מהי פטרייה בנרתיק?
פטרייה בנרתיק (באנגלית: Vulvovaginal Candidiasis) היא דלקת בנרתיק ובפות כתוצאה מזנים שונים של קנדידה.
פטרייה בנרתיק היא נפוצה ביותר, וממחקרים עולה שליותר מ־50% מהנשים היה אירוע כזה לפחות פעם אחת בחיים. לכ־10% מהנשים היו יותר מארבעה אירועים של פטרייה בנרתיק בשנה.
מהי קנדידה?
קנדידה היא סוג של פטריית שמר שנפוצה במערכת העיכול שלנו.
הקנדידה נמצאת אצל כ־25% מהנשים במסגרת הפלורה הרגילה של הנרתיק ואינה גורמת לדלקת. במקרה כזה אין צורך לטפל בה, מכיוון שהימצאות הקנדידה כשלעצמה אינה גורמת לשום נזק.
נשים שסובלות מפטרת הנרתיק הן לרוב בגיל הפוריות. לעומת זאת הפטרת הזאת נדירה בילדות או בנשים לאחר גיל המנופאוזה - אלא אם הן נוטלות טיפול הורמונלי או חולות בסוכרת).
כאמור, הטיפול נדרש רק כשהקנדידה גורמת לסימפטומים, דהיינו לדלקת. באופן דומה אין צורך לטפל בסוגי החיידקים השונים שקיימים בנרתיק כל עוד אינם גורמים לנזק כלשהו. (יוצא דופן הוא החיידק Group A Streptococcus שבו יש לטפל. לעומת זאת ב־Group B אין צורך לטפל).
יש כמה זנים של קנדידה; הנפוץ שבהם הוא קנדידה אלביקנס (candida albicans). קנדידה אלביקנס היא לא רק סוג הפטרייה הנפוץ ביותר בנרתיק, אלא היא גם גורמת לדלקת הפטרייתית החמורה ביותר.
זנים אחרים של קנדידה, כמו קנדידה גלברטה, לרוב אינם גורמים לדלקת, ואם הם בכל זאת גורמים לדלקת, היא לרוב קלה יותר.
בדרך כלל הקנדידה מגיעה לנרתיק ממערכת העיכול, שם היא נמצאת באופן טבעי במסגרת הפלורה הנורמלית. הסמיכות בין פי הטבעת לנרתיק מקילה על המעבר של הקנדידה ממערכת העיכול לנרתיק.
האם דלקת בנרתיק נגרמת תמיד מקנדידה?
לא. דלקת בנרתיק אינה מילה נרדפת לקנדידה. למעשה, רק בכשליש מהמקרים של דלקת נרתיקית מדובר בקנדידה, ובכל שאר המקרים יש לדלקת סיבות אחרות.
בציבור הנשים - וכן בקרב חלק מרופאי הנשים - נוצר הרושם המוטעה כי בכל פעם שיש דלקת בנרתיק מדובר בפטרייה (קנדידה), והרבה פעמים רופאים רושמים לנשים תכשירים אנטי־פטרייתיים לטיפול בדלקת הנרתיק, לפעמים אפילו בלי לבדוק. זוהי גישה שגויה.
ישנה סיבה נוספת למספרם הרב של האבחונים השגויים: העובדה שישנן תרופות לטיפול בפטריות שאותן ניתן לרכוש ללא מרשם רופא (כמו אגיסטן). פעמים רבות האישה חשה דלקת בנרתיק ו"מאבחנת" שמדובר בפטרייה וקונה תכשיר אנטי־פטרייתי ללא מרשם.
ניתן לתת טיפול אנטי־פטרייתי גם אם רק מעריכים בסבירות גבוהה שמדובר בפטרייה - בלי שתהיה לכך הוכחה מוצקה - בתנאי שזוכרים כי ייתכן שישנה סיבה אחרת לדלקת. מובן שבמקרה כזה הטיפול האנטי־פטרייתי יהיה חסר תועלת, ומומלץ לאישה לשוב לרופא המטפל שלה להמשך בירור.
מהם התסמינים של פטרייה בנרתיק?
• גרד הוא הסימפטום המובהק והנפוץ ביותר.
• תחושות של שריפה, של גירוי ושל צריבה.
• תחושה של צריבה חיצונית בעת מתן שתן.
• כאבים בעת שמקיימים יחסי מין.
• הסימפטומים האלה לרוב מופיעים בשבוע שלפני הווסת ונעלמים בזמן הווסת.
• בזני קנדידה שהם לא אלביקנס (כמו גלברטה) הסימפטומים לרוב קלים יותר.
מהם גורמי הסיכון לפטרייה בנרתיק?
כאמור, פטרייה בנרתיק נפוצה בעיקר בנשים בגיל הפריון ונדירה בילדות ובנשים לאחר גיל המנופאוזה. עם זאת, הסיכון של אישה בגיל המנפאוזה לסבול מפטרייה בנרתיק עולה אם היא נוטלת אסטרוגן מקומי לנרתיק (מדובר בתכשירים כמו אובסטין או וגיפם) או אם היא סובלת מסוכרת.
קיימים כמה גורמי סיכון שמאיצים התפתחות של פטרייה בנרתיק. אלה הם המרכזיים שבהם:
• סוכרת, ובמיוחד סוכרת לא מאוזנת.
• שימוש באנטיביוטיקה.
• רמות גבוהות של אסטרוגן בנרתיק. רמות כאלה מאפיינות מצבים כמו היריון, שימוש בגלולות, שימוש בתרופה טמוקסיפן (שניתנת לעיתים במסגרת הטיפול בסרטן השד).
• מצבים של דיכוי חיסוני שעלולים להיגרם ממחלות מסוימות (כמו איידס) ומתרופות (כמו סטרואידים ותרופות שניתנות כדי למנוע דחייה של איברים מושתלים).
• נטייה גנטית לפטרת חוזרת.
גורמים שנטען כי הם מגדילים את הסיכון לפטרייה בנרתיק, אך אין לכך הוכחות מוצקות: ספוגיות נרתיקיות למניעת היריון, דיאפרגמה, התקנים תוך־רחמיים, שטיפות נרתיקיות, תחתוניות/פדים, בגדים הדוקים, בגדים סינתטיים.
קיימת עלייה בשכיחות של פטרייה בנרתיק עם התחלת הקיום של יחסי מין, אך, כאמור, פטרייה אינה מוגדרת מחלת מין, ולא נמצא קשר בין אורח החיים המיני (התדירות שבה מקיימים יחסי מין ומספר הפרטנרים המיניים) לבין אירועים של פטרייה בנרתיק.
לא נמצא קשר מובהק בין תזונה לבין נטייה לפטרת בנרתיק.
כיצד מאבחנים פטרייה בנרתיק?
האבחון אינו תמיד קל כיוון שהסימפטומים יכולים להיגרם מסיבה אחרת שאינה קנדידה.
בבדיקה ניתן לראות אודם ובצקת בפות ובנרתיק ולעיתים גם סדקים בעור הפות. תיתכן גם הפרשה לבנה, סמיכה ודביקה (שנראית כמו גבינת קוטג'), אך קורה שאין שום הפרשה או שהיא קלה ביותר. לרוב לא מתלווה לפטרייה ריח חריג מהנרתיק או מהפרשות הנרתיק.
כדי לאבחן בוודאות פטרייה בנרתיק יש צורך באחד מהשניים:
• תרבית חיובית מהנרתיק לקנדידה.
• מראה ודאי של קורים או של שמרים במשטח מיקרוסקופי.
לא תמיד יש להגיע לאבחון ודאי. כאשר מדובר באירוע בודד שמתאפיין בתסמינים ובתיאור שמאוד מכוונים לאבחנה של פטרייה בנרתיק, ניתן להסתפק באבחנה המשוערת הזאת ולטפל בה בהתאם למקובל (ראו בהמשך). זוהי דרך פעולה שנהוגה גם בזיהומים אחרים כמו דלקת גרון ודלקת בדרכי השתן.
כאשר יש ספק באבחנה או כאשר מדובר במקרים חוזרים ונשנים, ובוודאי כשאין תגובה לטיפול, יש לקחת תרבית כדי לאמת את האבחנה. את הבירור ניתן לעשות במרפאת עריה. אבחון מדויק מאפשר לטפל בתסמינים ביעילות.
במרפאת עריה עושים בדרך כלל בדיקה של חומציות הנרתיק (pH), אך הממצא השכיח במקרה של פטרייה בנרתיק הוא חומציות רגילה של הנרתיק (סביב 4.5).
כמו כן עושים מבחן אמינים, שבו מטפטפים טיפת KOH על מטוש שמכיל דגימה מההפרשה כדי לאבחן דלקת חיידקית של הנרתיק (בקטריאל וגינוזיס). במקרה של פטרת הנרתיק התוצאה תהיה לרוב שלילית (שכן לא חיידקים גורמים לדלקת).
במרפאת עריה ניתן גם לעשות משטח מיקרוסקופי שבו ניתן להבחין בקורים או בשמרים וכך לאבחן פטרת.
כאשר לא ניתן לעשות בדיקה מיקרוסקופית, האבחון הוודאי של פטרת הוא אך ורק באמצעות תרבית מהנרתיק.
אבחון באמצעות הסתכלות בלבד או על סמך הסימפטומים בלבד ללא תרבית ו/או בדיקה מיקרוסוקפית - אינו מדויק.
כך גם בנוגע לאבחון עצמי של פטרת הנרתיק על סמך הסימפטומים בלבד: הוא לרוב אינו מדויק, ולכן לא כדאי להסתמך עליו.
האם פטרייה בנרתיק מידבקת? האם מותר לקיים יחסים כשיש פטרייה בנרתיק?
פטרייה בנרתיק לרוב אינה מידבקת. כפי שצוין קודם לכן, הקנדידה מגיעה בדרך כלל ממערכת העיכול של האישה עצמה, ונדיר שהיא מועברת ביחסי מין. לכן קנדידה אינה מוגדרת מחלת מין.
גברים שנדבקים בקנדידה לרוב אינם מפתחים שום סימפטום. לכן גבר שמקיים יחסי מין עם אישה שיש לה קנדידה בנרתיק אינו זקוק לשום בדיקה או טיפול אם אין לו תסמינים.
במקרים הנדירים שבהם הגבר מפתח סימפטומים, מומלץ לתת לו טיפול אנטי־פטרייתי. יש לדעת: גם אם גבר נדבק בקנדידה, ובת זוגו סובלת אף היא מקנדידה, הרי רוב הסיכויים הם שהיא נדבקה ממערכת העיכול שלה ולא ממנו, ולכן לא נהוג לטפל בגברים שנדבקו בקנדידה, ושאין להם סימפטומים כלשהם.
ישנה מחלוקת בין רופאים אם לטפל בבני זוג של נשים שסובלות שוב ושוב מדלקות בגלל קנדידה, אבל אפילו במקרים כאלה הנטייה היא שלא לטפל בבני הזוג אלא רק בנשים. הסיבה: לא הוכח שהטיפול בבני הזוג יעיל.
גם אישה שמקיימת יחסי מין עם אישה אחרת שידוע שיש לה קנדידה אינה זקוקה לשום טיפול אם היא אינה מפתחת תסמינים.
מהו הטיפול בפטרייה בנרתיק?
כאמור, כאשר מדובר בזיהום שאינו סימפטומטי, אין צורך לטפל בפטרייה בנרתיק (למשל כאשר מגיעה תשובה חיובית לקנדידה במשטח שנעשה מסיבה אחרת).
אם מדובר בתסמינים קלים באישה ללא גורמי סיכון, מקובל לרוב לתת טיפול חד־פעמי בטבלייה אחת של פלוקונזול 150 מיליגרם (השמות המסחריים של התרופה: פלוקנול ופלוקונזול) או בטבליות וגינליות קלוטרימזול (השמות המסחריים: אגיסטן, קנסטן, קלוטרי).
השיפור מגיע בדרך כלל בתוך 24 עד 72 שעות. במינונים המקובלים לטיפול בפטרת אין צורך לבדוק תפקודי כבד כשנוטלים פלוקונזול. נדיר שקנדידה אלביקנס עמידה לטיפול הזה.
יש שתי אפשרויות שימוש בטבליות וגינליות: טיפול חד־פעמי שבמסגרתו נותנים טבלייה אחת של 500 מיליגרם לפני השינה או טיפול במשך 3 לילות רצופים - בכל פעם בטבלייה אחת של 200 מיליגרם. יעילות הטיפול דומה. כמו כן אין הבדל משמעותי בין הטיפול הפומי לטיפול המקומי.
אין מניעה רפואית לקיים יחסי מין בזמן הטיפול. עם זאת, כל עוד יש דלקת צפוי שיחסי מין יגרמו לאי־נוחות.
לטיפול בגירוי החיצוני בעור הפות מקובל בדרך כלל לשלב הן פלוקונזול והן קלוטרימזול וכן משחה חיצונית (עם סטרואידים או בלעדיהם) כמו קרם אגיסטן או קרם הידרואגיסטן או קרם דקטקורט.
אם מדובר בזיהום חמור יותר אפשר לתת טיפול כמו זה שפורט למעלה, אך ממושך יותר: 3 טבליות פלוקונזול (אחת ביום בהפרשים של 3 ימים בין טבלייה לטבלייה, למשל בימים א, ד ושבת) או טיפול מקומי בטבליות וגינליות (קלוטרימזול) במשך 6 ימים רצופים (של 200 מיליגרם או שילוב של 500 מיליגרם ושל 200 מיליגרם - בהתאם לשיקול דעתו של הרופא המטפל).
כיצד מטפלים במקרים חוזרים ונשנים של פטרייה בנרתיק?
ההגדרה של פטרת חוזרת היא שלושה אירועים ויותר בשנה של פטרייה בנרתיק שקיומה הוכח סימפטומטית (עם זאת, הוכחה ודאית לקיומה של פטרת אפשר להשיג אך ורק באמצעות תרבית או באמצעות משטח מיקרוסקופי).
בין 10% ל־20% מהנשים שאובחנה אצלן פטרת בנרתיק מפתחות פטרת חוזרת. הסיבה מדוע דוקא אותן נשים מפתחות פטרת חוזרת אינה לגמרי ברורה. ייתכן שמדובר בשינוי במערכת החיסונית של אותן הנשים שגורם להן להיות חשופות במיוחד לדלקת פטרייתית חוזרת.
נוסף על כך נשים שסובלות מדיכוי חיסוני, מסוכרת - ובמיוחד סוכרת לא מאוזנת - וכן נשים שנוטלות תרופות לסוכרת מהמשפחה של מעכבי SGLT2 (כמו ג'רדיאנס ופורקסיגה) חשופות במידה רבה יותר להתקפים חוזרים של פטרת.
כשמדובר באירוע השלישי (ויותר) של פטרת בשנה הטיפול המומלץ הוא נטילת שלוש מנות של פלוקונזול פומי (שניטל דרך הפה) פעם ב־3 ימים. לחלופין אפשר לעשות טיפול מקומי במשך 6 ימים.
לאחר מכן ממשיכים בטיפול מונע במשך חצי שנה: מתן פלוקונזול 150 מיליגרם פעם בשבוע או מתן טיפול מקומי בטבליות וגינליות פעמיים בשבוע.
כשמדובר בנשים בריאות, אין שום סיכון בנטילת פלוקונזול אחת לשבוע. המינון הזה אינו מסכן את הכבד, ואין צורך לבדוק במהלך הטיפול את תפקודי הכבד.
בשנים האחרונות נכנסו לשוק בארצות־הברית תרופות חדשות שמיועדות לטיפול בפטרת חוזרת. נכון לאפריל 2024 התרופות האלה אינן זמינות בישראל. לא ברור אם הן יעילות יותר מהשימוש בפלוקונזול שהוזכר לעיל, ויש להן הגבלות שונות: אסור להשתמש בהן בהיריון או אם קיימת אפשרות של כניסה להיריון.
כיצד מטפלים בזני קנדידה אחרים (כמו קנדידה גלברטה) ואיך מטפלים בקנדידה אלביקנס שעמידה לפלוקונזול?
קנדידה גלברטה לרוב אינה גורמת לסימפטומים ואינה מחייבת טיפול כלשהו. אם בכל זאת יש לה סימפטומים, מטפלים בה באמצעות נרות של חומצה בורית (תכשיר שנקרא בוריקס). את הנרות יש להחדיר לנרתיק פעם ביום במשך 14 יום.
חומצה בורית עלולה להיות רעילה אם בולעים אותה, ולכן חשוב מאוד להקפיד להרחיק אותה מהישג ידם של ילדים. מתן בוריקס הוא גם הטיפול המומלץ לקנדידה אלביקנס שעמידה לתרופות ממשפחת האזולים (כמו פלוקונזול).
יש לדעת: פטרת שחולפת עם הטיפול אך חוזרת לאחר סיום הטיפול אינה נחשבת לפטרת עמידה אלא לפטרת חוזרת, והיא אינה מחייבת לעבור לתרופה מסוג אחר אלא לטיפול ממושך יותר, כפי שהוסבר לעיל.
האם יש טיפולים טבעיים לפטרייה בנרתיק?
דיאטה דלת פחמימות: לא הוכח שהדיאטה הזאת יעילה לטיפול בפטרייה בנרתיק או למניעתה. אם אישה מסוימת חשה ששינוי תזונתי מונע אצלה אירועי פטרת, היא כמובן יכולה לאמץ אותו, אך לא ניתן להשליך ממקרה פרטי על האוכלוסייה כולה. לעת עתה לא ידוע על דיאטה כלשהי שמפחיתה את הסיכון לפטרת בקרב כל אוכלוסיית הנשים.
פרוביוטיקה: כיוון שברוב המקרים של פטרייה בנרתיק אין שום פגיעה בהרכב הפלורה החיידקית התקינה של הנרתיק, אין שום היגיון במתן פרוביוטיקה כדי לטפל בה או כדי למנוע אותה. ואכן ממחקרים עולה שמתן פרוביוטיקה אינו מונע פטרייה בנרתיק ואינו מטפל בה.
הגיוני לתת פרוביוטיקה בעת זיהום חיידקי של הנרתיק (bacterial vaginosis), שכן במקרה כזה אכן נפגעת הפלורה הרגילה של הנרתיק, אבל ממחקרים עולה שגם במקרים כאלה מתן פרוביוטיקה אינו מועיל.
טיפולים טבעיים נוספים לפטרייה בנרתיק שלא הוכחה יעילותם: החדרה לנרתיק של חומרים טבעיים שונים כמו יוגורט, חומץ תפוחים, שמן עץ התה ושום.
הטיפולים האלה - כך התברר - לא רק שאינם מועילים, אלא אף עלולים לעיתים להזיק לרירית הנרתיק. גם בשטיפות וגינליות אין תועלת. ההפך הוא הנכון: הן גורמות רק לנזקים - הן לפלורה הנרתיקית והן לרירית הנרתיקית.
כיצד ניתן להימנע מפטרייה בנרתיק?
נשים שסובלות מסוכרת צריכות לאזן את ערכי הסוכר.
נשים שיודעות כי הן מפתחות פטרייה בנרתיק לאחר נטילת אנטיביוטיקה יכולות לקחת טיפול מונע: טבליות פלוקונזול או טבליות וגינליות קלוטרימזול בתחילת הטיפול האנטיביוטי ובסופו.
כמו כן מומלץ להימנע מלבישת תחתוניות ולהשתמש בתחתוני כותנה בלבד - אף שאין אישור מחקרי לכך שאכן מדובר בצעד שמונע פטרייה.
האם פטרייה בנרתיק בהיריון או בלידה מסוכנת להיריון או לעובר?
פטרייה בנרתיק אינה מסכנת את ההיריון או את העובר.
אם הזיהום בהיריון או בסמוך ללידה הוא אסימפטומטי, אין צורך לטפל בו.
אם מדובר בזיהום סימפטומטי, מותר לטפל בו במהלך ההיריון, אך מקובל לעשות זאת באמצעות תכשירים מקומיים ולא באמצעות טבליות פומיות שנחשבות ללא מספיק בטוחות בהיריון.
כיוון שהפטרייה בהיריון לרוב עמידה יותר לטיפול, מקובל לתת לאישה הרה טיפול ממושך יותר: טבליות לנרתיק במשך 6 ימים. במהלך ההיריון ניתן לטפל בפטרת גם באמצעות משחות שמכילות סטרואידים.
אם מדובר בפטרת חוזרת בהיריון ממשיכים את הטיפול בטבליות לנרתיק פעמיים בשבוע עד הלידה.
אם מדובר בפטרייה שעמידה לטיפול בתרופות ממשפחת האזולים, ניתן לתת נרות ניסטטין פעם ביום במשך 14 יום. הנרות האלה מיוצרים בהכנה רוקחית מיוחדת. בהיריון נמנעים מלתת חומצה בורית.
בזמן ההנקה נדיר שיש פטרת בנרתיק בשל השינויים ההורמונליים. אם הוכח שיש פטרת בנרתיק בזמן ההנקה, ניתן להיעזר בכל הטיפולים שהוזכרו לעיל.
ד"ר פינחס אהרוני עומד בראש מרפאת העריה במרכז לבריאות האישה של כללית בלב תל־אביב.
המרפאה, שנמצאת ברחוב נירים 3 בתל־אביב, מטפלת בבעיות הקשורות לפות ולנרתיק כמו הפרשות, גרד, צריבות, מחלות עור של אזור הפות, כאבים (ביחסי מין ובכלל) ונגעים שונים באזור הפות.
שימי לב: מרפאת העריה פעילה רק בימי ראשון ורביעי. תורים ניתן לקבוע רק דרך משרד המרפאה בטלפון 03-7503140.
