הטיפול במחלות הסרטן השונות כולל בין היתר ניתוחים, הקרנות וכימותרפיה שכרוכים בתופעות לוואי שונות. אחת מתופעות הלוואי שיש לכמה מהטיפולים היא פגיעה בתפקוד האשך או השחלה, שעלולה להביא לאי־פריון.
הודות להתקדמות ביעילות הטיפולים נגד סרטן ישנה עלייה מתמדת בשיעורי ההישרדות וההחלמה. מאחר שחלק מהמטופלים הם צעירים שטרם החלו או טרם סיימו את תכנון המשפחה, יש להעריך את הסיכון לפגיעה במערכת הרבייה שלהם ואת הצורך בשימור פוטנציאל הפריון לפני התחלת הטיפולים.
מידת ההשפעה של הטיפול האונקולוגי על פוטנציאל הפריון בעתיד נקבעת על פי משתנים רבים ובהם גיל הגבר או האישה בעת האבחנה, סוג הטיפול, פרוטוקול הטיפול ומשכו. רצוי להגיע להתייעצות מוקדם ככל האפשר כדי להתאים "חליפה אישית" לכל מטופל או מטופלת שתביא בחשבון את הגיל, את סוג המחלה ואת חלון הזמן שעומד לרשות המטופלים.
מה מגיע לכם? • בדקו האם אתם זכאים לבדיקות ולטיפולי שימור פוריות במסגרת סל הבריאות ומהו התהליך. לכל המידע |
סרטן ופוריות האישה
פוריות האישה תלויה בתפקוד השחלות, שבהן מצוי מאגר הביציות הנחוצות להשגת הפריה, ובתפקוד הרחם שבו הביצית המופרית משתרשת והעובר מתפתח וגדל.
נשים נולדות עם מאגר של ביציות המצויות בשחלות שלהן ואינו יכול להתחדש או לגדול. הביציות שמורות בתוך זקיקים קטנים הנקראים primordial follicle. במהלך חיי האישה רק חלק קטן מהביציות מגיעות לבשלות ועוברות את תהליך הביוץ, ואילו רוב המאגר מתנוון. עם העלייה בגיל האישה מידלדל מאגר הזקיקים, עד שהוא אוזל והאישה נכנסת לגיל המעבר.
טיפולים מסוימים נגד סרטן עלולים לפגוע במאגר הביציות של מטופלת צעירה, ואם הפגיעה גדולה ולא נותרות כלל ביציות בשחלה בתום הטיפול, המחזור ההורמונלי נפסק ולא ניתן יהיה להשיג היריון. גם אם הפגיעה במאגר הביציות חלקית, עדיין קיימת סכנה לאי־פריון מוקדם מהרגיל.
מנגנון הפגיעה בפוריות עדיין אינו מובן לחלוטין, אך ידוע כי הגורמים שמשפיעים על כך הם פרוטוקול הטיפול - כלומר סוג התרופות, מינון ומשך הטיפול - טיפולים חוזרים במקרים של הישנות המחלה וגיל המטופלת.
קרינה ישירה לאזור האגן פוגעת בתפקוד השחלות, ואף עלולה לגרום להרס מוחלט של הביציות שבהן. במקרה כזה ייפסק המחזור החודשי ותישלל היכולת להרות. מידת הפגיעה תלויה במינון הקרינה הישירה ובמידת החשיפה לקרינה המתפזרת בסמוך לשדה הקרינה. גם ניתוח לכריתת שחלות ישפיע באופן כזה.
במצב של הקרנת הבטן כחלק מהקרנת כל הגוף (Total Body Irradiation), כפי שנעשה לעיתים במסגרת הכנה לפני השתלת מח עצם, יתרחש כמעט תמיד כשל שחלתי, גם אם הטיפול נעשה בגיל הילדות.
גם הרחם עלול להיפגע מקרינה. קיימות עדויות לכך שטיפולים קרינתיים עלולים לגרום לירידה בנפחו של הרחם ובפוטנציאל גדילתו בזמן ההיריון וכן לפגוע בכלי דם באזור ובאלסטיות של שריר הרחם. הפגיעה הזאת עלולה לגרום להפרעה ביכולת ההשרשה של הביצית המופרית, לסיכון מוגבר להפלה וללידה מוקדמת וכן להפרעות בתפקוד השליה הגורמות לסיבוכי היריון.
בשל הפגיעה האפשרית בשחלות וברחם חשוב לשמר את יכולת הפוריות של המטופלות בכל מקרה שבו הטיפול שהן אמורות לקבל עלול לסכן את יכולתן להרות בבטחה לאחר החלמתן.
לאחר ההחלמה מסרטן
ההחלטה בנוגע לעיתוי הכניסה להיריון לאחר סיום הטיפול במחלת הסרטן היא מורכבת. לפני קבלת ההחלטה יש להביא בחשבון את השיקולים הבאים: פרק הזמן הנדרש כדי לקבוע שאכן הושגו הפוגה או החלמה; המעקב הרפואי והטיפול שיידרשו אם המחלה תחזור בזמן ההיריון; והפרעה אפשרית של ההיריון לבדיקות המעקב.
אף שנשים רבות שסיימו טיפולים כימותרפיים חוששות מפגיעה אפשרית בעוברן, מחקרים מפיגים את החשש הזה. נמצא כי אין שכיחות מוגברת של הפלות או של מומים מולדים בנשים שהרו 12 חודשים ויותר לאחר שסיימו טיפול בתרופות כימותרפיות.
סרטן ופוריות הגבר
מחקרים מראים כי בכ־10% עד 30% מחולי סרטן מדדי איכות הזרע וכמותו נמוכים. המצב חמור אף יותר בגברים המתמודדים עם סרטן האשכים - בכ־50% מהם נראית בדיקת זרע שאינה תקינה.
מעבר לכך, הטיפול במחלת הסרטן - כימותרפיה, הקרנות או ניתוחים כמו כריתת אשך וכריתת ערמונית - עלול לגרום לפגיעה נוספת. הכימותרפיה והקרינה, שמטרתן לפגוע בתהליכי החלוקה וההתרבות של התאים הסרטניים, עלולות בתוך כך לפגוע בתאי הזרע, שמתחלקים ומתרבים לאורך כל חיי הגבר. הפגיעה יכולה להיות בדרגות חומרה שונות.
מאחר שמטופלים רבים טרם השלימו את תכנון המשפחה ומעוניינים להוליד ילדים לאחר סיום הטיפול, יש לתת את הדעת לפריון העתידי של המטופל.
הגורמים המשפיעים על הפוריות של גברים חולי סרטן:
• איכות הזרע וכמותו לפני שאובחנה מחלת הסרטן.
• בעיות רפואיות אחרות שאינן קשורות למחלת הסרטן ושעלולות לפגוע בייצור הזרע.
• גיל החולה בעת שאובחנה המחלה ובתקופת הטיפול בה.
• סוג הגידול הסרטני, מיקומו ומידת התפשטותו.
• סוג הטיפול המתוכנן (ניתוח, כימותרפיה, קרינה, ביולוגי), המינון ומשך הטיפול.
• משך הזמן שחלף מאז הופסקו הטיפולים במחלה.
טיפולים לשימור פוריות בחולים אונקולוגיים
קיימות כיום כמה שיטות לשימור הפוריות בנשים. ראשית יש להעריך את מידת הסיכון לפוריות בהתאם לפרמטרים הבאים: גיל המטופלת, סוג המחלה, הטיפול המתוכנן, פוטנציאל הפריון הנוכחי והעתידי שלה ומשך הזמן שנותר עד לתחילת הטיפולים במחלת הסרטן.
על סמך הפרמטרים האלה יקבעו רופא מומחה לשימור פוריות בשיתוף עם האונקולוג המטפל את שיטת השימור עבור כל מטופלת.
במקרים שבהם לא נעשה שימור פריון ייתכן שימליצו הרופא או הרופאה האונקולוגים על טיפול תרופתי שעשוי להקטין את הנזק הפוטנציאלי לביציות.
בגברים שימור הפוריות נעשה באמצעות הקפאת זרע.
הפריה חוץ־גופית ושימור עוברים
אפשרות השימור הזאת מומלצת לנשים שמעוניינות בהפריית ביציותיהן בזרעו של בן זוגן או בזרע של תורם. היא לא מתאימה לילדות ולנערות שטרם השלימו את תהליך ההתבגרות המינית.
המטופלת מקבלת טיפול הורמונלי בזריקות שמגרה את השחלות כדי שיפיקו מספר רב ככל הניתן של ביציות בשלות. לאחר מכן נשאבות הביציות הבשלות מתוך השחלות בהרדמה מלאה. הביציות עוברות במעבדה תהליך של הפריה בזרע בן הזוג או התורם, והעוברים שנוצרים מוכנסים להקפאה ויכולים להישמר כך שנים.
מאחר שהטיפול אורך זמן, ומטופלות רבות מעוניינות לבצע כמה מחזורי טיפול כדי לשמר כמה שיותר עוברים, ניתן לעשותו רק במצבים שבהם ניתן לדחות את התחלת הטיפול במחלה.
הטיפול ההורמונלי לגירוי השחלות מביא להפרשת אסטרוגן מוגברת, ולכן בחלק מהנשים יש צורך בהתייחסות מיוחדת ובהתאמת פרוטוקול הטיפול, בהתאם לחוות דעת של הרופא או הרופאה האונקולוגים.
הקפאת ביציות בשלות
בנשים ובנערות בוגרות שאינן בזוגיות ואינן מעוניינות בתרומת זרע ניתן לשאוב ביציות ולהקפיאן ללא הפריה. הטיפול זהה לטיפול המתואר בשימור עוברים בכל הנוגע לגירוי השחלתי, לשאיבת הביציות, לדחייה במתן הטיפול הכימותרפי ולסכנות ההורמונליות, . את הביציות המוקפאות ניתן יהיה להפשיר ולהפרות בעתיד.
הקפאת ביציות בשלות יחד עם הקפאת עוברים
ניתן באותו מחזור טיפול להפרות רק חלק מהביציות שהופקו, כלומר להקפיא גם עוברים וגם ביציות שלא הופרו.
הקפאת רקמת שחלה
אם לא ניתן לגרות שחלות ולשאוב ביציות (כי אין זמן לפני התחלת הטיפולים או אם מדובר בילדות או בנערות), אפשר להוציא רקמת שחלה ולשמור אותה בהקפאה עד לאחר הטיפולים. הוצאתה של רקמת שחלה להקפאה היא פעולה כירורגית לפרוסקופית קצרה ופשוטה.
אם לאחר סיום הטיפולים במחלת הסרטן מתברר שהתפקוד השחלתי נפגע והפריון אבד, ניתן להפשיר ולהשתיל בחזרה את רקמת השחלה. לאחר מכן יינתן טיפול הורמונלי המגרה את השחלה ויישאבו ביציות מרקמת השחלה המושתלת לצורך טיפול הפריה חוץ־גופית.
הסטת שחלות
ניתן להגן על השחלות של נשים שעומדות לעבור טיפול קרינה לאגן. הטכניקה שבה נעשה הדבר היא קיבוען מחוץ לשדה הקרינה בלי לפגוע בהספקת הדם אליהן. הסטת השחלות נעשית בניתוח לפרוסקופי, ולעיתים משולבת בהליך הזה גם הקפאת רקמה.
בשיטה הזאת מקבעים את שתי השחלות גבוה, בגבול העליון של עצמות האגן, באמצעות תפר או מאחורי הרחם.
לפני הפרוצדורה הזאת יש לדעת מהו שדה הקרינה המיועד כדי להוציא את השחלות אל מחוץ לאזור הזה. לאחר הטיפולים ניתן להשיג היריון באמצעות הפריה חוץ־גופית ואף באופן ספונטני, לאחר החזרת השחלות למקומן.
דיכוי השחלות בזמן הטיפולים הכימותרפיים
דיכוי הפעילות של השחלות בזמן הטיפולים הכימותרפיים עשוי להגן עליהן מפני פגיעה. הטיפול נעשה בעזרת תכשירים אנלוגיים להורמון GnRh שאחראי לגירוי הפעילות השחלתית, הניתנים בזריקות.
הטיפולים האלה מיועדים רק לנשים ולנערות בוגרות מינית. את הטיפול יש להתחיל לפני התחלת הטיפול הכימותרפי. יש לציין שלטיפול הזה יש ערך מוסף: הוא מונע דימום מוגבר או דימום לא סדיר במהלך הכימותרפיה.
שימור זרע בהקפאה
ההמלצה היא לשמר זרע בהקפאה בהקדם האפשרי, עוד לפני שמתחילים טיפול כלשהו. ההליך של הקפאת זרע ישים רק בגברים ובנערים שהזִרמה שלהם מכילה תאי זרע והם מסוגלים לפלוט אותו. ההליך הזה אינו ישים בילדים שעדיין לא התבגרו מינית. כשמדובר בילדים ניתן לשקול אפשרויות מורכבות יותר כמו הקפאה של רקמת אשך (הנחשבת להליך ניסיוני ונעשית במספר קטן של מרכזים רפואיים).
לפני הקפאת הזרע תיעשה בדיקת זרע. בהתאם לאיכות ולכמות של הזרע שנמצאו בבדיקה, ובהתחשב בגיל המטופל ובמספר הילדים שיש לו, תתקבל החלטה כמה מנות יוקפאו. הזרע ניתן באוננות ומועבר מיידית להקפאה.
מנות זרע ניתן לשמור בהקפאה במשך עשרות שנים. אומנם הזרע שהוקפא עלול להיות ירוד באיכותו בהשוואה לזרע טרי, אך עיקר הירידה באיכות מתרחשת בתהליכי ההקפאה וההפשרה ואינה קשורה למשך האחסון של הדגימות.
ניתן להשתמש בזרע בכל עת ובכל מרכז רפואי שבו יבקש המטופל לעשות את הטיפול, וניתן גם לבקש להשמידו.
ד"ר יעל ברקן היא רכזת רפואת נשים במחוז שרון שומרון בכללית
