ככל שמזדקנים, כך צוברים עוד ועוד בעיות בריאותיות. לכל בעיה רפואית נהוג לתת תרופה מתאימה, ולכן זה לא נדיר לראות קשישים שנוטלים מדי יום תרופות רבות מסוגים שונים.
ריבוי תרופות (Polypharmacy) משמעו שימוש בתרופות רבות בעת ובעונה אחת - כולל בתרופות שאינן הולמות את מצבו של המטופל הקשיש. אין בעולם תרופה ללא תופעות לוואי, ושילוב תרופות עלול להעצים את תופעות הלוואי שלהן.
יש תרופות בעלות פוטנציאל גבוה לנזקים בגיל הזקנה, יש תרופות שמתערבות בפעולה של תרופות אחרות, ויש תרופות שאינן הולמות את המחלה שלשם טיפול בה הן ניתנו.
מתן תרופות רבות למטופל הקשיש עלול להביא לתוצאות לא רצויות: ירידה בלחץ הדם, בעיות שיווי משקל, נפילות, בלבול, דיכאון, ירידה בתיאבון ועצירות.
הבעיה אינה טמונה רק בתגובות הבין־תרופתיות. הצורך ליטול תרופות רבות גם מגדיל את הסיכון לבלבול: לטעות בנטילה, ליטול שוב תרופה שכבר נלקחה או לשכוח תרופה חשובה.
מהן הסיבות לנטילת תרופות כה רבות?
• מחלות רבות.
• היצמדות להנחיות קליניות שלא תמיד הולמות את המטופל הקשיש.
• הרצון לעמוד ביעדי איכות רפואיים (הגעה לערכי לחץ דם וסוכר מושלמים שמתאימים לאדם צעיר, אך אצל קשיש עלולים לתרום לנפילות מסוכנות בלחץ הדם ולרמת סוכר נמוכה מאוד).
• מחסור בידע בקרב המטפלים באוכלוסייה הגריאטרית.
• מחסור בזמן לעריכת בדיקה תקופתית של התרופות. לעיתים לא נעשית הבדיקה הזאת בגלל היעדר מודעות לחשיבותה.
• מספר רב של רופאים מומחים שכל אחד מהם רושם תרופות בתחומו בלי להביא בחשבון תרופות שנתנו רופאים אחרים לטיפול בבעיות נוספות.
• ירידה קוגניטיבית שמשבשת לקיחה תקינה של התרופות.
• בעיות טכניות כמו אריזות דומות שגורמות לבלבול.
די בשילוב של כמה מהסיבות האלה כדי לגרום לטיפול בתרופות לא הולמות ולמינונים לא נכונים.
קשישים רגישים יותר לתרופות
פעולת התרופה בגוף והשפעתה תלויות במנגנונים פיזיולוגיים חשובים באתרים שונים בגוף. עם העלייה בגיל ישנה לעיתים ירידה בתפקוד של המנגנונים האלה.
כתוצאה מכך עלולות תרופות שנרשמו לקשיש לא למלא את ייעודן (או למלא את ייעודן באופן חלקי), אך במקביל עלולות תופעות הלוואי שלהן להיות קשות במיוחד.
כך, למשל, עלייה במסת השומן עלולה לגרום לכך שתרופות מסיסות שומן בגוף - כמו בנזודיאזפינים (לטיפול בחרדה ובנדודי שינה) - יישארו בגוף יתר על המידה ויגרמו לנזקים.
דוגמה נוספת: קשישים עלולים לסבול משיבוש באנזימים שמפרקים תרופות (את השיבוש הזה עלולות להאיץ תרופות מסוימות), וכתוצאה מכך עלולה להיגרם עלייה ברמה של תרופה מסוכנת כמו תרופה לדילול דם - מה שמגדיל את הסכנה לדימומים.
נוסף על כך, הפרשת התרופות דרך הכליות והכבד מואטת אצל קשישים.
איך מונעים נטילת יתר של תרופות?
• פעם או פעמיים בשנה צריך המטופל - יחד עם בני משפחתו ועם הרופא המטפל שלו - לעבור על כל התרופות שהוא נוטל. על המטופל הקשיש להביא לרופא המטפל את כל התרופות שהוא נוטל. לרוב מובאות התרופות בשקית, ומכאן הכינוי שניתן להליך הזה: "מבחן השקית".
הרופא בוחן אם המטופל יודע למה מיועדת כל תרופה, משווה בין מה שהביא המטופל לבין מה שמופיע ברשומה במחשב, בודק את רשימת ההנפקות של בית המרקחת, ולבסוף בוחן אם יש עדיין צורך בכל התרופות שנוטל המטופל הקשיש.
• במהלך המפגש הזה יש לבחון באיזו מידה מקפיד המטופל ליטול את התרופות שנרשמו לו, וכן שאין כפילות בתרופות (זאת אומרת שהמטופל אינו מקבל כמה גרסאות של אותה התרופה הגנרית).
• יש לשים בצד תרופות מסוכנות ותרופות שאינן הולמות את גיל המטופל או את מחלתו.
• יש לוודא שקיימת התאמה בין המינונים שנקבעו למטופל לבין מידת התפקוד של הכליות שלו.
• יש לבדוק באיזו מידה מאוזנות המחלות הכרוניות שמהן סובל המטופל הקשיש: לחץ דם גבוה, סוכרת, רמת השומנים בדם. מהבדיקה הזאת ניתן ללמוד על יעילות הטיפול שהוא מקבל.
• יש לוודא שכל תרופה שנוטל הקשיש אכן מיועדת לתת מענה לבעיה ספציפית שממנה הוא סובל. כל תרופה שנותרת "יתומה", דהיינו שתחום הטיפול שלה אינו נדרש לקשיש, היא קרוב לוודאי "תרופה ארכיאולוגית": תרופה שהייתה קרוב לוודאי חיונית בעבר, אך כבר אינה חיונית.
 חשוב שהמטופל יידע למה כל תרופה מיועדת
|
• כשמפחיתים או מפסיקים נטילת תרופות, כדאי לעשות זאת לא רק בנוכחות המטופל אלא גם בנוכחות בני משפחתו כדי לוודא שהשינוי הובן ונקלט. יהיה מצבו המנטלי של המטופל אשר יהיה, על הרופא להקפיד לדבר אליו ולא מעל לראשו.
• לפני שמחליטים להפחית או להפסיק נטילת תרופות, יש לשאול את השאלות הבאות: האם התרופה חיונית? האם התרופה חשובה? האם ניתן לוותר עליה?
• ישנן תרופות - ובהן תרופות פסיכיאטריות - שמסוכן להפסיק את נטילתן בבת אחת. את השימוש בתרופות כאלה צריך להפסיק בהדרגה.
• שינויים בנטילתן של כמה תרופות אסור לעשות בבת אחת, אלא בזו אחר זו.
• מומלץ להמעיט בנטילתן של תרופות ללא מרשם.
עקרונות מנחים למתן תרופות לקשישים
• יש להיות ערניים לתופעות הלוואי של כל תרופה חדשה שניתנת למטופל קשיש.
• מתן תרופה חדשה למטופל קשיש צריכה להיות לרוב במינון שקטן בשליש ואף בחצי בהשוואה למינון שהיה ניתן למטופל צעיר.
• יש לשים קץ לקלות הבלתי נסבלת שבה ניתנות תרופות נרקוטיות להקלה על כאבים כרוניים.
• יש לפשט ככל האפשר את הטיפול בחולה הקשיש. המצב האידיאלי הוא שלכל מחלה נותנים תרופה אחת בלבד, שאותה צריך לקחת רק פעם אחת ביום.
• הרופא נדרש להפגין ערנות כשמדובר בתרופות בעלות פוטנציאל למסוכנות. מדובר, בין היתר, בתרופות הבאות: דיגוקסין למחלות לב (יש לבדוק מדי פעם אם המינון מתאים), קומדין לדילול דם (יש לבדוק באופן תקופתי את רמת ה־INR כדי לוודא שהמינון הולם, ועל המטופל לדווח לרופא על נטילה במקביל של תרופות חדשות שעלולות לשבש את פעילות הקומדין), אינסולין לטיפול בסוכרת (יש לעקוב אחר רמות הסוכר של המטופל ולוודא שהוא מזריק נכון את התרופה).
• במדינות רבות נהוג לסווג את התרופות לפי מידת התאמתן לאוכלוסייה הקשישה. הקריטריונים המפורסמים ביותר לסיווג תרופות לקשישים הם על שם בירס (Beers):
• תרופות שלא רצוי לתת לקשישים באופן כללי ובמיוחד לא לקשישים בעלי תסמונות גריאטריות.
• תרופות שניתן לתת לקשישים, אך יש לעשות זאת בזהירות רבה בגלל הפוטנציאל שלהן לתופעות לוואי מזיקות. מדובר, למשל, בתרופות נוגדות דיכאון וחרדה ובתרופות בעלות השפעה אנטיכולינרגית (מדובר בתרופות שמעכבות את הפעולה של המוליך העצבי אצטילכולין. אצל קשישים עלולות תרופות כאלה לפגוע באופן משמעותי במערכות גוף רבות).
• תרופות שיש להתאים את המינון שלהן באופן מיוחד למי שסובלים מבעיות בתפקוד הכליות.
ד"ר דניאל דליות הוא רופא גריאטר, יועץ במרפאה לייעוץ גריאטרי בכללית ויועץ בבית אבות ובדיור מוגן
