הרטבת לילה (באנגלית: Enuresis, אנורזיס) היא בעיה נפוצה מאוד בקרב ילדים, שעלולה להיות עול פיזי ונפשי על הילד או הילדה ועל המשפחה. אף שנעשו מחקרים ועבודות רבות, שכיחות התופעה והסיבות לה עדיין לא ברורות לחלוטין, והשאלה מהו הטיפול האופטימלי עדיין שנויה במחלוקת - מה שגורם לחוסר אחידות בטיפולים הקיימים.
מהי הרטבת לילה?
הרטבת לילה מוגדרת כאירועים חוזרים של בריחת שתן במהלך שינה אצל ילדים מעל גיל 5 שנים, ללא בעיות מולדות או נוירולוגיות שאובחנו.
איך לעזור לילדים שחזרו להרטיב בגלל המצב הביטחוני?
אילו סוגי הרטבת לילה קיימים?
הרטבות הלילה מחולקות לשני סוגים עיקריים: מונו־סימפטומטית או לא מונו־סימפטומטית.
• הרטבת לילה מונו־סימפטומטית היא הרטבת לילה בלבד, ללא תלונות בהטלת השתן במשך היום.
• הרטבת לילה שאינה מונו־סימפטומטית מלווה בבעיות בהטלת השתן במשך היום, כמו בריחת שתן, תכיפות וכאבים בזמן הטלת השתן.
קיימת חלוקה נוספת של הרטבות לילה:
• הרטבת לילה ראשונית (Primary Enuresis) - הילד מרטיב בלילה מאז ומתמיד.
• הרטבת לילה שניונית (Secondary Enuresis) - חלפה תקופה של שישה חודשים לפחות ללא הרטבת לילה, ולאחר תקופה ממושכת הופיעה שוב הרטבה. המקרים האלה נובעים לעיתים קרובות מאירועים משמעותיים המשפיעים על נפש הילד.
כמו כן קיימות דרגות חומרה שונות של הרטבות לילה. ישנם ילדים המרטיבים פעם או פעמיים בשבוע, וישנם ילדים המרטיבים לעיתים בכל לילה ואף כמה פעמים בלילה.
אפשר לחלק את קבוצת המרטיבים בלילה לשניים:
• מי שסובלים מהרטבת לילה קלה (Infrequent Bedwetting) – לילה אחד או שניים רטובים בשבוע.
• מי שסובלים מהרטבת לילה משמעותית (Frequent Bedwetting) - לפחות שלושה לילות רטובים בשבוע.
ככל ששכיחות ההרטבה גבוהה יותר, התגובה לטיפול יעילה פחות, והסיכוי להרטיב בגיל מאוחר יותר עולה.
עד כמה נפוצה התופעה?
השכיחות המדווחת של הרטבת לילה היא כ־15%. הרטבת לילה שכיחה יותר בקרב בנים מאשר אצל בנות, ביחס של 2:1.
לפי מחקר גדול שנערך בבריטניה, לפחות 20% מהילדים בכיתה א' מרטיבים מדי פעם את המיטה, ו־4% מרטיבים פעמיים או יותר בשבוע.
במחקר בארצות הברית, בהשתתפות כמעט 11 אלף ילדים, השכיחות של הרטבת בנים בגיל 7 ו־10 שנים הייתה 9% ו־7%, בהתאמה, ובבנות בגילים האלה 6% ו־3%, בהתאמה. בגיל 15 רק 1% מבני הנוער עדיין הרטיבו את המיטה.
מהן הסיבות להרטבת לילה?
הסברה הרווחת היא שהרטבות הלילה נובעות מעיכוב בהתפתחות של השליטה בשתן. סברה זו מבוססת על העובדה שרוב הילדים בסופו של דבר מגיעים ליובש לילי, בלי קשר לטיפולים שניתנים להם.
להשגת שליטה במתן שתן צריכים להתפתח התחומים הבאים: מודעות למלאוּת השלפוחית, יכולת של קליפת המוח לשלוט על הרפלקס לכיווץ השלפוחית, יכולת להדק באופן מודע את הסוגר החיצוני של שלפוחית השתן, גדילה נורמלית של השלפוחית ומוטיבציה של הילד להישאר יבש.
השליטה על מתן שתן בלילה תתפתח בטווח שבין חודשים לשנים לאחר השגת השליטה עליו במשך היום. עיכוב בתהליך הזה יכול להביא להרטבות לילה.
מחקרים מראים כי ייתכן גם גורם תורשתי לתופעה, לאחר שמצאו כי ישנה שכיחות גבוהה מהממוצע של הרטבת לילה בקרב משפחות של ילדים הסובלים מהרטבת לילה. על פי דיווחים שונים, צפויים להרטיב 44% מהילדים שאבותיהם סבלו מהרטבות לילה, 42% מהילדים שאימהותיהם סבלו מהרטבות לילה ו־77% מהילדים ששני ההורים שלהם סבלו מהרטבות לילה.
הגורמים העיקריים לכך שילד או ילדה ירטיבו בלילה הם:
• כמות שתן גדולה שמיוצרת בלילה.
• הפרעות במנגנון השינה והערות (Sleep/Arousal Disturbances).
ייצור שתן רב בלילה
כמות השתן שמייצרים הילד או הילדה בלילה תוגדר "גדולה" אם היא עולה על נפח השלפוחית (Reduced Bladder Capacity).
ישנם כמה גורמים שיכולים לגרום לייצור כמות שתן גדולה בלילה:
• שתייה מוגברת לפני השינה.
• צריכה של חומרים משתנים לפני השינה - בעיקר קפאין המצוי במוצרי שוקולד, בקפה, בקולה ובתה.
• ירידה בייצור ההורמון וזופרסין (ADH) בשעות הלילה, המפחית את כמות השתן המיוצרת בזמן השינה. ב־1989 הראה החוקר ד"ר מייקל ריטיג כי אצל ילדים שסובלים מהרטבת לילה יש הפרעה במחזוריות של הפרשת ה־ADH בשעות השינה, ואילו בילדים שאינם מרטיבים - ה־ADH מופרש בכמה פעימות ובכמות מוגברת יחסית לשעות היום.
הפרעות במנגנון השינה והערות
כדי להשיג שליטה במתן השתן בזמן השינה קיימת אינטראקציה בין כמה אזורים במוח לבין שלפוחית השתן: אזור מסוים אחראי לעומק השינה, אזור אחר שולט על ההתעוררות בתגובה לקולות או לשלפוחית מלאה, וקיים גם אזור במוח שאחראי לדיכוי ההתכווצות של שלפוחית השתן כתוצאה מגירוי של שלפוחית מלאה.
על פי מחקרים אחדים, ילדים הסובלים מהרטבת לילה אינם מתעוררים בקלות מרעשים כמו ילדים שלא סובלים מהרטבת לילה.
מתי כדאי להתחיל בטיפול?
ההחלטה מתי להתחיל לטפל בהרטבות לילה צריכה להיות מונחית על ידי מידת הדאגה והמוטיבציה לטפל בבעיה מצד הילד או הילדה, ולא מצד ההורים. הילד או הילדה צריכים להיות בוגרים מספיק כדי לקחת חלק פעיל בטיפול. אם הם לא מוטרדים מהתופעה, כדאי להמתין עם הטיפול.
התוכנית הטיפולית עשויה לקחת כמה חודשים עד להצלחה מלאה. מקובל להימנע מטיפול בהרטבות לילה לפני גיל 5 שנים.
בקרב ילדים הסובלים מעצירות כרונית יש לטפל בעצירות בטרם נשקול טיפול בהרטבה.
מהו הטיפול בהרטבת לילה?
תחילה יש לעבור בדיקה אצל רופא כדי לשלול בעיות אחרות הגורמות להרטבת לילה. הבירור שמבוצע כולל לרוב בדיקת שתן כללית ותרבית שתן. לעיתים ייעשה אולטרסאונד דרכי שתן, כדי לשלול בעיות אנטומיות או אחרות שיכולות להביא לתופעה.
בהמשך חשוב למלא יומן השתנה, שבו מתעדים את מספר הפעמים שבהן מטיל הילד שתן במשך היום ואת נפח השתן. כן נרשם נפח השתן בלילה ככל שמתאפשר. לפי הנתונים הנרשמים ביומן ההשתנה ניתן להתאים טוב יותר את הטיפול המוצע.
שיטות הטיפול בהרטבת לילה כוללות:
טיפול התנהגותי
זהו אמצעי חשוב לכל הילדים המרטיבים. אבני היסוד בטיפול הן הטלת שתן יזומה לפני השינה וכן הימנעות ממאכלים וממשקאות משתנים (קקאו, תה, קפה וקולה) ומשתייה בכלל סמוך לשינה.
בטיפול בהרטבה משתתפים גם ההורים ובעצם כל חברי התא המשפחתי. חשוב מאוד לתת חיזוקים חיוביים ולהעלות את המוטיבציה לגמילה בלילה. ענישה איננה יעילה ואף עלולה להזיק!
פעמונית או זמזם
העיקרון העומד מאחורי שיטת הטיפול בפעמונית מתבסס על התיאוריה שילדים מרטיבים אינם מודעים ואינם חשים כאשר השלפוחית מלאה (חוסר בשלות של רפלקס ההשתנה).
כך פועלת שיטת הפעמונית: מחברים זמזם לתחתונים או לסדין, וברגע שהילד מרטיב, הזמזם מצפצף. לעיתים קרובות הילד אינו מתעורר כלל מהצלצול, ורק בני המשפחה מתעוררים. תפקידם של בני המשפחה במקרה כזה הוא להעיר את הילד ולהוליכו לשירותים גם אם כבר הרטיב. עם הזמן מפתח הילד מיומנות לא להרטיב בלילה.
היתרון של שיטת הטיפול הזאת הוא שיעור ההצלחה הגבוה שלה - כ־70%. יש משפחות שמעדיפות את הטיפול הזה מכיוון שאינו מצריך תרופות. אולם כדי שהטיפול בפעמונית יצליח, דרושים לפחות ארבעה עד שישה שבועות של טיפול. חלק לא מבוטל מהמשפחות, כ־30%, מפסיק את הטיפול עקב הקשיים האובייקטיביים לעמוד בו.
החסרונות של הטיפול: ילדים רבים מחליפים את ההרטבה הלילית בהתעוררות לצורך הטלת שתן, ולעיתים לאחר הפסקת הטיפול יש הישנות של ההרטבה.
תרופות לטיפול בהרטבת לילה
מינירין
מחקרים רפואיים הוכיחו שהתרופה מינירין יעילה ובטוחה לשימוש בילדים. מינירין מחליפה את ההורמון וזופרסין (ADH), המופרש באופן טבעי במוח ומפחית את כמות השתן שמיוצרת בזמן השינה. ילדים שסובלים מהרטבת לילה אינם מפרישים את ההורמון במחזוריות המתאימה, ולכן מייצרים כמות מוגדלת של שתן בשעות הלילה.
שיעור ההצלחה של מינירין הוא 70% עד 80%. השיפור נראה כמעט מיד לאחר התחלת הטיפול. אולם גם במקרה הזה עלולה להיות הישנות של הרטבת הלילה לאחר הפסקת הטיפול.
את הפסקת התרופה יש לעשות בהדרגה לפי פרוטוקול מסודר. ממחקר שבדק ילדים שהפסיקו פתאומית ליטול מינרין לעומת ילדים שהפסיקו בהדרגה עולה כי האחרונים היו בעלי שיעור הישנות נמוך יותר.
אם נוטלים את התרופה לפי הוראות הרופא, שיעור תופעות הלוואי הוא נמוך מאוד. חשוב מאוד לא לשתות מים בזמן נטילת התרופה. ניתן לשתות רק מעט מים כדי לבלוע את הכדור. ניתן ליטול את התרופה גם בצורת סוכרייה קטנה - מינירין מלט (Minirin Melt) - הנמסה בפה.
תרופות אנטיכולינרגיות
בקבוצה הזאת כלולות כמה תרופות. הפופולרית שבהן נקראת נוביטרופן. התרופה גורמת להרפיית שריר שלפוחית השתן ועל ידי כך מביאה להגדלת נפח השלפוחית. ילדים הנוטלים את התרופה הזאת יכולים להכיל כמות גדולה יותר של שתן בשעות השינה. הטיפול הזה מיועד לרוב לילדים בעלי נפח שלפוחית קטן או לילדים שלא הגיבו לטיפול במינירין.
לתרופה הזאת יש כמה תופעות לוואי, אולם הן זמניות ולאחר הפסקת הטיפול הן חולפות. תופעות הלוואי הנפוצות הן יובש בפה, יובש בעיניים, עצירות והסמקה. לעיתים עלולה התרופה לגרום לשינוי קל בהתנהגות.
ד"ר דור גולומב הוא אורולוג מחוזי במחוז מרכז של כללית
