עד לפני כ-4-3 עשורים נשים שסבלו ממחלת כליות כרונית (אי ספיקת כליות) לא יכלו להיכנס להריון, וזאת על־פי המלצה רפואית חד־משמעית. כיום, עם התקדמות הרפואה, גם נשים שסובלות ממחלה קשה זו יכולות להרות.
מהי מחלת כליות כרונית?
בגוף האדם יש שתי כליות, הממוקמות משמאל לעמוד השדרה ומימינו, מעט מעל המותן. התפקיד של הכליות הוא להפריש פסולת וחומרים שונים החוצה. כאשר הדם זורם דרך הכליות, יחידות קטנטנות הנקראות נפרונים מסננות החוצה פסולת וחומרים נוספים ומשחררות אותם החוצה כשתן.
מצבים רפואיים שונים ומחלות שונות (למשל סוכרת לא מאוזנת) עלולים במשך הזמן להזיק ליחידות סינון אלו, והן לא יוכלו לבצע את תפקידן. מחלת כליה כרונית יכולה להישאר לא מאובחנת עד שלבים מתקדמים יחסית, ולעיתים תתגלה לראשונה במהלך ההריון.
הנזק לא ניתן לתיקון ונמדד על־פי הגורמים הבאים:
1. עליה בלחץ הדם - חלק מהנשים שסובלות מבעיה תפקודית בכליות יסבלו גם מיתר לחץ דם.
2. רמת קריאטינין בדם מעידה על יכולת הסינון של הכליה - רמה תקינה היא עד 0.8 מיליגרם לדיציליטר. בפגיעה קלה רמת הקריאטינין תהיה עד 1.5 מיליגרם לדיציליטר.
3. הפרשת חלבון בשתן.
הסיפור של אביבית אביבית רצתה להיכנס להריון לראשונה בגיל 35. מחלת הסוכרת שמלווה אותה כבר שנים רבות גרמה לה נזק בכליות, וכתוצאה מכך היא נזקקה לטיפול בדיאליזה כמעט מדי יום. אחרי שנתיים של טיפולים היא רצתה להיכנס להריון וביקשה לדעת האם מצבה הרפואי מאפשר לה לעשות כן. הרופא המטפל בחן את מצבה והמליץ על השתלת כליה. היא עברה את ההשתלה בהצלחה, קיבלה לאחר מכן טיפול למניעת דחיית השתל וטיפול לאיזון לחץ הדם. בעקבות ההשתלה, תפקודי הכליות שלה השתפרו ללא הכר. זמן לא רב לאחר מכן היא נכנסה להריון וקיבלה ליווי צמוד ביחידה להריון בסיכון גבוה. בעקבות עלייה משמעותית בלחץ הדם שלה, היא אושפזה להשגחה בשבוע ה־31 להריונה. בשבוע ה־35 להריונה היא ילדה ילד בריא בניתוח קיסרי עקב מצג עכוז. |
האם נשים שסובלות ממחלת כליות יכולות להיכנס להריון בלי לסכן את עצמן?
כאמור, עד סוף שנות ה־70 נאסר על נשים שסבלו ממחלת כליות כרונית להיכנס להריון. עם השנים התברר כי נשים שלחץ הדם שלהן מאוזן והכליות שלהן מתפקדות באופן סביר (רמת קריאטנין בדם נמוכה מ־1.5 מיליגרם לדיציליטר), הצליחו ללדת ללא סיבוכים מיוחדים.
ואכן, במחקר סקירה גדול מ־2011 שכלל מעל 4,000 הריונות ב־3,570 נשים לאחר השתלת כליה נמצא שיעור לידות חי של 73.5%, שדומה ואולי אף טוב יותר מאשר שיעור הלידות באוכלוסיה הכללית. תוצאות טובות אלו מאשרות כי תכנון קפדני של ההריון, תזמון נכון שלו ומעקב צמוד על־ידי צוות רב־מקצועי מאפשרים תוצאות הריון מיטביות.
עם זאת, אצל נשים שסובלות מתפקודי כליה טובים פחות, כאשר לחץ הדם שלהן לא מאוזן ו/או שהן נזקקות לטיפולי דיאליזה, התוצאות היו טובות פחות, והתברר כי הן עדיין חשופות לסיבוכים שונים ובהם:
1. הידרדרות בתפקודי כליה כתוצאה מן ההריון.
2. שיעור גבוה של הפלות.
3. רעלת הריון.
4. האטה בגדילת העובר.
5. לידה מוקדמת.
האם ילדים לנשים אלה נמצאים בסיכון יתר לבעיות?
גם התינוקות נמצאים בקבוצת סיכון גדולה לתמותה ותחלואה עקב סיבוכי הריון, הנובעים בעיקר מפגות וממשקל לידה נמוך.
על מה חשוב להקפיד לפני הכניסה להריון?
נשים עם מחלת כליה כרונית ידועה צריכות להיות מיודעות בתחילת גיל הפריון בנוגע לסיכונים שבהריון, הן לכליה עצמה והן לתוצאות ההריון, על־מנת להימנע ככל האפשר מהריון לא מתוכנן.
על־מנת לשפר את תוצאות ההריון של נשים עם מחלת כליה כרונית יש לעתים צורך בהכנה שאותה ניתן לקבל במסגרת שירות קדם הריון, שכללית נותנת לקוחותיה.
נשים עם בעיה תפקודית בכליות יעברו הכנה מיוחדת, הכוללת בעיקר איזון של לחץ הדם, טיפול ואיזון המחלה הבסיסית, וניסיון תרופתי לשפר את תפקוד הכליות. אם מזהים הידרדרות בתיפקוד הכליות, עשוי הרופא להמליץ על השתלת כליה עוד לפני הכניסה להריון.
לצורך הכנה וטיפול בנשים הרות עם מחלת כליות דרוש צוות רב־תחומי שיטפל במגוון הבעיות האפשריות:
1. רופאי נשים המתמחים ברפואת האם והעובר.
2. נפרולוגים מומחים בבעיות כליה ומומחים ליתר לחץ דם.
3. אנדוקרינולוגים המתמחים בבעיות משניות או בגורמים ראשוניים
למחלות הכליה והסוכרת במידה שיש.
4. מומחים להשתלות כאשר מדובר במושתלות כליה.
מהן תוצאות ההריון בנשים עם מחלת כליה?
אם האישה תיכנס להריון כאשר תפקודי הכליות שלה מאוזנים (קריאטנין נמוך מ־1.5 מיליגרם לדיציליטר), לחץ הדם מאוזן (גם בעזרת תרופות) וקיימת רמה נמוכה של חלבון בשתן, אפשר בהחלט לצפות לתוצאות הריון טובות.
נשים עם מחלה כלייתית כרונית קשה יסבלו מקושי בכניסה להריון, עליה בשיעור ההפלות ותוצאות ההריון, אם יימשך, יכולות להיות גרועות עם מגוון סיבוכים הכוללים רעלת הריון, הפרעה בגדילת העובר, לידה מוקדמת וסיבוכי פגות קשים. שיעור הסיבוכים וחומרתם הם בהתאמה לחומרת המחלה.
על־מנת לשפר ככל הניתן את תוצאות ההריון יש צורך במעקב הריון צמוד במסגרת מרפאה להריון בסיכון גבוה כבר משלב צעיר של ההריון. יש צורך בהתאמת הטיפול התרופתי (כמו תרופות ליתר לחץ דם) לתרופות המותרות לשימוש בהריון, וניתן אף להוסיף טיפול באספירין במינון נמוך להקטנת הסיכון לסיבוכים הקשורים ליתר לחץ דם כמו רעלת הריון. לתוצאות הריון מיטביות יש צורך במעקב הריון תכוף אחרי תפקודי הכליה, לחץ דם, סימני אנמיה, מעקב אחר גדילת העובר והחיוניות שלו ותזמון הלידה בהתאם למדדים אלו.
מתי ניתן לאפשר הריון לנשים שעברו השתלת כליה?
מידת ההצלחה של ההריון בנשים אלו תלויה בתפקודי הכליות ובלחץ הדם. גורם נוסף הקובע את שיעור ההצלחה הוא הסיכון לדחיית השתל. ההמלצה היא להמתין עם ההריון שנה לפחות לאחר השתלה מתורם חי ושנתיים לפחות לאחר השתלה מתורם מת, וזאת על־מנת לוודא שהכליה נקלטה וכדי להקטין את הסיכון לסיבוכים הקשורים לטיפול האימונותרפי (טיפול ביולוגי).
על־מנת להשיג תוצאות הריון מיטביות יש לשאוף שהקריאטינין יהיה נמוך מ־1.5 מיליגרם לדיציליטר ועם הפרשת חלבון בשתן של פחות מ־500 מיליגרם ליממה. טיפול למניעה של דחיית השתל כולל מתן סטרואידים, והוא לא מעלה את שיעור המומים אצל עוברים במידה משמעותית. תוצאות אלו מתבססות על ניסיון של יותר מ־20 שנה של טיפול במושתלות כליה בהריון בארץ ובחו"ל.
ומה בנוגע ללידה בנשים לאחר השתלת כליה?
נוכחות כליה מושתלת באגן היא לא סיבה מספקת לניתוח קיסרי, ואין מניעה מלידה נרתיקית רגילה.
ד"ר רוני לוי הוא מנהל חדרי לידה ומיון יולדות במרכז רפואי קפלן, מקבוצת כללית
פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית
