מהי הפריה חוץ־גופית?
הפריה חוץ־גופית (באנגלית: IVF) היא טכניקה שמבוצעת מאז 1978 ליצירת היריון באישה שלא מצליחה להרות באופן טבעי, במיוחד כאשר אי־הפריון נובע מחסימה מכנית של החצוצרות.
במשך השנים התפתחה הטכניקה הזאת, וכיום היא מיושמת גם במקרים שבהם אי־הפריון נובע מספירת זרע נמוכה של בן הזוג, במקרים של אנדומטריוזיס, במקרים של בעיות ביוץ, כאשר כל טיפולי הפוריות הקודמים לא צלחו ועוד.
מהם השלבים בהפריה חוץ־גופית?
טיפול IVF כולל שלושה שלבים מרכזיים:
1. הוצאת ביציות בשלות מהאישה והפרייתן במעבדה באמצעות הזרע של בן הזוג.
2. גידול העוברים במעבדה.
3. השתלת העוברים ברחם.
מכאן עולה שהמטרה הראשונה היא השגת ביציות שניתנות להפריה (ביציות בשלות).
אילו בדיקות צריך לעשות לפני הפריה חוץ־גופית?
לפני שבני הזוג מופנים לטיפולים של הפריה חוץ־גופית עליהם לעבור בדיקות שמטרתן לברר מהי הסיבה לאי־הפריון. קביעת האבחנה של הסיבה לאי־הפריון היא חיונית כדי שניתן יהיה להתאים את הטיפול המתאים.
הבירור כולל בדרך כלל בדיקות הן לבן הזוג והן לבת הזוג. הבדיקות לבן הזוג כוללות בדיקת זרע ובדיקת דם לבירור הימצאותם של וירוסים שונים בדם. הבדיקות לבת הזוג כוללות בדיקת דם לבירור פרופיל הורמונלי ולבירור הימצאותם של וירוסים שונים בדם, בדיקת אולטרסאונד, משטח פאפ, צילום רחם ובדיקת שדיים.
כיצד משיגים ביציות בשלות?
במחזור הטבעי של האישה מבשיל מדי חודש - בדרך כלל - זקיק אחד בלבד המכיל ביצית בשלה. באמצעות תרופות הורמונליות שנותנים לאישה גורמים למספר רב יותר של זקיקים להבשיל, וכתוצאה מכך גדל הסיכוי לשאוב יותר ביציות ולהשיג יותר עוברים שאותם ניתן יהיה להשתיל ברחם.
קיימים כמה סוגים של טיפולים הורמונליים שמטרתם היא להשיג כמה ביציות בשלות שאותן ניתן יהיה להפרות.
את סוג הטיפול קובע הרופא המטפל לפי משתנים רבים ובהם: גיל האישה, הפרופיל ההורמונלי שלה, טיפולי פוריות קודמים שהיא עברה, העבר הגינקולוגי והמיילדותי שלה, מבנה גופה וזמינות התרופות (מדובר בתרופות יקרות מאוד).
באופן כללי מבדילים בין שלושה סוגי טיפולים הנקראים "פרוטוקול קצר", "פרוטוקול ארוך" ו"פרוטוקול חדש":
"הפרוטוקול הקצר" להשגת ביציות בשלות
הטיפול הקצר מתחיל ביום השני או השלישי למחזור במתן תרופה למניעת ביוץ מוקדם - תרופה ממשפחת האגוניסטים של GnRH שמונעת את הביוץ המוקדם באמצעות דיכוי של בלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה) שלא תפריש הורמונים מחוללי ביוץ.
את התרופה לדיכוי הביוץ המוקדם יש לקחת מדי יום. לאחר זמן קצר (בין יום אחד לשלושה ימים - בהתאם לקביעת הרופא המטפל) על האישה לקחת תרופה נוספת - ממשפחת הגונדוטרופינים - שמיועדת לגרות את השחלות לייצר מספר רב של זקיקים בשלים.
בפרק הזמן שבו לוקחת האישה את שני סוגי התרופות - למניעת ביוץ מוקדם ולהבשלת הזקיקים - עליה לעבור בדיקות אולטרסאונד ובדיקות דם מדי כמה ימים כדי לוודא שהזקיקים אכן מתפתחים כמצופה.
הטיפול המשולב נמשך עד שמשיגים זקיקים בקוטר של 17 מ"מ לפחות. הדרישה לזקיקים בקוטר כזה נובעת מהניסיון שבגודל הזה הביציות בדרך כלל בשלות, ויש להן סיכוי טוב יותר להיות מופרות ולהתפתח באופן תקין.
"הפרוטוקול הארוך" להשגת ביציות בשלות
הטיפול במתכונת "הפרוטוקול הארוך" מתחיל גם הוא ביום השני או השלישי למחזור (או ביום ה־21 למחזור) במתן אותה התרופה לדיכוי בלוטת יותרת המוח כדי למנוע ביוץ מוקדם.
אולם ב"פרוטוקול הארוך" לא נותנים את התרופה לגירוי השחלות לאחר 1 עד 3 ימים, אלא בשלב מאוחר יותר: לאחר כשבועיים של מתן הזריקות למניעת הביוץ המוקדם בודקים את רמות ההורמונים אצל המטופלת כדי לוודא שאכן הושג דיכוי של בלוטת יותרת המוח.
אם אכן מתברר שהושג הדיכוי הנדרש, מתחילים בגירוי השחלות. יתר מהלך הטיפול זהה למה שתואר ב"פרוטוקול הקצר".
סוג הטיפול הזה אכן ממושך יותר (ומכאן שמו "הפרוטוקול הארוך"), וזהו חיסרון. לעומת זאת ישנם מחקרים שמוכיחים שלפרוטוקול הארוך יש יתרון מסוים מבחינת הסיכוי להשיג היריון.
"הפרוטוקול החדש" להשגת ביציות בשלות
בשנים האחרונות גובש פרוטוקול שניתן לכנותו "הפרוטוקול החדש".
על פי הפרוטוקול הזה נותנים קודם כול את התרופה לגירוי השחלות החל מיום השני או השלישי למחזור. כאשר במעקב האולטרסאונד רואים זקיקים בקוטר של 14-13 מ"מ מוסיפים תרופה למניעת הביוץ מוקדם ממשפחת האנטגוניסטים של GnRH.
גם התרופה הזאת פועלת על הפרשת ההורמונים מבלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה), אך באופן שונה מהאגוניסטים.
יש להדגיש שאין פרוטוקול "טוב" או פרוטוקול "רע". תפקיד הרופא הוא להתאים למטופלת את הפרוטוקול המתאים לה ביותר לפי הנתונים הרפואיים הספציפיים שלה. אופי הטיפול משתנה מאישה לאישה ואף אצל אותה האישה הוא עשוי להשתנות מחודש לחודש.
מה עושים כשהזקיק מגיע לגודל המתאים?
כאשר הזקיקים מגיעים לגודל הרצוי - 17 מ"מ ויותר - וכאשר בדיקת הדם מצביעה על כך שרמת האסטרוגן היא במידה המתאימה, נותנים למטופלת תרופה שגורמת להבשלת הביצית בזקיק.
את הזריקה הזאת על המטופלת להזריק בין 30 ל־34 שעות לפני המועד המתוכנן לשאיבת הביציות.
התרופות שנותנים במסגרת ההכנות להפריה החוץ־גופית
במהלך הטיפול תקבלי תרופות שונות, ובהן:
האגוניסטים של GnRH - דקאפפטיל, סינרל, סופרפאקט, דיפרלין.
האנטגוניסטים ל־GnRH - צטרוטייד, אורגלוטרן.
גונדוטרופינים המיוצרים בהנדסה גנטית - גונאל־אף, פיורגון, לובריס.
גונדוטרופינים המיוצרים משתן של נשים לאחר גיל הבלות - מנוגון, מנופור.
תרופות מחוללות ביוץ - אוביטרל, פרגניל.
כל התרופות ניתנות גם בהזרקה תת־עורית. את התרופות יכולה המטופלת להזריק לעצמה או שהיא יכולה לתת לבן הזוג שלה להזריק לה אותן. זריקה עצמית או זריקה באמצעות בן הזוג חוסכות את הצורך להגיע למרפאה. האחיות יכולות להדריך כל מטופלת כיצד לבצע הזרקה עצמית.
כיצד שואבים את הביציות מהשחלות?
שאיבת הביציות נעשית בחדר ניתוח - בדרך כלל בהרדמה כללית.
כדי לשאוב את הביציות מחדירים מחט לשחלות. את המחט מכוונים - באמצעות אולטרסאונד - דרך דופן הנרתיק היישר אל השחלה. כשהמחט מגיעה לשחלה, דוקרים באמצעותה זקיק אחר זקיק ושואבים את הביציות יחד עם הנוזל שבזקיקים.
הנוזל שנשאב מועבר למבחנה, וזו נשלחת מיד למעבדה. שם מוציאים את הביציות מתוך הנוזל שבו הן נתונות ובודקים - באמצעות מיקרוסקופ - את מידת בשלותן. מספר הביציות שמתקבלות בסופו של דבר תלוי בעיקר בתגובת השחלות לטיפול התרופתי.
הרופא שואב זקיקים שנראים בגודל המתאים, אולם יש לזכור שלא כל זקיק מכיל ביצית, ולא כל ביצית שמושגת באמצעות השאיבה היא בשלה וניתנת להפריה.
כמה זמן נמשכת שאיבת הביציות?
שאיבת הביציות היא הליך מהיר למדי שנמשך בין 10 ל־20 דקות. מאחר שמדובר בהליך שבו מחוררים את דופן הנרתיק ואת השחלה, יש לצפות לכאבים לאחר שמתעוררים מההרדמה. בגלל ההרדמה ומאחר שמדובר בהליך שפוצע אברי פנים נשארת המטופלת להשגחה במשך כמה שעות לאחר השאיבה.
כיצד משיגים את הזרע להפריית הביציות?
ביום שבו נשאבות הביציות מהשחלות של האישה מתבקש בן הזוג שלה לתת זרע לתוך כלי סטרילי באמצעות אוננות.
חשוב לדעת: מאחר שיש איסור הלכתי על אוננות, יכולים גברים חרדים לאסוף את הזרע באמצעות קונדומים מיוחדים בעת קיום מגע מיני מלא.
במקרים שבהם מתברר שלגבר אין כלל תאי זרע בזרמה ושהוא פולט נוזל זרע נטול זרעים, ניתן לנסות להשיג את הזרעים הנחוצים באמצעות שאיבתם ישירות מהאשך.
במקרים שבהם יש לבן הזוג קושי במתן זרע או שהוא נמצא הרבה בנסיעות, ואין ודאות שהוא יימצא ליד בת זוגו ביום שבו שואבים ממנה ביציות, ניתן להקפיא מראש את הזרע שלו ולהפשירו ביום שבו נשאבות הביציות.
כיצד מופרות הביציות?
ישנן שתי שיטות להפריית הביציות:
• בתהליך הרגיל נתונות הביציות בתוך צלוחית ובה נוזל מיוחד. לכל ביצית מוסיפים כ־100 אלף תאי זרע מתוך הערכה שאחד מהם יצליח לחדור את הביצית ולהפרות אותה.
• אם שהביצית היא באיכות ירודה או שלגבר אין די זרעים או שאיכותם ירודה (תופעה שהופכת להיות נפוצה יותר ויותר ואשר מייחסים אותה לזיהום הסביבתי) קלושים הסיכויים להשיג הפריה בדרך הרגילה.
במקרים כאלה משתמשים בטכניקת המיקרומניפולציה שבה מחדירים לכל ביצית תא זרע אחד. הפעולה הזאת נעשית באמצעות טכנולוגיה מיוחדת ותחת מיקרוסקופ.
את ההחלטה אם להשתמש בטכניקה הרגילה או בשיטת המיקרומניפולציה מקבלים ביום שבו שואבים את הביציות ומקבלים את הזרע של הבעל - לאחר שבוחנים את איכותם.
הצלוחיות ובהן הביציות והזרעים נשמרות באינקובטורים ייעודיים בעלי סביבה מיוחדת וקבועה (טמפרטורה, לחות, הרכב הגזים).
כ־24 שעות לאחר שהזרעים צורפו לביציות בודקים אם התקיימה הפריה.
לאחר 24 שעות נוספות בודקים אם התקבל עובר בן ארבעה תאים.
כעבור 24 שעות נוספות בודקים אם לעובר יש כבר שמונה תאים.
לאחר יומיים נוספים זהו כבר עובר שכולל עשרות תאים. בשלב הזה הוא נקרא בלסטוציסט. ניתן להשתיל עוברים ברחם בכל אחד מהשלבים האלה.
כיצד משתילים את העוברים ברחם?
לאחר שהעוברים התחלקו היטב במשך 2 עד 5 ימים בתוך הצלוחית ולאחר שעברו בדיקת איכות, הם מושתלים בחלל הרחם.
בשלב הזה עולה הדילמה כמה עוברים להשתיל ברחם. ככל שמספר העוברים שמושתלים ברחם הוא גדול יותר, כך גדל הסיכוי להיריון מרובה עוברים.
את ההחלטה על מספר העוברים שיושתלו ברחם מקבלים בני הזוג בהתייעצות עם הרופא המטפל. הרופא ימליץ על מספר העוברים שלדעתו יש להשתיל ברחם, אך ההחלטה היא בסופו של דבר של בני הזוג.
המלצת הרופא מתבססת על איכות העוברים, על גיל האישה, על ההיסטוריה הרפואית שלה ועל שיקולים נוספים. כמו כן קיימות הנחיות של האיגוד הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה - שאותן אימץ משרד הבריאות - בנוגע למספר העוברים שיוחזרו לרחם.
הנטייה כיום היא להשתיל מספר קטן של עוברים כדי להימנע מהיריון מרובה עוברים, כיוון שהוא כרוך בהרבה מאוד סיכונים הן ליולדת והן לעוברים. החשש העיקרי הוא מפני לידות מוקדמות של פגים קטנים. אלה עלולים לסבול במשך כל חייהם מהסיבוכים הקשים שמתלווים לעיתים ללידה מוקדמת.
לאחר שמתקבלת ההחלטה על מספר העוברים שיושתלו ברחם מתבקשים בני הזוג לחתום על טופס מיוחד שבו הם מאשרים את הסכמתם למספר הזה.
ההשתלה תכאב לי?
תהליך ההשתלה של הביציות המופרות הוא פשוט, אינו כרוך בכאב או באי־נוחות של ממש ונמשך דקות ספורות בלבד.
העוברים נשאבים מתוך הצלוחית שבה הם נמצאים לתוך צנתר (שהוא צינורית פלסטיק דקה). הצנתר נמסר לרופא, והוא מחדיר אותו דרך צוואר הרחם לתוך חלל הרחם.
בתוך חלל הרחם משחררים את העוברים מתוך הצנתר באמצעות הזרקה. עקרונית יכולה המטופלת לחזור לפעילות שגרתית מיד לאחר ההשתלה, אך נהוג להשאירה להשגחה במשך כשעתיים - ליתר ביטחון.
לאחר החזרת העוברים עשוי הרופא להחליט לתת למטופלת תרופות הורמונליות שתפקידן לתמוך בהיריון. קיימות תרופות רבות למטרה הזאת. כולן מכילות את ההורמונים פרוגסטרון ו/או אסטרוגן.
האם היריון שהושג בהפריה חוץ־גופית מחייב שמירה מיוחדת?
להיריון שהושג באמצעות הפריה חוץ־גופית מתייחסים כאל היריון רגיל.
נשים רבות שהרו בעקבות הפריה חוץ־גופית משנות את אורחות חייהן ומרבות לנוח. יש בהן גם מי שמפסיקות לעבוד וכופות על עצמן מנוחה מלאה במיטה במשך רוב שעות היממה. חשוב לדעת שאין לכך שום הצדקה.
ממחקרים עולה שמנוחה מלאה אינה משפרת את סיכויי ההצלחה של ההיריון. לכן הרופאים ממליצים בדרך כלל לנשים שהרו באמצעות הפריה חוץ־גופית לחזור לפעילות שגרתית.
הסיכון העיקרי בימים שלאחר השתלת העוברים הוא מצב שנקרא גירוי יתר שחלתי. הוא עלול לסכן הן את האישה ההרה והן את העובר או את העוברים שהיא נושאת ברחמה.
לכן צריך לדווח לרופא המטפל על תופעות חריגות שעלולות להצביע על גירוי יתר שחלתי, כמו: כאבי בטן, נפיחות חריגה של הבטן, מיעוט שתן, שתן מרוכז, עלייה מואצת במשקל, בחילות והקאות, קשיי נשימה.
כעבור 14 יום מיום שאיבת הביציות לוקחים דגימת דם מהמטופלת כדי לברר הימצאות של ההורמון βhCG שאותו מפרישה השליה הצעירה. נוכחותו בדם (ומאוחר יותר גם בשתן) מצביעה על כך שמתפתח היריון.
אם אכן הושג היריון, צריך להמשיך לעקוב אחר מצבך. המעקב כולל בדיקות דם ובדיקות אולטרסאונד כדי לוודא שההיריון תקין.
מהם סיכוני ההפריה החוץ־גופית?
לטיפולי ההפריה החוץ־גופית עלולים להתלוות כמה סיבוכים, נדירים למדי:
סיכונים הנובעים מההרדמה ומהחדרת המחט
מאחר ששאיבת הביציות נעשית בדרך כלל בהרדמה מלאה, היא כרוכה בסיכוני ההרדמה. סיבוכים אפשריים נוספים נובעים מהחדרת המחט לשם שאיבת הביציות: זיהום ודימום תוך־בטני (המצריך ניתוח לשם עצירת הדימום).
סיכונים הנובעים ממתן התרופות במסגרת הטיפול
התרופות ההורמונליות שניתנות במסגרת טיפולי ההפריה החוץ־גופית עלולות לגרום לגירוי יתר של השחלות. במקרים הקלים יבוא גירוי היתר לידי ביטוי בשחלות מוגדלות, בהפרשת מעט מאוד שתן, בצבירה של נוזלים בחלל הבטן ובכאבי בטן.
המקרים הקשים יותר באים לידי ביטוי בבחילות, בהקאות ואף בקשיי נשימה, ועלולים לסכן את חיי המטופלת (ואם היא בהיריון - את חיי העובר או העוברים). לעיתים מחייב הסיבוך הנדיר הזה אשפוז ממושך וניטור קפדני של כמויות הנוזלים הנכנסות והיוצאות.
סיכונים הכרוכים בהיריון מרובה עוברים
טיפולי ההפריה עשויים להסתיים בהיריון מרובה עוברים. היריונות מרובי עוברים נחשבים להיריונות שהם בסיכון גבוה יותר מהיריונות שבהם יש עובר אחד. הסיכונים הם הן לאישה והן לעוברים.
הסיכון למומים מולדים בילדים שנולדו מהפריה חוץ־גופית
האם שיעור המומים המולדים בקרב ילדים שנולדו בעקבות הפריה חוץ־גופית הוא גבוה יותר מאשר בכלל אוכלוסיית הילדים? הסוגיה הזאת נחקרה רבות, והתוצאות סותרות.
עם זאת מקובל היום לחשוב שתיתכן עלייה מזערית של 1% בסיכון למומים מולדים בילדים שנולדו בעקבות הפריה חוץ־גופית.
מדובר לרוב במומים שניתן לאבחן אותם במהלך ההיריון בבדיקות שגרתיות שכל אישה הרה עוברת היום בארץ בלי שום קשר לאופן שבו הרתה - אם בדרך רגילה ואם באמצעות הפריה חוץ־גופית.
ד"ר יובל אור הוא רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ־גופית במרכז הרפואי קפלן מקבוצת כללית
