ניתוח שקדים: מדריך להורים

ניתוח שקדים (באנגלית: tonsillectomy) הוא הליך בטיחותי וקצר שמשפר משמעותית את איכות הנשימה ואת איכות השינה למי שסובלים משקדים מוגדלים.

אם הילד או הילדה סובלים משקדים מוגדלים שמקשים עליהם לבלוע את האוכל, מפריעים להם לישון ואולי גם מפירים את שלוות הלילה בנחירות, ייתכן שניתוח להקטנת השקדים יפתור את הבעיה.

מהם בכלל שקדים?

השקדים (באנגלית: palatine tonsils) נמצאים בלוע. שני השקדים - אחד מכל צד - ממוקמים מעל בסיס הלשון.

הם מורכבים מרקמת לימפה, והם חלק ממערכת השקדים - מערכת של רקמות לימפה שמקיפות את הלוע. מערכת השקדים כוללת גם את האדנואיד (השקד השלישי) ואת השקד הלשוני.

מהו תפקידם של השקדים?

השקדים, כאמור, הם חלק ממערכת הלימפה שהיא חלק ממערכת החיסון. מערכת השקדים מזהה את המזהמים שנשאפים עם האוויר ואחראית לייצור נוגדנים.

היא פעילה בעיקר עד הבשלתה של מערכת החיסון, בגיל שנתיים. לאחר גיל 6 עד 7 שנים היא מתחילה להתכווץ.

האם לכל ילד יש שקדים? מתי הם הופכים לבעייתיים?

לכל אחד ואחת יש שקדים כשהם נולדים. במצב תקין הם קטנים ושקועים בגומות בצדדים של הלוע ואינם חוסמים את מעבר האוויר.

הגדלת־יתר של השקדים נפוצה יחסית בילדים. כאשר ילד או ילדה נחשפים למחלה זמנית של זיהום בדרכי הנשימה, השקדים עלולים לגדול בתגובה. לעיתים השקדים גדלים יתר על המידה ונשארים מוגדלים גם אחרי שהדלקת חולפת - מה שגורם להיצרות ואף לחסימה של מעבר האוויר בלוע. 

מהם התסמינים של שקדים מוגדלים?

הגדלת־יתר של השקדים עלולה לגרום בילדים לאחד או יותר מהתסמינים הבאים:

• נחירות.

• הפרעת נשימה חסימתית בשינה. 

• קושי לבלוע מזונות מוצקים.

איך משפיעה הגדלת־יתר של השקדים על הנשימה?

שקדים מוגדלים משבשים את מעבר האוויר התקין בלוע בעת הנשימה. ההיצרות בדרכי האוויר באה לידי ביטוי בעיקר בזמן השינה.

בזמן שינה ההיצרות הזאת גורמת לילד או לילדה להתאמץ יותר כדי לנשום. כמו כן היא יוצרת לחץ שלילי מוגבר בדרכי הנשימה העליונות בזמן שאיפת האוויר. הלחץ השלילי גורם לרטט של הרקמות הרכות, מה שגורם לנחירות.

דום נשימה חסימתי בשינה

במצב חמור יותר עלול להופיע דום נשימה חסימתי בשינה: השקדים, דופנות הלוע והלשון קורסים עד שנתיב האוויר נחסם לחלוטין במשך כמה שניות. בשניות האלה הספקת החמצן לגוף יורדת באופן זמני.

חשוב לציין שאי אפשר "להיחנק" כתוצאה מדום נשימה חסימתי בשינה. ההפחתה בחמצן גורמת באופן אוטומטי להתעוררות ולחידוש הנשימה. 

הבעיה בתסמונת דום נשימה בשינה היא היקיצות התכופות שפוגמות ברצף השינה. התסמונת מפריעה להגיע לשלבי השינה שבהם הגוף אמור לזכות במנוחה מלאה, לחדש את הכוחות ולהפריש את הורמון הגדילה.

בדרגה קלה ההשפעה היא בעיקר על הערנות ועל יכולת הריכוז במהלך היום שאחרי. לעיתים ישנן גם הרטבות לילה. בדרגה בינונית ובדרגה חמורה מצטבר נזק לטווח הארוך כמו עומס על שריר הלב - מה שגורם לעיבויו - וכמו יתר־לחץ דם תוך־ריאתי ונטייה ליתר־לחץ דם בגיל מבוגר.

איך מאבחנים שקדים מוגדלים?

רופא אף־אוזן־גרון יכול לאבחן הגדלת־יתר חסימתית של השקדים באמצעות תיאור הסימפטומים מפי ההורים ובאמצעות בדיקה גופנית של הילד.

כאשר לא ברור אם מדובר בנחירות קלות בלבד או שיש גם תסמונת דום נשימה בשינה, ייתכן שהרופא ימליץ לעשות בדיקת שינה (פוליסומנוגרפיה) במעבדת שינה.

אם השקדים קטֵנים באופן טבעי במהלך ההתבגרות, מדוע צריך לעשות ניתוח ולא מספיק לחכות?

הטיפול בשקדים חסימתיים מונע ירידה באיכות החיים ובאיכות השינה ופגיעה בתהליך הגדילה בשנים משמעותיות.

כמו כן ניתוח שקדים מיועד למנוע נזק קבוע שעלול להישאר גם לאחר נסיגתם הטבעית של השקדים בגיל מאוחר.

איך מטפלים בשקדים מוגדלים?

במקרים קלים שבהם הרופא מתרשם כי אין בעיה משמעותית או שהבעיה עשויה להיות זמנית וקצרה, הוא צפוי להמליץ על מעקב בלבד.

במקרים שבהם החסימה נראית משמעותית והיא פוגעת באיכות החיים ובבריאות של הילד לטווח הארוך, ייתכן שהרופא ימליץ על ניתוח להקטנת השקדים. לרוב יכלול הניתוח גם את הסרת האדנואיד (שקד שלישי) משום שברוב המקרים גם הוא מוגדל וחוסם את מעבר האוויר.

אשר לטיפול תרופתי, אין כיום תרופה יעילה ובטוחה להקטנת השקדים. במצבים קלים עד בינוניים, התרופה מונטלוקסט עשויה להקטין את השקדים במידה מסוימת אך רק בחלק מהילדים וללא ודאות לטווח הרחוק. נוסף על כך, בילדים שלוקחים את התרופה הזאת יש שכיחות מוגברת מעט של ביעותי לילה, ולכן פחת השימוש בה לכיווץ השקדים.

ממחקרים מבוקרים לא עולה עדות ליעילותם של טיפולי רפואה משלימה כדי להקטין את השקדים.

ניתוח להסרת שקדים

ניתוח לכריתה מלאה של השקדים (ולא רק להקטנתם) נפוץ כיום פחות בילדים, מאחר שהקטנת השקדים פותחת את החסימה באותה המידה, לצד החלמה קצרה וקלה משמעותית ופחות סיכונים בניתוח. כריתה מלאה עדיין נעשית במבוגרים שסובלים מדלקות שקדים חוזרות.

ניתוח להקטנת השקדים

ניתוח להקטנת שקדים נעשה מבעד לפה, ללא חתכים חיצוניים. ניתן לעבור אותו בכל גיל - גם בילדים וגם במבוגרים.

הניתוח כרוך בהרדמה כללית. בשביל הרדמה כללית בטוחה נדרש צום של 6 שעות ממזון, כולל מפורמולה (תמ"ל). ניתן להמשיך לשתות מים בלבד, מיץ ממותק צלול או תה בלבד (המכיל מים וסוכר ובלי חלב, חלבון או שומן) עד שעתיים לפני שעת הניתוח.

ההורה מלווה את הילד לתוך חדר הניתוח. ההרדמה מתחילה לרוב באמצעות מסכה שמזרימה את החומר המרדים עד שהילד נרדם. בשלב הזה עוזב ההורה את חדר הניתוח ומחכה בחדר ההמתנה. בסיום הניתוח מועבר הילד לחדר התאוששות, שם הוא פוגש את ההורה כשהוא מתחיל להתעורר.

הניתוח עצמו נמשך בדרך כלל בין רבע שעה לחצי שעה. זמן השהייה הכולל בחדר הניתוח, כולל ההכנה להרדמה וההתעוררות, נמשך לרוב בין 45 דקות לשעה, אך עשוי להתארך מעבר לכך.

אילו בדיקות יש לעשות לפני ניתוח שקדים?

לפני ניתוח שקדים צריך לעשות בדיקת דם לספירת דם ולתפקודי קרישה. הבדיקות האלה נעשות במרפאות של כללית בסמוך למועד הניתוח, ויש להעביר את התוצאות למנתח.

אם הילד או המבוגר סובלים ממחלות אחרות, יש לתאם פגישה עם הרופא המרדים כשבוע לפני הניתוח. ילדים בריאים יפגשו את הרופא המרדים בבוקר הניתוח.

מבוגרים הנוטלים מדללי דם (כמו אספירין, קרטיה, קומדין ופלוויקס) צריכים להפסיק ליטול אותן 10 ימים לפני הניתוח ובתיאום עם רופא המשפחה ועם המנתח.

כיצד מוקטנים השקדים במהלך הניתוח?

בניתוח להקטנת שקדים מסיר המנתח חלק נכבד מרקמת השקדים, אך משאיר את מעטפת השקד הצמודה לצידי הלוע ועליה שכבה דקה של רקמת השקדים שמגינה על הלוע ויוצרת מעין "תחבושת ביולוגית". הגישה לשקדים היא דרך הפה.

ניתן להקטין את השקדים באמצעות הטכניקות והכלים הבאים:

• מכשיר עדין "מגלח" (מיקרודברידר או שייבר).

• אלקטרודה מאיידת (קובלציה).

טכניקת הניתוח נקבעת על פי העדפותיו של המנתח, ניסיונו ומיומנותו בטכניקה. אין עדויות להבדל משמעותי בין תוצאות הניתוח בטכניקות השונות, ועדיף להשאיר את הבחירה בטכניקה לרופא המנתח בלבד. 

מה צפוי בהתאוששות מהניתוח להקטנת השקדים?

לאחר היציאה מחדר הניתוח מקובל להישאר בהשגחה בבית החולים במשך כמה שעות או לילה אחד. בזמן ההתאוששות בהשגחה לעיתים מופיעות בחילה או הקאה בגלל חומרי ההרדמה. צוות המחלקה נותן למטופל משככי כאבים לפי הצורך. לאחר מכן, ברוב המקרים, הילד משוחרר הביתה.

ב־3 עד 5 הימים הראשונים לאחר הניתוח עלול הילד לסבול מאחת או יותר מהתופעות הבאות:

• כאב בלוע הניתן לטיפול באמצעות משככי כאבים כמו פרצטמול (אקמולי) או איבופרופן (נורופן או אדוויל).

• נחירות.

• ריח רע מהפה ומהאף.

• חום זמני עד 38.5 מעלות.

התופעות האלה הן אופייניות ונחשבות לחלק מתהליך ההתאוששות.

מהו זמן ההחלמה לאחר ניתוח להקטנת שקדים?

בדרך כלל ניתן לחזור למסגרת לאחר כ־5 ימי מנוחה בבית.

האם ניתוח להקטנת שקדים חושף אותנו ליותר זיהומים?

לא. השקדים הם רק זוג אחד של רקמות לימפה מתוך מערך שלם של הרבה רקמות וקשריות לימפה באזור הראש והצוואר. נוסף על כך, לאחר ניתוח להקטנת שקדים עדיין נותרת במקומה רקמת שקדים דקה, וכמו כן נותר גם השקד הלשוני, ואלה ממשיכים לתרום לפעילותה של מערכת החיסון.

אילו סיכונים עלולים להיות בניתוח שקדים?

בניתוח להקטנת שקדים לא נחשפים כלי הדם הגדולים ושריר הלוע, ולכן הסיכון לסיבוכים מהניתוח נמוך משמעותית לעומת כריתת שקדים מלאה.

עם זאת, הסיבוכים הבאים עלולים להופיע לעיתים נדירות לאחר הניתוח:

• דימום מהפה.

• כאב שמפריע לשתות מספיק מים.

• כאב שמקרין לאוזניים.

בניגוד להקטנת שקדים, בכריתת שקדים מלאה עלול הכאב להימשך כ־10 ימים ועלול להופיע דימום גם שבוע לאחר הניתוח (מקרה כזה מחייב פנייה דחופה לבית החולים הקרוב).

האם יכולה להיות צמיחה מחדש של השקדים לאחר הניתוח?

צמיחה מחדש נדירה מאוד (שכיחותה עומדת על כ־0.3%). אם היא מתרחשת, ברוב המקרים היא אינה חסימתית ואינה דורשת ניתוח חוזר.

האם יש צורך בניתוח במקרה של דלקת שקדים?

הגורם לדלקת שקדים אצל ילדים בני פחות מ־3 שנים הוא לרוב נגיף. לאחר גיל 3 שנים מופיעות גם דלקות שקדים שנגרמות מהחיידק סטרפטוקוקוס A.

מכיוון שלאחר גיל 3 דלקות סטרפטוקוקליות מטופלות ביעילות באנטיביוטיקה, ירד משמעותית הצורך בניתוחי שקדים כדי לטפל בהן. ייתכן שהרופא ימליץ לנתח באחד או יותר מהמצבים הבאים:

• תדירות חריגה במיוחד של דלקות שקדים.

• סיבוכים כתוצאה מדלקת שקדים (כמו מורסה סביב השקד).

• אלרגיה לאנטיביוטיקה. 

לעיתים נדירות עלולה להופיע בילדים בני פחות מ־5 שנים מחלה הקרויה PFAPA (ראשי תיבות של: Periodic Fever Adenopathy Pharyngitis Aphthostomatitis). התסמינים שלה כוללים דלקת שקדים שחוזרת מדי חודש, חום גבוה ולעיתים גם אפטות בפה.

ראומטולוג ילדים מטפל במחלה הזאת באמצעות מתן סטרואידים למשך פרקי זמן קצרים. רק במצבים חריגים נדרש ניתוח לכריתת השקדים.

ד"ר יניב אבנר הוא מומחה לרפואת אף־אוזן־גרון בילדים. הוא מנהל את שירות האף־אוזן־גרון לילדים במרכז הרפואי מאיר מקבוצת כללית