שקד שלישי (אדנואיד) מוגדל והניתוח להסרתו

הגדלת־יתר של אדנואיד (שקד שלישי) נפוצה יחסית בילדים. אם הילד או הילדה סובלים מנחירות, מהפרעת נשימה חסימתית בשינה, ואם קשה להם לנשום מהאף, ייתכן שניתוח להסרת האדנואיד הוא הפתרון המתאים. לאחר תקופת ההחלמה מהניתוח אפשר לצפות לשיפור משמעותי באיכות הנשימה ובאיכות השינה.

מהו אדנואיד או שקד שלישי?

השקדים מורכבים מרקמת לימפה, והם חלק ממערכת הלימפה שהיא חלק ממערכת החיסון.

השקד הראשון והשקד השני (השקדים, palatine tonsils) נמצאים בלוע - שקד אחד בכל צד מעל בסיס הלשון.

השקד השלישי הוא האדנואיד (באנגלית: adenoid או pharyngeal tonsil). הוא נמצא בתקרת החלק האחורי של מערת האף, היכן שהאף והלוע מתמזגים. בלשון העם הוא מכונה גם “פוליפ".

השקד הרביעי (השקד הלשוני, lingual tonsil) נמצא בחלק האחורי ביותר של הלשון.

מיקום השקדים

מה תפקידו של האדנואיד?

האדנואיד, כאמור, הוא חלק קטן ממערכת השקדים. המערכת הזאת מזהה את המזהמים שנשאפים עם האוויר ואחראית לייצור נוגדנים.

היא פעילה בעיקר עד שמערכת החיסון מבשילה, בגיל שנתיים. לאחר גיל 6 עד 7 שנים מערכת השקדים מתחילה להיעלם. בקרב מבוגרים כמעט שאין זכר לאדנואיד.

האם לכל ילד יש שקד שלישי? מתי הוא הופך לבעייתי?

לכל ילד יש שקד שלישי. במצב תקין הוא שטוח ואינו חוסם את מעבר האוויר.

כאשר ילדים נחשפים לזיהום בדרכי הנשימה, עלול להתפתח מצב של אדנואיד מוגדל. לעיתים התנפחות האדנואיד היא לגודל שאינו תקין - מה שגורם להיצרות ואף לחסימה של מעבר האוויר בתוך האף. האדנואיד נשאר מוגדל גם אחרי שהדלקת הנגיפית חולפת.

כשהאדנואיד מוגדל הוא כבר אינו מסייע למערכת החיסון, אלא פוגע במנגנון הטבעי והתקין של הנשימה באמצעות האף. חסימה של מעבר האוויר דרך האף מובילה לנשימה דרך הפה, וכפי שמתואר בהמשך - עלולות להיות לכך השלכות רבות.

מהם התסמינים של שקד שלישי מוגדל?

הגדלת־יתר של האדנואיד עלולה לגרום בילדים לאחד או יותר מהתסמינים הבאים:

• נחירות.

• הפרעת נשימה חסימתית בשינה. 

• קושי בנשימה מהאף.

• נזלת כרונית.

• נוזלים באוזניים.

• דלקות אוזניים חוזרות.

איך משפיעה הגדלת־יתר של האדנואיד על הנשימה?

אדנואיד מוגדל עלול לחסום את מעבר האוויר באף. החסימה הזאת משפיעה בדרכים שונות בהתאם לפעילות של הילד או של הילדה:

• בעת מנוחה מובילה החסימה הזאת לנשימת פה בלבד.

• בעת פעילות גופנית מאומצת מפחיתה החסימה את כמות האוויר המרבית שניתן לשאוף לריאות.

• בזמן שינה היצרות מעבר האוויר מגבירה את המאמץ הנשימתי. כמו כן היא יוצרת לחץ שלילי מוגבר בדרכי הנשימה העליונות בזמן שאיפת האוויר. הלחץ השלילי גורם לרטט של הרקמות הרכות, מה שגורם לנחירות.

במצב חמור יותר דופנות הלוע והלשון קורסות עד שנתיב האוויר נחסם לחלוטין במשך כמה שניות. בשניות האלה הספקת החמצן לגוף יורדת באופן זמני. התופעה הזאת נקראת דום נשימה חסימתי בשינה.

למה גורמת תסמונת דום נשימה בשינה?

קודם כול, אי אפשר "להיחנק" כתוצאה מדום נשימה חסימתי בשינה. ההפחתה בחמצן גורמת באופן אוטומטי להתעוררות ולחידוש הנשימה. 

הבעיה בתסמונת דום נשימה בשינה היא היקיצות התכופות שפוגמות ברצף השינה ומפריעות בעיקר להגיע לשלבי השינה העמוקים. בשלבי השינה העמוקים, הכוללים את שנת החלום (REM), מגיע הגוף לרפיון שרירים ולירידה בלחץ הדם ובעומס על שריר הלב ועל כלי הדם. בשלבים האלה הגוף אמור לזכות במנוחה מלאה, לחדש את הכוחות ולהפריש את הורמון הגדילה.

בדרגה קלה של התסמונת יש מספר קטן יחסית של חסימות קצרות. ההשפעה היא בעיקר על הערנות ועל יכולת הריכוז במהלך היום שאחרי. בדרגה בינונית ובדרגה חמורה מצטבר נזק לטווח הארוך, כמו עומס על שריר הלב הגורם לעיבויו, יתר־לחץ דם תוך־ריאתי ונטייה ליתר־לחץ דם בגיל מבוגר.

מדוע חשוב לשאוף אוויר מהאף ולא מהפה?

לנשימה מהאף יש כמה יתרונות:

• היא מוסיפה חום ולחות לאוויר הנשאף לריאות.

• היא מסננת את האוויר מחלקיקים וממזהמים שונים.

• היא מאפשרת להשתמש בחוש הריח.

• היא מסייעת למנוע מנאדיות הריאה לקרוס.

לעומת זאת, האוויר הנשאף דרך הפה הוא יבש, אינו מחומם ואינו מסונן.

מהן ההשפעות של נשימת פה על השיניים, על הלסתות ועל הגרון?

האדנואיד המוגדל שחוסם את נתיב האוויר דרך האף גורם לפה פתוח באופן קבוע כמעט. פעירת הפה במשך זמן רב גורמת לבעיות הבאות:

• התייבשות הרוק המגן בחלל הפה, מה שעלול להחמיר עששת ואבנית.

• יובש בגרון שגורם לצרידות ולכאב גרון בבוקר.

• משום שהשפתיים נותרות פתוחות, שרירי השפתיים נחלשים. השפתיים נעשות רפויות ושמוטות, וקשה לסגור אותן כראוי. עקב כך מתפתח ריור־יתר (הרוק זולג מחוץ לפה).

•  כשהפה פעור, הלשון, שרירי הפה והשפתיים מפעילים לחץ שאינו תקין על הלסתות ועל שלד הפנים במשך שנים. כתוצאה מכך מבנה הלסתות מתעוות בהדרגה, ורצפת האף נעשית צרה, מה שמחמיר עוד יותר את הפגיעה בנשימה האפית וגורם לעיוותים המצריכים טיפולים אורתודונטיים מורכבים בגיל ההתבגרות.

האם יש קשר בין מחלה של האדנואיד לנזלת ממושכת? מהם התסמינים של דלקת כרונית בשקד השלישי?

דלקת ממושכת באדנואיד מלוּוה בדרך כלל בתסמינים הבאים:

• נזלת סמיכה ממושכת וטורדנית.

• חרחור בנשימה.

• שיעול ממושך.

• תחושה של ליחה תמידית.

במצב של דלקת כרונית האדנואיד לא יהיה מוגדל בהכרח.

האם יש קשר בין נוזלים או דלקות באוזניים לאדנואיד מוגדל או מודלק?

האדנואיד נמצא בחלק האחורי ביותר של האף (נזופרינקס) שבו נמצאים גם הפתחים של צינוריות האוורור הפנימיות של האוזניים (תעלות אוסטכיאן).

במצב של הגדלת־יתר של האדנואיד או של דלקת ממושכת שלו נחסמים פתחי האוורור של האוזניים. החסימה עלולה להפריע לאיזון הלחצים השגרתי של האוזן התיכונה ולגרום להצטברות נוזלים באוזן, מה שעלול לגרום לליקויי שמיעה.

מוגלה הנוצרת בדלקת באדנואיד עלולה לגרום לדלקות אוזניים תכופות. 

אבל האדנואיד קטֵן באופן טבעי תוך כדי ההתבגרות. אז מדוע צריך לטפל בו ולא מספיק לחכות?

הטיפול באדנואיד מודלק או שחוסם את מעבר האוויר באף מונע ירידה באיכות החיים ובאיכות השינה ופגיעה בתהליך הגדילה בשנים משמעותיות.

כמו כן הטיפול מיועד למנוע נזק קבוע שעלול להישאר גם לאחר נסיגתו הטבעית של האדנואיד בגיל מאוחר.

איך בודקים את האדנואיד?

רופאת אף־אוזן־גרון או רופא אף־אוזן־גרון יכולים לאבחן הגדלת־יתר חסימתית של האדנואיד או דלקת כרונית באדנואיד באמצעות הדרכים הבאות:

• תיאור הסימפטומים מפי ההורים.

• בדיקה גופנית של הילד או של הילדה.

• רינוסקופיה באמצעות אנדוסקופ: לעיתים יבחר הרופא לעשות גם בדיקה אנדוסקופית של האף. הבדיקה הזאת נעשית מבעד לנחיר באמצעות סיב אופטי גמיש ודק המותאם לתינוקות ולילדים קטנים. היא עשויה להיות מעט לא נוחה לילד, אך היא אינה כואבת ונמשכת רק כמה שניות. 

• צילום נזופרינקס: במצבים מסוימים עשוי הרופא להמליץ על צילום רנטגן של החלק האחורי של מערת האף שבו ממוקם האדנואיד. הבדיקה הזאת נפוצה כיום פחות מאשר בעבר, משום שהבדיקה הגופנית לבדה לרוב מספקת בשביל האבחנה.

איך מטפלים בשקד שלישי מוגדל או מודלק?

במקרים קלים שבהם הרופא מתרשם כי אין בעיה משמעותית או שהבעיה עשויה להיות זמנית וקצרה הוא צפוי להמליץ על מעקב בלבד.

כשמופיעים תסמינים חסימתיים מעט יותר משמעותיים, ייתכן שהרופא ימליץ על טיפול בתרסיס אף המכיל סטרואידים. התרסיס עשוי להקטין במידה מסוימת את האדנואיד.

כאשר התסמין העיקרי הוא נזלת כרונית, עשוי הרופא להמליץ על טיפול באנטיביוטיקה ובתרסיס מי מלח לאף.

במקרים שבהם החסימה נראית משמעותית והיא פוגעת באיכות החיים ובבריאות של הילד לטווח הארוך, ייתכן שהרופא ימליץ על ניתוח להסרת האדנואיד החוסם.

ניתוח להסרת השקד השלישי

הניתוח להסרת האדנואיד נעשה מבעד לפה, ללא חתכים חיצוניים.

הניתוח כרוך בהרדמה כללית קצרה במסגרת של אשפוז יום. בשביל הרדמה כללית בטוחה נדרש צום של 6 שעות ממזון, כולל מפורמולה (תמ"ל). ניתן להמשיך לשתות מים בלבד, מיץ ממותק צלול או תה בלבד (המכיל מים וסוכר ובלי חלב, חלבון או שומן) עד שעתיים לפני שעת הניתוח.

ההורה מלווה את הילד לתוך חדר הניתוח. ההרדמה מתחילה לרוב באמצעות מסכה שמזרימה את החומר המרדים עד שהילד נרדם. בשלב הזה עוזב ההורה את חדר הניתוח ומחכה בחדר ההמתנה. בסיום הניתוח מועבר הילד לחדר התאוששות, שם הוא פוגש את ההורה כשהוא מתחיל להתעורר.

הניתוח עצמו נמשך בדרך כלל בין רבע שעה ל־20 דקות. זמן השהייה הכולל בחדר הניתוח, כולל ההכנה להרדמה וההתעוררות, נמשך לרוב בין חצי שעה לשעה.

כיצד מוסר האדנואיד במהלך הניתוח?

הגישה לאדנואיד היא דרך הפה. האדנואיד נמצא מאחורי החך הרך והענבל, והרופא המנתח יכול לראות אותו באמצעות מראה.

ניתן להסיר את האדנואיד באמצעות הטכניקות והכלים הבאים:

• סכין מיוחדת (קורטה).

•מכשיר עדין "מגלח" (מיקרודברידר או שייבר).

•אלקטרודה מאיידת (קובלציה).

• צריבת חום (דיאטרמיה).

דרך ההסרה נקבעת על פי העדפותיו של המנתח, ניסיונו ומיומנותו בטכניקה. אין עדויות להבדל משמעותי בין תוצאות הניתוח בטכניקות השונות, ועדיף להשאיר את הבחירה בטכניקה לרופא המנתח בלבד. 

מה צפוי בהתאוששות מהניתוח להסרת השקד השלישי?

לאחר היציאה מחדר הניתוח מקובל להישאר בהשגחה בבית החולים במשך שעתיים־שלוש. לאחר מכן, ברוב המקרים, הילד משוחרר הביתה.

ב־3 עד 5 הימים הראשונים לאחר הניתוח עלול הילד לסבול מאחת או יותר מהתופעות הבאות:

• כאב קל יחסית הניתן לטיפול באמצעות משככי כאבים כמו פרצטמול (אקמולי) או איבופרופן (נורופן או אדוויל).

• חרחור מהאף.

• נחירות.

• הפרשות צמיגות מהאף. 

• ריח רע מהפה ומהאף.

• חום זמני עד 38.5 מעלות.

התופעות האלה הן אופייניות ונחשבות לחלק מתהליך ההתאוששות. בדרך כלל ניתן לחזור למסגרת לאחר כ־3 ימי מנוחה בבית.

אילו סיכונים עלולים להיות בניתוח אדנואיד?

האדנואיד נמצא במקום שאין בו כלי דם גדולים או עצבים, ולכן הסיבוכים של הניתוח להסרתו נדירים מאוד.

הסיבוכים הבאים עלולים להופיע לעיתים נדירות לאחר הניתוח:

• דימום מהאף.

• כאב עורפי חולף.

• במצבים שבהם היה האדנואיד גדול במיוחד והחך הרך חלש, עלול להופיע אנפוף בדיבור (דיבור "דרך האף"). ברוב המקרים יחלוף האנפוף בתוך כמה ימים עד כמה שבועות. 

כדי למנוע את האנפוף בודק המנתח - בזמן הניתוח - את החך הרך. אם קיים חשש שהחך הרך עלול להיות חלש, נעשית הסרת האדנואיד בטכניקה מיוחדת שמפחיתה את הסיכון לאנפוף לאחר הניתוח.

האם יכולה להיות צמיחה מחדש של אדנואיד לאחר הניתוח?

אם נשארת רקמת אדנואיד לאחר הניתוח, הרי במקרים נדירים היא עלולה לגדול מחדש, במיוחד בילדים בני פחות מ־3 שנים.

כיום התופעה הזאת נפוצה פחות מכיוון שבמהלך הניתוח נעשית בקרה מלאה של אזור הניתוח כדי לוודא שמסירים לגמרי את רקמת האדנואיד.

ד"ר יניב אבנר הוא מומחה לרפואת אף־אוזן־גרון בילדים. הוא מנהל את שירות האף־אוזן־גרון לילדים במרכז הרפואי מאיר מקבוצת כללית