מה זה?
נגיף הציטומגלו (cytomegalovirus), המכונה בקיצור CMV, גורם לזיהום המשמעותי ביותר והשכיח ביותר בהיריון, ופגיעתו בעובר עלולה להיות קשה, עד כדי מוות. תינוקות שנדבקו בנגיף ברחם עלולים לסבול מבעיות קשות כמו עיוורון, חירשות ופיגור שכלי עמוק.
ציטומגלו שייך לקבוצת נגיפי השלבקת (Herpes Virus). כמו בשאר הנגיפים מהקבוצה הזאת, זיהום המופיע לראשונה אצל החולה (זיהום ראשוני) הוא המסוכן ביותר.
אם הזיהום הראשוני של האישה הוא בזמן ההיריון, מועבר הנגיף לעובר בכ־40% מהמקרים, וכ־20% מהעוברים המודבקים יסבלו מפגיעה משמעותית. הדבקת העובר במחצית הראשונה של ההיריון היא משמעותית יותר ועם סיכוי גבוה יותר לפגיעה מאשר הדבקה במחצית השנייה של ההיריון.
האם מדובר בתופעה נפוצה?
מעריכים שהשכיחות של היילודים הנגועים בנגיף נעה בין 0.3% ל־1%.
איך משפיע הזיהום על התינוק?
ניתן לזהות ולד שנפגע ברחם מהנגיף על פי המאפיינים הבאים:
• משקל לידה נמוך עקב הפרעה בגדילה ברחם.
• היקף ראש קטן.
• צהבת.
• הפרעות בתפקודי הכבד.
• הגדלת הכבד וטחול.
• דימומים מתחת לעור.
• פגיעה בראייה.
• פגיעה בשמיעה.
הליקוי העיקרי בתינוקות שנדבקו בנגיף בהיותם ברחם הוא במערכת העצבים המרכזית. פגיעה כזאת עלולה לבוא לידי ביטוי בשיתוק מוחין ובפיגור שכלי בדרגות שונות.
כ־50% מהילדים הנפגעים לוקים בפיגור שכלי בדרגות חומרה שונות. שיעור דומה מהילדים לוקים בפגיעות שונות בשמיעה, עד כדי חירשות מוחלטת. כ־20% מהילדים לוקים בהפרעות ראייה.
האם יש חיסון נגד הנגיף?
לא. החיסון הטבעי של הגוף נרכש רק לאחר שחולים במחלה. בישראל מרבית הנשים בגיל הפריון (כ־80%) נחשפו לנגיף ה־CMV בעבר, כלומר יש בדם שלהן נוגדנים מסוג IgG נגד הנגיף, והן מחוסנות.
מה קורה לכ־20% מהנשים שאינן מחוסנות באופן טבעי?
נשים שלא נדבקו בעבר בנגיף עלולות לחלות בזיהום ראשוני במהלך ההיריון. מנתונים סטטיסטיים עולה ששיעור הסיכון לחלות בזיהום ראשוני במהלך ההיריון נע בין 1% ל־4%.
איך נדבקים ב־CMV?
בדרך כלל נדבקים ב־CMV ילדים קטנים המבקרים בפעוטונים, בגני הילדים ובבתי הספר. בהמשך הם מדביקים את בני הבית בעקבות מגע עם הפרשותיהם (דם, צואה ושתן). הנגיף יכול לעבור גם ביחסי מין.
מהם התסמינים של CMV?
תסמיני המחלה דומים לתסמיני שפעת ומאופיינים בחום ובהרגשה כללית רעה, אך לעיתים יכולה המחלה לעבור גם ללא תסמינים קליניים כלשהם.
מאחר שעל פי רוב ההדבקה בנגיף הציטומגלו היא ללא סימפטומים ייחודיים, קיים קושי לאבחן הדבקה ראשונית או שניונית (הדבקה שניונית היא הדבקה חוזרת של אישה שכבר נדבקה בעבר בנגיף).
איך מזהים את המחלה באישה הרה?
האבחון הראשוני של כל אישה הרה שקיים חשד כי נדבקה בנגיף CMV נעשה בעזרת בדיקת נוגדנים בדם. יש לבדוק את הימצאותם של נוגדנים מסוג IgG ו־IgM.
נוגדנים מסוג IgM מעידים בדרך־כלל על מחלה קיימת, ראשונית.
הבעיה היא שניתן למצוא נוגדנים מסוג IgM חודשים ואף שנים לאחר ההדבקה הראשונית, מה שמקשה על זיהוי הדבקה טרייה.
נוגדנים מסוג IgG נשארים בגוף שנים רבות, ונוכחותם יכולה להעיד על זיהום ישן, אם IgM שלילי, או על זיהום חדש, אם IgM חיובי.
בכל חשד לזיהום (הופעת IgM בדם), יש לקחת שתי דגימות דם בטווח זמן של שניים עד שלושה שבועות.
אם מתגלים נוגדנים מסוג IgG לאחר שבבדיקות קודמות לא נמצאו ריכוזים של הנוגדנים האלה בדם או אם מתגלה עלייה של יותר מפי ארבעה ברמת הנוגדנים מסוג IgG במרווח של שבועיים לפחות, יש לחשוד שמדובר בזיהום חדש. אולם במרבית המקרים מקבלים תשובה שמצביעה על זיקה בינונית, ואז קשה לשלול בוודאות הדבקה טרייה.
במקרים שבהם הן IgM והן IgG חיוביים, קשה לעיתים לקבוע במדויק את מועד הזיהום. במקרים כאלה ניתן להיעזר בבדיקת זיקה (avidity) לנוגדני IgG.
זיקה גבוהה (הערך שניתן שונה בכל מעבדה) מעידה לרוב על זיהום שהיה לפחות ארבעה חודשים לפני הבדיקה. נוכחות של נוגדני IgG עם זיקה נמוכה (בדרך־כלל מתחת ל־35%) יכולה לעורר את החשד שמדובר בזיהום חדש.
השכיחות הגבוהה של המקרים שבהם הערכת תוצאותיה של הבדיקה הסרולוגית (בדיקה שמטרתה לקבוע האם התרחשה הדבקה בגורם מחלה מסוים וכן את שלב ההדבקה) אינה חד־משמעית ממחישה עד כמה אבחון של זיהום בנגיף הציטומגלו באמצעות בדיקות סרולוגיות בדם האם ההרה הוא קשה ולא אמין מספיק.
לכן ממליץ משרד הבריאות שלא לעשות את הבדיקה הזאת באופן שגרתי לכלל הנשים ההרות, אלא לפי התוויה רפואית.
איך מאבחנים הדבקה עוברית?
שיעור ההדבקה של העובר בזיהום ראשוני הוא כ־40% וכ־2% עד 4% בזיהום שניוני. כדי להוכיח הדבקה עוברית יש לעשות בדיקת מי שפיר. יש לציין שהדבקה שניונית מסכנת את העובר כמו הדבקה ראשונית.
את בדיקת מי השפיר יש לעשות לאחר השבוע ה־21 להיריון ושישה שבועות לפחות לאחר מועד ההדבקה המשוער.
אפשר לזהות את הפגיעה בעובר בבדיקת אולטרסאונד?
ביטוי שכיח של פגיעה בעובר הוא הפרעה בגדילה שלו ברחם, ולעיתים ניתן לגלות באולטרסאונד את הפגיעות במוח ובכבד.
הפגיעות באות לידי ביטוי בהסתיידויות, בהיקף ראש קטן ובהרחבה של חדרי המוח. אולם לעיתים התסמינים האלה אינם מופיעים בלידה אלא רק כמה חודשים אחריה.
מה עושים אם העובר נדבק?
אם בבדיקות המעבדה של מי השפיר יש עדות להדבקה של העובר בנגיף CMV, יש ליידע את ההורים בנוגע לסיכון לבריאותו. צפויה להם התלבטות קשה, כיוון שגם אם הוכחה הדבקה, יתגלו פגיעות רק בכחמישית (כ־20%) מהעוברים. הבעיה היא שלא ניתן לדעת בעת גילוי ההדבקה מי מהעוברים ייפגע.
הבעיה הופכת להיות קשה יותר כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השלישי להיריון. עם זאת, ברוב המכריע של המקרים פגיעה עוברית קשה לאחר הדבקה בשליש השלישי היא נדירה.
מכיוון שלא ניתן לנבא אילו עוברים ייפגעו מהנגיף, ומכיוון שבדיקת אולטרסאונד אינה מזהה את הפגיעה בכל המקרים, יכולים ההורים לשקול נוכח המידע שקיבלו - ובמיוחד אם מדובר בזיהום שהתרחש במחצית הראשונה להיריון - אם יש מקום להפסקת היריון.
ואם ההורים מחליטים להמשיך בהיריון?
אם ההורים מחליטים על המשך ההיריון, יש ליידע את רופא הילדים המטפל על יילוד החשוד כי נדבק בנגיף הציטומגלו. נוסף על כך יש להמליץ על בדיקת שתן לזיהוי הנגיף בתוך שבועיים מהלידה ועל מעקב התפתחותי נוירולוגי, כולל בדיקות שמיעה וראייה.
כדי להעריך ולזהות פגיעות אפשריות בעובר כתוצאה מהדבקה בנגיף, יש לעשות במהלך ההיריון בדיקות אולטרסאונד מכוונות לגילוי מומים אנטומיים, מוקדי הסתיידות (בעיקר במוח ובכבד) ולעקוב אחר גדילת העובר. כמו כן ניתן לעשות גם בדיקת MRI מוח לעובר כאשר עולה חשד לבעיה בבדיקת האולטרסאונד.
ככלל, במצית הראשונה של ההיריון נדיר למצוא באולטרסאונד סימנים לפגיעה בעובר מנגיף ה־CMV. את בדיקות האולטרסאונד המכוונות עושים כל כארבעה שבועות.
אם בבדיקות מי שפיר אין עדות להדבקת העובר בנגיף הציטומגלו, יש להמליץ על המשך ההיריון בליווי מעקב מכוון באולטרסאונד. יש להבהיר לבני הזוג כי בדיקה שלילית בנוגע לזיהום בנגיף אינה שוללת באופן מוחלט הדבקה של העובר, שכן עלול להיות מצב של בדיקה שלילית כוזבת.
בדיקה שלילית מעמידה את העובר בסיכון נמוך מאוד להיפגע מהנגיף, ולכן אין הצדקה רפואית להפסקת היריון. עם זאת רצוי להמשיך במעקב אחר התפתחות העובר בבדיקות אולטרסאונד.
האם קיים טיפול המקטין את הסיכון להדבקת העובר ב־CMV לאחר שהאם נדבקה בשליש הראשון של ההיריון או בסמוך לו?
מצטברות עדויות בנוגע ליעילות של תרופה אנטי־נגיפית בשם ולציקלוביר (valaciclovir) במניעת הדבקה עוברית כאשר יש עדות להדבקה אמהית ראשונית בנגיף ה־CMV במהלך השליש ראשון של ההיריון או בסמוך לתחילת ההיריון. ממחקר שנערך במרכז הרפואי רבין ושפורסם ב־2020 עולה כי מתן מינון גבוה של התרופה (8 גרם ביום) עד למועד הדיקור הקטין בכשליש את הסיכון למצוא את הנגיף במי השפיר. עבודות נוספות שפורסמו באחרונה מחזקות את הממצאים של המחקר הישראלי פורץ הדרך.
לכן אם יש הוכחה להדבקה ראשונית ב־CMV לפני השבוע ה־14 להיריון מומלץ לפנות לייעוץ פרטני בנוגע לאפשרות לקבל טיפול מניעה בתרופה ולציקלוביר.
האם קיים טיפול שמקטין את הנזק לעובר לאחר שנדבק ב־CMV?
נעשים ניסיונות לתת טיפול במהלך ההיריון בהיפראימונו־גלובולינים (חלבונים שמשמשים נוגדנים ושמטרתם היא לנטרל נגיפים) ספציפיים ל־CMV או בתרופות אנטי־נגיפיות במהלך ההיריון או ליילוד החולה, אולם טיפולים כאלה הם עדיין ניסיוניים ונעשים במסגרת מחקר.
האם יש לעשות בדיקת סקר לציטומגלו בכל אוכלוסיית הנשים ההרות?
במערכת הרפואית חלוקות הדעות בנוגע לשאלה אם יש לעשות לכל הנשים ההרות בדיקות דם לגילוי נוגדנים ל־CMV.
לפי ההנחיות של משרד הבריאות אין לעשות בדיקות סקר שגרתיות לאיתור זיהום ב־CMV בנשים הרות, אולם רופאים רבים מציעים לשלב בדיקה כזאת במסגרת הבדיקות שנעשות באופן שגרתי במהלך המעקב אחר ההיריון או במסגרת הבדיקות הטרום־הריוניות.
אם כבר עושים בדיקות סקר ל־CMV, מומלץ ביותר לעשות אותן בתחילת ההיריון ואף לפני כן (משרד הבריאות ממליץ להימנע מבדיקת סקר ראשונה שכזו לאחר השליש הראשון של ההיריון, וזאת בשל הקושי לפענח את תוצאות הסקר בשלב הזה של ההיריון).
תוצאת בדיקת הדם מאפשרת לקבוע את המצב החיסוני של האשה ההרה. אצל נשים שיש עדות שנחשפו בעבר לנגיף ה־CMV (כלומר נמצאו נוגדני igG בדמן) אין צורך לחזור יותר על הבדיקה במתכונת של בדיקת סקר. אצל נשים שלא נמצאו נוגדנים מסוג IgG בדמן יש לחזור על הבדיקה במהלך ההיריון (עד סוף השליש השני להיריון) ולאחר מחלת חום בזמן ההיריון כדי לוודא שאין הדבקה ב־CMV במהלך ההיריון.
במקרים של חשד לזיהום בציטומגלו רצוי להתייעץ עם רופאים ועם מרפאות ייחודיות הבקיאים בנושא של זיהום תוך־רחמי בנגיף ה־CMV ולקבל החלטות רק לאחר שיקול דעת מעמיק.
חשוב! איך להימנע מהדבקה במהלך ההיריון אם בבדיקת סקר התברר שאין חיסון לנגיף ה־CMV?
מאחר שעדיין אין חיסון יעיל נגד הנגיף, חשוב לדאוג להקטנת הסיכון להדבקה במהלך ההיריון.
לשם כך מומלץ להקפיד על היגיינה - בעיקר רחיצת ידיים לאחר מגע עם תינוקות ועם ילדים, ובמיוחד אלה שטרם מלאו להם 6 שנים ושנמצאים במעונות יום ובגני ילדים. כמו כן, אם בן הזוג חולה ב־CMV ראשוני, יש להיזהר במגע מיני שכן הנגיף מופרש בנוזל הזרע במשך תקופה ארוכה.
נדבקתי ב־CMV, כמה זמן עליי לחכות עד ההיריון הבא?
ככלל, ההמלצה היא להימנע מהיריון בחצי השנה שלאחר ההדבקה, אולם הבסיס המדעי להמלצה הזאת מוגבל.
פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית
