטיס קדמית שמלוּוה בתגובה דלקתית קשה (לרוב בעקבות זיהום). כתוצאה מהדלקת ישנה חסימה כרונית של האזור שתפקידו לנקז את הנוזל התוך־עיני - מה שגורם לעלייה בלחץ התוך־עיני ולגלאוקומה.
תיתכן גם עלייה בלחץ התוך־עיני כתוצאה משימוש ממושך בסטרואידים (מקומיים או סיסטמיים). קשה יותר לטפל בגלאוקומה שנובעת מאובאיטיס קשה. הקושי קיים הן בטיפול התרופתי והן בטיפול באמצעות ניתוח.
הידוקים (הידבקויות) בגבול האישון (סינכיות). הידוקים הנוצרים בין הקשתית לבין קופסית העדשה לאחר התקף קשה או ממושך גורמים לאישון לא סדיר ולקיבוע של האישון. מטופלים עלולים לסבול כתוצאה מכך מחוסר סבילות לאור, מקושי בראייה לילה ומראייה מטושטשת.
הטיפול למניעת הידוקים בגבול האישון כולל מתן טיפות המרפות את השריר של גוף העטרה הפנימי בעין. מדובר, בין היתר, בטיפות אטרופין שמטרתן היא לגרום להרחבת האישון ולמנוע הידוקים.
כשמדובר באובאיטיס כרונית - קשה לפתוח את ההידוקים, והדבר נעשה לרוב בניתוח שבו נפתחים ההידוקים באופן מכני.
בצקת במרכז הראייה. הסיבוך הזה גורם לירידה בראייה ועלול להופיע גם כשהדלקת אינה פוגעת ישירות ברשתית. ניתן לטפל במצב הזה באמצעות סטרואידים ובאמצעות נוגדי דלקת שאינם סטרואידים. במקרים מסוימים הבצקת הופכת להיות כרונית וקשה לטיפול.
עכירויות כרוניות בזגוגית עלולות לגרום להפרעה משמעותית בראייה - מה שמצריך לעיתים ניתוח ויטרקטומיה לסילוקן. הניתוח חשוב גם לאבחון ולא רק לטיפול.
מהי אובאיטיס קדמית ומהם התסמינים שלה?
זוהי דלקת של החלק הקדמי של העין. סימני הדלקת כוללים עין אדומה, דמעת, כאב וראייה מטושטשת. בניגוד לדלקות עיניים חיצוניות, הדלקת הזאת היא תוך־עינית והיא מלוּוה בכאבים, לעיתים עזים, בחוסר סבילות לאור ולפעמים בירידה ניכרת בראייה.
איך מאבחנים את הדלקת?
בבדיקת העין החיצונית יכול הרופא להבחין באודם של הלחמית ושל קרום הלובן שמסביב לקרנית. רופא עיניים יכול לזהות תאי דלקת ועכירות בנוזלים בחלק הקדמי של העין באמצעות מנורת סדק (מכשיר הבדיקה).
מספר התאים הדלקתיים ומידת העכירות שלהם מעידים על חומרת הדלקת.
הדלקת עלולה לגרום ללחץ תוך־עיני נמוך כתוצאה מהפחתה בייצור של נוזלי העין או, לחלופין, היא עלולה לגרום להופעת לחץ תוך־עיני גבוה כיוון שהיא משבשת את הניקוז התקין של נוזלי העין.
איך מטפלים באובאיטיס קדמית?
הטיפול באובאיטיס קדמית כולל מתן תרופות נוגדות דלקת, בעיקר סטרואידים. אלה ניתנים בזמן האירוע החריף במינון גבוה בצורת טיפות, ובהתאם לצורך גם בזריקות סביב גלגל העין.
במקרים של התקפים קשים יש צורך בטיפול בסטרואידים גם דרך הפה או דרך הווריד.
טיפול הכרחי נוסף הוא בטיפות המרפות את השריר הציליארי הפנימי בעין, כמו אטרופין, וזאת כדי להקל על הכאב ולהרחיב את האישון כדי למנוע הידוקים בין הקשתית לעדשה ויצירת אישון מקובע במהלך התקף חריף.
מהן תופעות הלוואי של התרופות?
טיפות סטרואידים בשימוש כרוני עלולות לגרום לעלייה בלחץ התוך־עיני ולקטרקט. טיפות אטרופין מטשטשות את הראייה מקרוב וגורמות לסנווּר באור. פעילותן נמשכת כמה ימים - גם לאחר הפסקת השימוש בהן.
כמה זמן נמשכת הדלקת?
התקף חריף של אובאיטיס קדמית יכול להימשך כמה שבועות, וברוב המקרים הוא חולף ללא סיבוכים משמעותיים. לאחר התקף קשה או ממושך ניתן לראות שרידים כמו פיזור תאי פיגמנט מהקשתית על פני העדשה ופתח אישון בלתי סדיר עם הידוקים של שוליו לעדשה ויצירת אישון מקובע. בחלק קטן מהמקרים הופכת המחלה לכרונית ודורשת טיפול ממושך.
מהי אובאיטיס אמצעית ומהם התסמינים שלה?
אובאיטיס אמצעית היא מחלה נדירה יחסית: רק 15% ממקרי האובאיטיס הם של אובאיטיס אמצעית. המחלה הזאת פוגעת בחלקי העין האמצעיים: באזור השטוח של גוף העטרה ובאזור הרשתית ההיקפית.
הדלקת מתאפיינת בתגובה דלקתית בנוזל הזגוגית (הג'ל הממלא את חלל העין) ובהיקף הרשתית ומתבטאת בנוכחות של תאי דלקת ושל עכירויות בנוזל השקוף. אלה נראים כצברים של פתיתי שלג.
רבים מהסובלים מאובאיטיס אמצעית מתלוננים על הופעת "עננים" מול העיניים - ללא כאבים וברוב המקרים ללא ירידה חדה בראייה. אם קיימת ירידה בראייה, היא נובעת לרוב משינויים ברשתית כמו בצקת במרכז הראייה (מקולה).
בילדים עלולה המחלה להופיע בשילוב עם אובאיטיס קדמית ולהתבטא גם בעין אדומה וכואבת.
איך מאבחנים את הדלקת?
הדלקת מאובחנת באמצעות בדיקת עיניים - לאחר הרחבת האישונים - ובה יכול רופא העיניים לזהות תאי דלקת ועכירות בנוזלים בזגוגית באמצעות מנורת הסדק. מספר התאים הדלקתיים ומידת העכירות מעידים על חומרת הדלקת.
ברוב המקרים (בין 85% ל־90%) המחלה פוגעת בעין בלבד, אבל במיעוט מהמקרים מתלוות לה מחלות כלליות שונות כמו סרקואידוזיס (מחלה דלקתית הפוגעת בעיקר בריאות), שחפת, עגבת וטרשת נפוצה.
איך מטפלים באובאיטיס אמצעית?
במקרים קלים, שבהם אין ירידה בראייה, אפשר להסתפק במעקב אצל רופא העיניים ללא טיפול. בשאר המקרים, כאשר יש ירידה בראייה, הטיפול ניתן באמצעות נוגדי דלקת, בדרך כלל סטרואידים בכדורים או בזריקות סביב גלגל העין.
הדלקת היא לעיתים קשה לטיפול. במקרים כרוניים, שאליהם מתלווה ירידה בראייה, נותנים תרופות - בכדורים או בזריקות - שמדכאות את מערכת החיסון. התרופות ניתנות למשך זמן רב: לפחות שנתיים.
אם מזהים עכירות ניכרת בנוזל הזגוגית, יש מקום לשקול התערבות כירורגית לסילוק העכירויות באמצעות ניתוח ויטרקטומיה.
מהן תופעות הלוואי של התרופות?
לסטרואידים הניתנים בצורה סיסטמית (בכדורים או בזריקות) יש תופעות לוואי רבות, קצרות טווח וארוכות טווח, ולכן השימוש בהם במינונים גבוהים בדרך כלל מוגבל בזמן. אם יש צורך בטיפול ממושך, נותנים תרופות מדכאות חיסון שאינן סטרואידים ושתופעות הלוואי שלהן חמורות פחות.
כמה זמן נמשכת הדלקת?
מדובר במחלה כרונית שנמשכת לעיתים שנים, ובמהלכן יש התקפים של החמרות לצד תקופות של רגיעה.
מהי אובאיטיס אחורית ומהם התסמינים שלה?
זוהי דלקת של הדמית (כורואיד) ושל הרשתית. זהו סוג האובאיטיס הכי פחות שכיח המופיע בכ־5% עד 15% מהמקרים. התסמינים כוללים ירידה בראייה, הפרעות בראייה (הופעת נקודות צפות/עננים), קושי בראיית לילה, פגיעה בשדה הראייה, עיוות בראייה. למחלה לא מתלווים כאבים או אודם חיצוני.
חומרת הירידה בראייה תלויה במידת הפגיעה במרכז הראייה (מקולה) או בעצב הראייה.
במקרים של דלקת אחורית ניתן ברוב המקרים (60% עד 70%) לגלות את מקור המחלה. המחלה יכולה להיות מוגבלת לעין בלבד, אך היא עלולה להיות גם חלק ממחלות כלליות כמו מחלות אוטואימוניות וגידולים באזורי גוף שונים.
הסיבה הנפוצה ביותר לאובאיטיס אחורית היא זיהום טוקסופלזמה, שהוא פרזיט המצוי בעיקר בחתולים. בני אדם נדבקים בטפיל הזה עקב אכילת בשר נא או זיהום מצואת חתול נגוע. הזיהום יכול להיות ראשוני או שפעול של זיהום מולד. הוא מתבטא בתהליך של נמק ברשתית וכולל תגובה קשה בזגוגית.
האבחנה נעשית על פי המראה הקליני האופייני בעין ובאמצעות בדיקת נוגדנים בדם. במקרה כזה הטיפול ניתן ישירות נגד הפרזיט במשך שישה שבועות.
סיבות אחרות לזיהומים הן נדירות יותר וכוללות נגיפים (וירוסים) כמו CMV הפוגע בעיקר במדוכאי חיסון בעקבות השתלה או בגלל איידס. גורם זיהומי נוסף הוא חיידקים כמו חיידק השחפת שגורמים לתגובה דלקתית בדמית או בכלי הדם ברשתית (וסקוליטיס) ופוגעים בעיקר במדוכאי חיסון.
פטריות הן גורם זיהום נוסף. גם הן פוגעות בדרך כלל במדוכאי חיסון.
טפילים מסוגים שונים המצויים בבעלי חיים עלולים גם הם, לעיתים נדירות, לגרום להופעת המחלה בבני אדם. דוגמה לטפילים כאלה הם טוקסופלזמה וטוקסוקרה המצויים בכלבים ובחתולים.
סיבות נוספות כוללות מחלות אוטואימוניות ספציפיות לעין או מחלות מערכתיות שפוגעות גם בעיניים.
איך מאבחנים את הדלקת?
הדלקת מאובחנת באמצעות בדיקת עיניים לאחר הרחבת אישונים ולעיתים קרובות גם באמצעות בדיקות הדמיה שונות כמו OCT (הדמיה אופטית של שכבות הרשתית), FA (בדיקה של כלי הדם ברשתית - אנגיגרפיה - באמצעות חומר ניגוד) ו־ICG (בדיקה של כלי הדם - אנגיוגרפיה - בכורואיד באמצעות חומר ניגוד). זאת נוסף על בדיקות דם והדמיה כלליות.
איך מטפלים באובאיטיס אחורית?
הטיפול תלוי בסוג המחלה ובגורם לה. אם מדובר בזיהום, הטיפול כולל תרופות הפועלות נגד הגורם המזהם.
אם מדובר במחלות אוטואימוניות או דלקתיות, הטיפול כולל תרופות נוגדי דלקת כמו סטרואידים (דרך הפה/בהזרקה סביב גלגל העין/הזרקה לתוך העין), תרופות שמדכאות את מערכת חיסון (כמו מתוטרקסט, אזטיופרין, מיקופנולט מופטיל, ציקלוספורין) וכן תרופות ביולוגיות (כמו נוגדי TNF אלפא, נוגדי CD-20).
מהן תופעות הלוואי של התרופות?
שימוש בסטרואידים הוא יעיל, אך עלול לגרום לתופעות לוואי מערכתיות ועיניות בשימוש ארוך טווח ובמינונים גבוהים. מדובר, בין היתר, בתופעות הבאות: עלייה בלחץ הדם, עלייה ברמות הסוכר בדם, צמיחת שערות על הפנים, אגירת נוזלים המובילה לעלייה במשקל, ירידה ברמת החיסון, הפרעות במצב הרוח, הפרעות שינה, מצבים פסיכיאטריים שונים, סימני מתיחה בעור, דלדול עצם, הפרעות גדילה אצל ילדים, קטרקט וגלאוקומה.
כדי להימנע מתופעות הלוואי הנובעות משימוש ממושך במינונים גבוהים של סטרואידים יש לעיתים צורך בתרופות שמדכאות את מערכת החיסון ואשר פרופיל הבטיחות שלהן טוב יותר (אם כי גם להן יש תופעות לוואי שונות, והמטופלים בהן חייבים לעשות בדיקות דם תקופתיות).
כמה זמן נמשכת הדלקת?
במקרה של אובאיטיס אחורית משך הדלקת תלוי בסוג המחלה ובגורם לה.
לסיכום, דלקות תוך־עיניות הן קבוצת מחלות בעלות טווח רחב מבחינת הסיבות, החומרה, המהלך, מעורבות מחלות גופניות כלליות והטיפולים. יש צורך לנסות ולהגיע לאבחנה ככל שניתן, ובהתאם לכך להתאים את הטיפולים, וזאת לשם שמירה על הראיה ולהפחתת הסיבוכים העיניים והמערכתיים.
ד"ר יעל שרון היא רופאת עיניים בכירה, מומחית לאובאיטיס ומנתחת במחלקת העיניים במרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית
