תסמונת סרוטונין

​​​​​​​עלונים לצרכן של לא מעט תרופות מזהירים שאחת מתופעות הלוואי האפשריות שלהן היא תסמונת סרוטונין. מהי התסמונת הזאת? עד כמה היא נפוצה ועד כמה היא מסוכנת?

מהו סרוטונין?

סרוטונין (5-הידרוקסיטריפטמין ובקיצור 5HT) הוא חומר שמשתתף בתהליכים רבים בגוף. במוח הוא משמש מתווך עצבי (נוירוטרנסמיטור) שחיוני לתפקודים מרכזיים ובהם ויסות מצב הרוח והתיאבון, קשב וריכוז, ויסות חום הגוף, תנועה, בקרה על מרכז ההקאה.

מחוץ למערכת העצבים סרוטונין מכווץ כלי דם, משפיע על צימות טסיות (פועל כמו מדלל דם), מגביר את תנועתיות הקיבה ומשפיע על כיווץ הרחם.

מהי תסמונת סרוטונין?

תסמונת סרוטונין, שנקראת גם רעילות סרוטונין, נגרמת כתוצאה מנטילת תרופות שמגבירות את פעילות הסרוטונין. עודף סרוטונין בגוף מתבטא בסדרה של תסמינים שדורשים לעיתים התייחסות רפואית. מדובר, בין היתר, בתסמינים הבאים:

• הפרעות​ תנועה (כמו רעד, כיווץ־יתר של שרירים ורפלקסים מוגברים).

• שינויים במצב המנטלי (כמו חרדה, אי־שקט, בלבול).

• שינויים במערכת הלב וכלי הדם (כמו דופק מהיר, דפיקות לב ולחץ דם גבוה).

• חום גוף גבוה.

• שלשולים.

תסמונת סרוטונין יכולה להיות בדרגה קלה, ובמקרים כאלה היא מתאפיינת בדופק מהיר, בעלייה מתונה בלחץ הדם, בשלשולים ובחרדה.

התסמונת עלולה להיות בדרגה בינונית ולהתבטא בתסמינים נוספים כמו רעד, התכווצות שרירים בלתי רצונית ובלתי נשלטת, חום גוף גבוה ואי־שקט.

לעיתים רחוקות עלולה תסמונת סרוטונין להיות חמורה ומסכנת חיים ולבוא לידי ביטוי בהפרעות נשימה ובתרדמת​. אלה עלולות להידרדר עד כדי מוות.

מה גורם לתסמונת סרוטונין?

תסמונת סרוטונין עלולה להתרחש כתוצאה מהסיבות הבאות:

• נטילת תרופה שפועלת על סרוטונין.

• נטילת שילוב של תרופות שפועלות על סרוטונין.

• תגובות בין־תרופתיות.

• נטילת תרופות שמעלות את רמות התרופות שפועלות על סרוטונין.

• נטילת מנה עודפת של תרופות שמעלות את רמות הסרוטונין בדם.

• שימוש בסמים.

מהי שכיחות התופעה?

תסמונת סרוטונין עלולה להתרחש בכל הגילים הן אצל גברים והן אצל נשים.

כל הניסיונות להעריך את שכיחות המחלה נכשלו שכן מצבים קלים שלה אינם מדוּוחים כלל, משום שלרוב אינם מחייבים התייחסות רפואית וחולפים מעצמם. רק לעיתים רחוקות עלולה התסמונת הנדירה הזאת להיות מסוכנת מאוד ולגרום לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ ואף למוות.

אילו תרופות שכיחות משפיעות על סרוטונין?

תרופות רבות פועלות בדרכים שונות להעלאת רמות הסרוטונין. מדובר, בין היתר, בתרופות הבאות:

• תרופות נוגדות דיכאון וחרדה ממשפחת ה־SSRI כמו אסציטלופרם (ציפרלקס)​, ציטלופרם (ציפרמיל)​, פלואוקסטין (פרוזק)​, פלובוקסמין (פבוקסיל), סרטרלין (לוסטרל) ופרוקסטין (סרוקסט)​.

• תרופות נוגדות דיכאון וחרדה ממשפחת ה־SNRI כמו ונלפקסין (אפקסור) ודולוקסטין (סימבלטה).

• תרופות נוגדות דיכאון וחרדה ממשפחת הטריציקליים כמו אמיטריפטילין (אלטרול) וקלומיפרמין (אנלפרניל).

• תרופות נוגדות דיכאון וחרדה אחרות כמו וורטיוקסטין (ברינטליקס), טרזודון (טרזודיל) ומירטזפין (מירו).

• ליתיום (ליקרביום)​, תרופה לטיפול בהפרעה דו־קוטבית.

• תרופות מהמשפחה של מעכבי MAO לטיפול בדיכאון כמו פנלזין (נרדיל).

• ​תרופות מהמשפחה של מעכבי MAO לטיפול בפרקינסון כמו סלג'ילין.

• ​ולינזוליד, אנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים עמידים.

• תרופות לטיפול במיגרנה ממשפחת הטריפטנים כמו אלט​ריפטן (רילרט).

• תרופות לטיפול בבחילות ובהקאות כמו אונדנסטרון (זופרן)​.

• תרופות לשיכוך כאבים כמו טרמדול (טרמדקס).

• תרופות ממשפחת האופיואידים לטיפול בכאבים קשים כמו אוקסיקודון (אוקסיקונטין).

• סמי רחוב כמו אמפטמינים, קוקאין, LSD.

יתר על כן, ישנן תרופות שמעכבות פינוי של התרופות שצוינו לעיל, ולכן עלולות להעלות את רמות הסרוטונין בגוף ולגרום לתסמונת סרוטונין. מדובר, בין היתר, בתרופות ריטונביר וציפרופלוקסצין (ציפרודקס).

איך מטפלים בתסמונת סרוטונין?

הטיפול העיקרי בתסמונת סרוטונין הוא הפסקת השימוש בתרופה שגרמה לתופעה או הפחתת המינון שלה.

במקרים קלים די בהפסקת הנטילה של התרופה שחוללה את התסמונת כדי שזו תחלוף במהירות, לרוב בתוך 24 שעות.

במקרים בינוניים נדרש מעקב בבית חולים נוסף על הפסקת הנטילה של התרופה שגרמה לתסמינים. יש להתמיד במעקב עד שהתסמינים חולפים.

מקרים קשים של תסמונת סרוטונין, במיוחד אם יש חום גוף גבוה מאוד (40 מעלות ויותר) מחייבים טיפול מיידי ביחידה לטיפול נמרץ.

האם ניתן למנוע את הופעתה של תסמונת סרוטונין?

הדרך הטובה ביותר למנוע את התסמונת היא הקפדה על הוראות הנטילה של התרופה שעלולה לחולל את התסמונת. נוסף על כך, בעת שמטופלים בתרופה יש להפגין ערנות כלפי תסמיני התסמונת.

בכל פעם שרופא מחליט לתת תרופה שפועלת על סרוטונין, הוא צפוי לרשום בתחילה מינונים נמוכים, והוא יעלה אותם בהדרגה. יש להקפיד על הנחיות הרופא ולא לפעול בניגוד להם. במילים אחרות, אסור למטופל לשנות מינונים על דעת עצמו.

אם נוספת תרופה חדשה כלשהי, יש לדווח לרופא שרושם אותה על כל התרופות האחרות שנוטלים, כולל תרופות שעלולות לגרום לתסמונת סרוטונין. גם אם נוטלים תרופות ללא מרשם או תוספי תזונה או צמחי מרפא לצד תרופות שעלולות לגרום לתסמונת סרוטונין יש לדווח על כך לרופא או לרוקח.

שאלות ותשובות בנוגע לתסמונת סרוטונין

קיבלתי תרופה נוגדת דיכאון וחרדה. יש מקום לחשש מפני תסמונת סרוטונין?

יש להזכיר שוב שתסמונת סרוטונין היא תופעת לוואי שאינה שכיחה, ואם מקפידים על הנחיות הרופא המטפל, קטן עוד יותר הסיכון לסבול מהתסמונת. כאמור, בתחילה צפוי הרופא לרשום מינון נמוך, והוא יעלה אותו בהדרגה בהתאם לתסמינים ולתגובה לטיפול.

למילות ההרגעה האלה יש להצמיד כוכבית אזהרה: יש להפגין זהירות מיוחדת כשמדובר בתרופות נוגדות דיכאון מהמשפחה של MAO. למרבה המזל, אלה כמעט שאינן נמצאות כיום בשימוש. התרופה היחידה מהמשפחה הזאת שזמינה בישראל היא פנלזין.

פנלזין היא תרופה נוגדת דיכאון שמחייבת התייחסות מיוחדת, שכן בהשוואה לנוגדי דיכאון אחרים, היא עלולה לגרום לתסמונת סרוטונין בשכיחות גבוהה יותר. נוסף על כך יש לה אינטראקציות עם תרופות רבות וגם עם סוגים שונים של מזון.

אני סובלת ממיגרנה, משתמשת בתרופה ממשפחת הטריפטנים וכעת נמצאת בתקופה מתוחה ורוצה לקבל טיפול נוגד חרדה. האם עליי לחשוש משילוב התרופות?

טריפטנים הם משפחה של תרופות שניתנות לטיפול בהתקפי מיגרנה. לרוב הם משככים במהירות את כאבי המיגרנה. מדובר, בין היתר, בתרופות הבאות: סומטריפטן (אימיטרקס), ריזטריפטן (ריזלט), אלטריפטן (רילרט) וזולמיטריפטן (זומיג). כאמור, טריפטנים מעלים את רמות הסרוטונין במוח.

מצבי דיכאון וחרדה שכיחים בקרב מי שסובלים ממיגרנות. כמה מהתרופות לטיפול בדיכאון ובחרדה משמשות לפעמים גם למניעת מיגרנות.

ובנוגע לשאלה שנשאלה: כמו בכל שילוב תרופות רצוי להתייעץ עם הרופא המטפל. במקרים רבים אפשר - באישור הרופא המטפל - לשלב תרופה ממשפחת ה־SSRI או ה־SNRI לטיפול בדיכאון ובחרדה עם תרופה ממשפחת הטריפטנים, אך יש לעקוב אחרי תסמינים של תסמונת סרוטונין.

אני סובל ממחלת פרקינסון ומקבל את התרופה רסג'ילין (אזילקט). האם מותר לי להשתמש בנוגדי דיכאון?

למחלת פרקינסון מתלווים לפעמים מצבי דיכאון וחרדה. מטופלים רבים מקבלים תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה־SSRI או ה־SNRI כדי לסייע להם להתמודד עם מצבם.

רסג'ילין (אזילקט) היא תרופה מהמשפחה של מעכבי MAO, אבל היא פחות פועלת על סרוטונין ויותר על דופמין. ישנם אפוא מצבים שבהם ניתן - באישור הרופא המטפל - לשלב נוגדי דיכאון ממשפחת ה־SSRI או ה־SNRI עם רסג'ילין, אך במקרה כזה יש לעקוב אחרי תסמינים של תסמונת סרוטונין.

טיפים לסיום

• תסמונת סרוטונין אינה שכיחה. בצורתה הקשה היא אף נדירה. במרבית המקרים היא קלה וחולפת עם הפסקת הנטילה של התרופה שגרמה לה או עם הפחתת המינון שלה.

• מאחר שמדובר בתסמונת שעלולה להיות מסכנת חיים, מי שנוטלים תרופות שעלולות לגרום לתסמונת חייבים לקבל הדרכה ולעקוב אחרי התסמינים האפשריים.

• כשמקבלים תרופה חדשה - ובמיוחד אם מדובר בתרופות שפועלות על מערכת העצבים המרכזית כמו תרופות נגד דיכאון וחרדה ותרופות לשיכוך כאבים - יש להתייעץ עם הרופא או עם הרוקח בנוגע לנטילתה ובנוגע למעקב הנדרש אחרי תופעות הלוואי שלה.

• אם נוטלים תרופות נוספות, כולל תרופות ללא מרשם, תוספי תזונה וצמחי מרפא, יש לדווח על כך לרופא המטפל ולרוקח.

• במחשבי הרופאים מותקנת תוכנה שמתריעה על תגובות בין־תרופות. במקרה הצורך יכול הרופא להתייעץ עם רוקח קליני בנוגע לשילובים.

ד"ר קובי כהן ​​הוא רוקח קליני במחוז דן-פתח־תקווה בכללית ועורך בכיר של מדריך התרופות באתר כללית​​